Cibrián, Sònia

Revistes Catalanes amb Accés Obert

Annals de Medicina 2008; 91: 75-77.
75
Roda contínua de formació i consens
Punta al llapis
Tractament antiviral per a l’herpes zòster
Sònia Cibrián
Resident de 3r any. Centre de Salut Coll d’en Rebassa. Palma de Mallorca.
Nota: Adaptació del treball presentat al curs de doctorat “Introducció a la Medicina Basada en l’Evidència”. Departament de Pediatria,
Obstetrícia i Ginecologia, i Medicina Preventiva. Departament de Medicina. UAB.
Correspondència: Dra. Sònia Cibrián Sánchez
CS Coll d’en Rebassa
c/ Vicente Tofiño s/n
07007 Palma de Mallorca
Tel. 617 88 78 10
Adreça electrònica: soniacibrian@hotmail.com
Escenari clínic
En Martí és un pacient de 56 anys, exfumador, amb
una hipertensió arterial ben controlada com a únic ante-
cedent d’interès.
Un dilluns al matí va a la consulta a veure la
Margalida, la seva metgessa de família, per una erupció
cutània a l’hemitòrax dret, que ens explica que va aparèi-
xer dissabte. Es tracta d’una erupció vesiculosa, de base
eritematosa, dolorosa amb prurigen, que ens suggereix un
herpes zòster.
En Martí ens explica que ell coneix el que té, “perquè
la meva mare ho va tenir l’any passat i li van donar unes
pastilles molt cares que li van anar molt bé”, i ens ense-
nya el tractament que va prendre: Valtrex® (valaciclovir).
Donat que és dilluns i que a na Margalida li queden uns
40 pacients per veure, decideix no discutir amb en Martí
i prescriure el tractament, però un dubte sobre la seva
actuació acaba de quedar obert.
Discrepàncies
Aquella mateixa tarda la Margalida arriba a casa seva
preguntant-se si ha fet bé en prescriure tractament amb un
fàrmac antiviral a un pacient immunocompetent, menor
de 65 anys, sense cap patologia important de base.
Després de fer una cerca per comparar si està demostrat
l’ús de tractament antiviral en aquest tipus de pacients i
no trobar cap article relacionat, decideix iniciar una
recerca comparativa entre diferents tipus de tractament
antiviral. Donat que coneix que la incidència de neuràlgia
postherpètica és una de les complicacions més freqüents
de la patologia, decideix enfocar la recerca cap a aquesta
conseqüència.
Cerca d’una resposta
En primer lloc, la Margalida ha d’estructurar la pre-
gunta per poder realitzar una cerca adequada:
– Problema: pacient menor de 65 anys amb herpes zòster
de menys de 72 hores d’evolució.
– Intervenció: tractament antiviral.
– Comparació: diferents antivirals, sense cap concreció
entre fàrmacs.
– Resultats: aparició de neuràlgia postherpètica.
Per tant, la pregunta quedaria estructurada: “En pacients
menors de 65 anys amb herpes zòster de menys de 72 hores
d’evolució, quin tractament antiviral redueix més la
incidència de neuràlgia postherpètica?”
En primer lloc realitza una cerca a la base de dades
EMBASE, localitzant els termes mitjançant
l’EMTREE: Herpes zoster, Postherpetic neuralgia i
Antivirus agent. Posteriorment els combina amb l’ope-
rador AND i obté 223 referències. Limitant la cerca a
Humans i Cochrane Review or Controlled Clinical
Trial or Meta Analysis or Randomized Controlled Trial
or Systematic Review, EMBASE only i age 18 - 64 years
old, obté 31 referències, que són les que posteriorment
analitzarà.
Després repeteix la cerca, en aquesta ocasió a la base
de dades PubMed, utilitzant la mateixa estratègia. En pri-
mer lloc localitza els termes mitjançant els MeSH:
Herpes zoster, Postherpetic neuralgia, Antiviral agent.
