Díaz, Emili

Gallart, Elisabet

Rello, Jordi

Revistes Catalanes amb Accés Obert

Vidre i mirall: seguretat del pacient (3)
La seguretat a la unitat de cures intensives:
prevenció de la pneumònia associada a ventilació mecànica
Elisabet Gallart1, Emili Díaz2,3, Jordi Rello3,4
1Servei de Medicina Intensiva. Departament d’Infermeria. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona; 2Servei de Medicina Intensiva.
Hospital Moisès Broggi. Sant Joan Despí; 3CIBER Enfermedades Respiratorias (CIBERES); 4Servei de Medicina Intensiva.
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona.
Nota:Aquest estudi ha estat finançat pel Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya en el marc de l’Aliança per a la Seguretat dels
Pacients.
Correspondència: Elisabet Gallart
Servei de Medicina Intensiva
Edifici Annex Àrea General 4a planta
Hospital Universitari Vall d’Hebron
Passeig Vall d’Hebron, 119-129
08035 Barcelona
Adreça electrònica: egallart@vhebron.net
Tel. 934 983 000, ext 6544
Annals de Medicina 2011; 94: 60-62.
60
Introducció
La qualitat és un dels elements estratègics en què es fona-
menten la transformació i la millora dels sistemes sanita-
ris moderns. La preocupació per la qualitat és tan antiga
com la pròpia assistència sanitària. Podríem considerar
Nightingale, que va aconseguir disminuir les taxes de
mortalitat en els malalts hospitalitzats durant la guerra de
Crimea de manera eficaç, i Codman, que tenia interès
fonamental en l’efectivitat de les intervencions quirúrgi-
ques, com els precursors més propers de la qualitat assis-
tencial.
És difícil, però, trobar una pràctica sanitària innòcua;
sabem que els esdeveniments adversos (EA) lligats a l’as-
sistència són un problema freqüent en la pràctica clínica,
sigui quin sigui el nivell de cures. Alguns estudis epide-
miològics demostren que prop del 10% dels pacients
ingressats en els hospitals i l’1% dels atesos en atenció
primària pateixen un EA lligat a l’atenció rebuda.
L’aparició de l’informe de l’Institute of Medicine dels
EUA, To err is human, en el que s’afirmava que entre
44.000 i 98.000 nord-americans morien anualment degut
a errades comeses en el sistema sanitari, va posar de
manifest la magnitud del problema.
Conèixer què està passant és el primer pas per a la
millora. Cal tenir en compte, a més, dues dimensions
addicionals a la de qualitat assistencial: la seguretat i l’a-
tenció centrada en el pacient, reptes i prioritats pels siste-
mes sanitaris i els responsables polítics.
La seguretat a la unitat de cures intensives
En els serveis especialitzats, com ara les unitats de cures
intensives (UCI), es produeixen amb facilitat EA ja que
està descrit que aquests apareixen amb més freqüència en
condicions extremes i en serveis on la tecnologia, els
equips utilitzats, el grau d’intervenció sobre els pacients i
la gravetat del seu estat, el tipus de fàrmacs utilitzats i la
interacció simultània de moltes persones amb el pacient i
entre ells, converteixen el procés i l’atenció en un acte
molt complex.
Hi ha estudis que han xifrat el nombre d’errors diaris
per pacient a la UCI en aproximadament 1,7 i gairebé la
meitat d’aquests errors són atribuïbles a l’equip assisten-
cial. Els informes estimen que hi ha una mitjana de 178
activitats per pacient i dia a la UCI i la taxa de tots els EA,
segons els estudis, és de 80,5 per 1.000 pacients/dia. De
tots ells es considerà que s’haguessin pogut prevenir 36,2
EA per 1.000 pacients/dia.
Així doncs, les UCI han estat identificades com a
àrees d’especial interès pel desenvolupament de mesures
de seguretat. S’han plantejat nombrosos programes amb
l’objectiu de minimitzar els EA i s’han proposat diferents
estratègies com ara la implementació d’equips de respos-
ta ràpida, llistats de verificació (checklists), objectius dia-
ris i implementació de paquets de mesures (care bundles)
amb diferents tipus de pacients i diferents situacions.
Les infeccions nosocomials (IN) són un dels esdeve-
niments adversos més comuns que afecten els pacients
hospitalitzats i causen un augment important de la morbi-
mortalitat. La seva taxa entre els pacients d’UCI és fins a
5 - 10 vegades superior a la dels pacients hospitalitzats i
representa el 25% de totes les IN. Segons l’estudi Syrec,
la IN representa el 8,1% de tots els EA reportats, essent la
pneumònia associada a la ventilació mecànica (PNAV) el
més freqüent, xifrada en el 41,78% de totes les IN adqui-
rides a la UCI (Informe Envin-UCI, 2010).
En l’actualitat, el control de la infecció és un element
essencial de l’atenció al pacient i molts episodis d’IN es