Posteriorment els combina amb l’operador AND i obté
16 referències. Si limita la cerca a Humans, age 19 - 64 years
old, clinical trial or metaanalysis or practice guideline or
randomized controlled trial or review, obté 50 referèn-
cies, que són les que analitzarà.
76
ANNALS DE MEDICINA - VOL. 91, NÚM. 2 2008
Per últim, decideix realitzar una cerca a la Biblioteca
Cochrane utilitzant diverses combinacions: Herpes zóster
neuralgia postherpética antiviral, Herpes zóster antivi-
ral, Herpes zóster, Neuralgia postherpética, Neuralgia
postherpética antiviral, i obté en total 531 referències, de
les quals en selecciona 2:
De la base de dades Bandolera:
1) T Lancaster, C Silagy, S Gray. Primary care manage-
ment of acute herpes zoster: systematic review of evi-
dence from randomized controlled trials. British
Journal of General Practice. 1995;45:39-45. 
Del Cochrane Central Register of Controlled Trials:
2) Wassilew S, Collaborative Brivudin PHN Study
Group. Brivudin compared with famciclovir in the tre-
atment of herpes zoster: effects in acute disease and
chronic pain in immunocompetent patients. A rando-
mized, double-blind, multinational study. Journal of
the European Academy of Dermatology and
Venereology. 2005;19(1):47-55.
Una vegada localitzades les referències que interes-
sen, la Margalida realitza un primer cribratge discrimi-
nant per títol i per resum les que creu que poden ser útils
per dur a terme el treball, de manera que, finalment,
només li queden 29 referències.
Per a seleccionar la referència més rellevant, en pri-
mer lloc es fixa en el disseny dels diferents estudis. Així,
de les 29 referències anteriors en selecciona 12: 7 revi-
sions/metanàlisis i 4 assaigs clínics amb aleatorització.
Entre les revisions es fixa ara en els possibles biaixos
de publicació i selecció, en la manca de sistematització
i/o transparència, en la valoració de la qualitat dels estu-
dis seleccionats i en l’actualització i l’explotació de les
dades, de manera que cap de les revisions compleix tots
els requisits de qualitat.
D’entre els assaigs clínics, per avaluar la qualitat deci-
deix utilitzar l’escala de Jadad, que valora l’aleatorització
correcta dels participants, l’emmascarament i la descripció
de les pèrdues i retirades. Així, aconsegueix identificar
2 estudis amb una puntuació de 5 i, per tant, considerats
d’alta qualitat. Un d’ells, però realitza l’anàlisi de les dades
“per protocol” en comptes de “per intenció de tractar”. Per
tant, finalment, l’article escollit és el següent: “Tyring SK,
Beutner KR, Tucker BA, Anderson WC, Crooks RJ. Antiviral
therapy for herpes zoster. Arch Fam Med 2000;9:863-9”.
Es fixa, ara, en alguns aspectes més per acabar d’ava-
luar la qualitat de l’estudi.
Validesa interna
Per valorar la validesa interna hi ha dos criteris pri-
maris que l’assaig ha de complir en qualsevol cas:
– Correcta aleatorització dels pacients als tractaments: en
l’article seleccionat l’aleatorizació es realitza mit-
jançant un codi generat per ordinador. Es considera,
doncs, una forma correcta d’aleatorització.
– Anàlisi per intenció de tractar, especificant les pèrdues
i retirades, incloent un correcte seguiment o control
evolutiu dels pacients.
A més, hi ha uns altres criteris que també ha de
considerar:
– Emmascarament de l’assaig: s’especifica l’emmascara-
ment, que es realitza mitjançant l’administració de càp-
sules idèntiques als diferents grups de tractament.
– Comparabilitat dels grups a l’inici de l’assaig: s’especi-
fiquen les característiques; per tant, es pot analitzar la
comparabilitat.
– Tractament similar als 2 grups: s’assagen valaciclovir 1 g
cada 8 h i famciclovir 500 mg cada 8 h; tots dos són trac-
taments correctes per la patologia, a dosis adequades.