consideren potencialment prevenibles. La idea que “la
majoria de les infeccions són inevitables i algunes
podrien ser evitables” ha canviat a “totes les infeccions
són potencialment prevenibles llevat que es demostri el
contrari”. En l’estudi Syrec es va considerar que el 65%
de les IN era evitable, però per desgràcia les dades vàli-
des sobre la proporció d’episodis inevitables està subjec-
ta a valoracions subjectives encara que es coneix que
alguns tipus d’infeccions com la bacterièmia associada a
catèter són més fàcils d’evitar que altres com la PNAV.
Pneumònia associada a ventilació mecànica
La pneumònia nosocomial (PN) és aquella que apareix
després de 48 hores d’hospitalització o més precoçment
en pacients que van ingressar intubats i sense infecció
pulmonar. La invasió de la via aèria mitjançant la intuba-
ció naso o orotraqueal s’associa a un risc 20 vegades
superior de desenvolupar una pneumònia. La PNAV
representa el 80% dels episodis de PN, és la infecció nos-
ocomial més freqüent en les UCI i és responsable de més
del 50% de la despesa en antibiòtics. Els pacients que
desenvolupen PNAV presenten una mortalitat elevada
(> 30%) malgrat es tractin adequadament. La supervivèn-
cia d’aquests malalts està determinada de manera primà-
ria pel nivell de gravetat de la malaltia al moment de l’in-
grés a la UCI però es relaciona estretament amb l’apari-
ció de complicacions durant l’ingrés i la PNAV.
En la prevenció de la PNAV, d’igual manera que en la
resta d’EA, és imprescindible la identificació de poten-
cials punts clau en el procés, amb la finalitat de poder
posar en marxa mesures de prevenció.
Jain et al.1 van utilitzar aquesta estratègia amb l’ob-
jectiu de reduir la taxa d’IN emprant un conjunt de quatre
intervencions: les sessions multidisciplinàries, l’avalua-
ció diària de la indicació de cures intensives, l’ús de
paquets de mesures per a la PNAV, la infecció urinària i
la bacterièmia associada a catèter, i el canvi en la cultura
de seguretat. Amb aquestes intervencions es va produir
una reducció del 58% de la incidència de PNAV, del 48%
de bacterièmia relacionada amb catèter i del 37% en la
d’infecció urinària. Malgrat no poder identificar quines
intervencions foren les més rellevants, el “canvi de cultu-
ra” sembla un punt clau per l’èxit.
Un altre aspecte important és que el pacient rebi les
intervencions basades en l’evidència i, per això, és
imprescindible la formació continuada, els recordatoris
sustentats per un sistema d’auditoria i retroalimentació i
la utilització de guies o directrius que unifiquin la pràcti-
ca clínica.
Guies de prevenció
Existeixen nombroses guies de prevenció de PNAV, amb
recomanacions diverses sobre les intervencions més ade-
quades per fer aquesta prevenció. El grau de coneixement
sobre aquestes guies és molt heterogeni per part dels pro-
fessionals i és habitual que hi hagi un seguiment més
homogeni de forma local o territorial. Aquesta podria ser
una causa dels pobres resultats de les enquestes d’avalua-
ció de coneixements de les infermeres d’UCI sobre les
directius basades en l’evidència sobre la prevenció de
PNAV2 i que poden contribuir a l’adherència limitada a
les directrius de prevenció d’infeccions.
Alguns investigadors posen de manifest que en els
darrers anys s’han publicat noves directrius basades en
l’evidència per a la prevenció de la PNAV, però en elles
s’han exclòs algunes estratègies potencialment útils que
caldria tenir en compte o realitzar estudis que permetin
avaluar la seva efectivitat, com ara la instil·lació de sèrum
salí abans de l’aspiració de secrecions, l’ús de tubs endo-
traqueals amb membrana ultrafina o els dispositius pel
monitoratge continu de la pressió del pneumotampona-
ment3.
Paquets de mesures o care bundles
Els paquets de mesures consisteixen en un conjunt de
bones pràctiques clíniques que, encara que aplicades de
manera individual ja milloren l’atenció, quan s’apliquen
de manera conjunta aconsegueixen uns resultats molt
millors. L’aplicació estricta i continuada d’aquests
paquets de mesures aconsegueix descensos superiors al
50% de les taxes de PNAV. Cadascuna de les mesures que
formen el paquet ha de tenir prou evidència científica per
a ser inclosa i cal que el nombre de mesures no sigui
excessiu, com a màxim 5 o 6, i que se’n pugui quantificar
el compliment.
Tal i com enuncia el Departament de Salut de la
Generalitat de Catalunya en l’informe sobre infecció res-
piratòria4, les mesures més utilitzades en els diferents
estudis publicats i recomanades són:
– Higiene oral amb clorhexidina al 0,12%
– Higiene de mans amb solucions alcohòliques (en els