Validesa externa
A l’assaig s’inclouen pacients majors de 50 anys,
immunocompetents, amb diagnòstic d’herpes zòster de
menys de 72 hores d’evolució; per tant, en Martí encaixa
dintre del grup d’estudi.
La resolució
A l’assaig clínic escollit per na Margalida la variable
principal d’estudi és la desaparició completa del dolor asso-
ciat a l’herpes zòster (des d’on s’analitza també la desapari-
ció de la neuràlgia postherpètica) que és el que interessa en
el cas d’en Martí. A més, també es considera la desaparició
de les sensacions anormals associades a l’herpes zòster, la
intensitat del dolor, la resolució del rash i la disseminació de
les lesions. També es descriu la seguretat del tractament.
Els resultats estan expressats en mitjanes, percentatges i
ràtios dins de cada variable analitzada (Valaciclovir –V–
vs. Famciclovir –F–). Els principals resultats són:
– Desaparició del dolor associat a l’herpes zoster [IC 95%:
1,02 (0,84-1,23), p = 0,84] durada mitjana en dies:
V (42 dies) vs. F (49 dies).
– Desaparició de la neuràlgia postherpètica desde la cura-
ció del rash (anàlisi per intenció de tractar): IC 95%:
1,01 (0,84-1,23); p = 0,89; durada mitjana en dies:
V (36 dies) vs. F (37 dies).
– Desaparició de la neuràlgia postherpètica a partir del
dia 30 (anàlisi per intenció de tractar): IC 95%: 1,01
(0,84-1,22); p = 0,91; durada mitjana en dies: V (15 dies)
vs. F (19 dies).
– Desaparició de la neuràlgia postherpètica desde la
curació del rash: IC 95%: 1,01 (0,82-1,24); p = 0,93;
durada mitjana en dies: V (42 dies) vs. F (44 dies).
– Desaparició de la neuràlgia postherpètica a partir del
dia 30: IC 95%: 1,06 (0,81-1,39); p = 0,94; durada mit-
jana en dies: V (55 dies) vs. F (61 dies).
77
SÒNIA CIBRIÁN - PUNTA AL LLAPIS. COM REALITZAR LA CERCA I L’ANÀLISI D’UN ARTICLE DE QUALITAT, A PROPÒSIT D’UN CAS
– Desaparició del dolor clínicament rellevant: IC 95%:
0,99 (0,83-1,19); p = 0,94; durada mitjana en dies:
V (35 dies) vs. F (35 dies).
– Desaparició de sensacions anormals: IC 95%: 1,00
(0,82-1,21); p = 0,98; durada mitjana en dies: V (42 dies)
vs. F (35 dies).
No es proporcionen resultats sobre NNT de cada
tractament.
Així, les conclusions a les que arriba la Margalida són:
– No pot afirmar l’eficàcia dels antivirals en general
sobre l’aparició i evolució de la neuràlgia postherpètica
en el cas d’en Martí.
– A l’estudi descrit es conclou que tant les pautes de vala-
ciclovir com de famciclovir són igualment eficaces en
el cas d’en Martí.
Per tant, la Margalida podria indicar qualsevol dels
dos tractaments en aquest cas, amb l’evidència que tots
dos tractaments són igualment efectius, però sense tenir
evidència que cap d’ells sigui més efectiu que placebo.
REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES
1. Lancaster T, Silagy C, Gray S. Primary care management of acute
herpes zoster: systematic review of evidence from randomized con-
trolled trials. British Journal of General Practice. 1995;45:39-45.
2. Wassilew S, Collaborative Brivudin PHN Study Group. Brivudin
compared with famciclovir in the treatment of herpes zoster:
effects in acute disease and chronic pain in immunocompetent
patients. A randomized, double-blind, multinational study. Journal
of the European Academy of Dermatology and Venereology.
2005;19(1):47-55.
3. Tyring SK, Beutner KR, Tucker BA, Anderson WC, Crooks RJ.
Antiviral therapy for herpes zoster. Arch Fam Med. 2000;9:863-869.


Punta al llapis. Tractament antiviral per a l'herpes zòster

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Revistes Catalanes amb Accés Obert