5 moments que recomana l’Organització Mundial
de la Salut)
– Elevació de la capçalera del llit del malalt per sobre
dels 30º
– Comprovació periòdica de la pressió del pneumo-
tamponament
– Aspiració subglòtica continua
– Suspensió diària de la sedació i valoració de la pos-
sibilitat de retirar la ventilació mecànica.
És recomanable començar per tres mesures d’aplica-
ció senzilla i assegurar les taxes de compliment abans
d’introduir alguna mesura més. El 2010 es van publicar
els resultats d’un grup d’experts multidisciplinari euro-
peu5 que va avaluar les mesures de diagnòstic, prevenció
i tractament enfocades a la PNAV. Mitjançant un compli-
cat sistema de puntuació es varen ponderar 16 mesures
preventives. Aquesta ponderació avaluava, entre d’altres,
la dificultat en la implantació de la mesura, l’efectivitat
clínica contra la PNAV o la força de l’evidència clínica
d’una mesura en concret. Les tres mesures amb més bona
61
ELISABET GALLART i col·ls - LA SEGURETAT A LA UNITAT DE CURES INTENSIVES: PREVENCIÓ DE LA PNEUMÒNIA ASSOCIADA A VENTILACIÓ MECÀNICA
valoració per part dels experts varen ser, per ordre d’im-
portància: no canviar les tubuladures del respirador ruti-
nàriament, la higiene de mans amb solucions alcohòli-
ques i tenir el personal format adequadament.
La realitat a peu de llit del pacient pot ser diferent.
Així, un estudi multicèntric català, finançat pel
Departament de Salut i encara pendent de publicació, en
les seves dades preliminars fa palès que aquestes mesures
preventives disten molt de la realitat al nostre medi. La
mesura que va aconseguir una major reducció en el nom-
bre de PNAV va ser el control de la pressió del pneumo-
tamponament, una mesura que a la ponderació europea
ocupava el sisè lloc. En canvi, la mesura amb major pun-
tuació a l‘estudi europeu, evitar el canvi de tubuladures
del respirador, no va tenir impacte en l’estudi català.
Aquesta comparació es pot apreciar a la Taula 1.
Conclusió
Caldria que els professionals implicats en PNAV treba-
llessin per aclarir quines són les mesures més importants
per a la seva prevenció i poder així unificar criteris basats
en l’evidència, sota un lideratge amb reconeguda expe-
riència. Els nous paradigmes que es plantegen en la pre-
venció de la infecció nosocomial s’han de basar en un
esforç multidisciplinari, amb un objectiu centrat en la
promoció de la seguretat del pacient i la millora de la qua-
litat.
REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES
1. Jain M, Miller L, Belt D, King D, Berwick DM. Decline in ICU
adverse events, nosocomial infections and cost through a quality
improvement initiative focusing on teamwork and culture change.
Qual Saf Health Care. 2006;15:235-9.
2. Llauradó M, Labeau S, Vandijck D, Rello J, Rosa A, Riera A, et al;
Investigadores del Estudio EVIDENCE y PROCORNEU (Programa
Corporativo Neumonía CIBERES). Grado de conocimiento de las
guías de prevención de la neumonía asociada a ventilación mecáni-
ca de las enfermeras de cuidados intensivos del sur de Europa. Med
Intensiva. 2011;35(1):6-12.
3. Lorente L, Blot S, Rello J. New issues and controversies in the pre-
vention of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care
Med. 2010;182:870-6.
4. Díaz Santos E, Pi-Sunyer Cañellas T, Rello Condomines J, coordi-
nadors. Prevenció de la infecció respiratòria. Barcelona:
Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2010. [Accés el 28
de març de 2011]. Disponible a: www.gencat.cat/salut/pir.html.
5. Rello J, Cornaglia G, Lode H. A European care bundle for preven-
tion of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med.
2010;36:773-80.
62
ANNALS DE MEDICINA - VOL. 94, NÚM. 2 2011
TAULA 1. Comparació entre una classificació de mesures
preventives de pneumònia associada a ventilació
mecànica (PNAV) teòrica i l’eficàcia en un estudi
multicèntric català*
*Es pot apreciar una manca de correlació entre la suposada importància teò-
rica d’una mesura preventiva basada en una ponderació basada en la litera-
tura i el seu pes real en la prevenció de la PNAV en un estudi multicèntric.
Control de la pressió
pneumotamponament 1 6
Higiene oral amb
clorhexidina 2 5
Higiene de mans
(solucions en base alcohòlica) 3 2
Control de la sedació
(sedation vacation) 4 4
No canvi de tubuladures
del respirador Sense efecte 1
Eficàcia de la
prevenció de PNAV
(Estudi català)
Posició teòrica
per consens
europeu


La seguretat a la unitat de cures intensives: prevenció de la pneumònia associada a ventilació mecànica

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Revistes Catalanes amb Accés Obert