Freixedas, Sara

García Jordán, M. Jesús

Martínez Fillola, Lourdes

Molina, José Carlos

Piñeiro, Pilar

Roca, Mireia

Revistes Catalanes amb Accés Obert

111
Vidre i mirall: selecció d’iniciatives presentades a la 3a jornada del Pla de salut de Catalunya (2)
En els darrers anys, a Catalunya i als països del nostre 
entorn s’han iniciat solucions innovadores en el procés 
d’atenció dels pacients crònics en situació de complexitat1. 
En la majoria de les iniciatives, els programes de ges-
tió de l’atenció es consideren un enfocament prometedor 
per millorar la qualitat de l’atenció i per reduir els costos2. 
Aquests programes tenen com objectiu ajudar els pacients 
i aquells que els donen suport en el maneig dels seus pro-
blemes de salut i estan dissenyats a partir d’una planifi-
cació coordinada de l’assistència i d’un seguiment indivi-
dualitzat. És en aquest entorn que sorgeix el Programa de 
pacient crònic complex de l’Alt Penedès (PPCCAP). 
Introducció
Des de l’any 2011, al territori de l’Alt Penedès s’està des-
envolupant un programa adreçat als pacients crònics com-
plexos (PCC) amb l’objectiu de millorar, de forma proac-
tiva, els serveis sanitaris que es presten. Aquests pacients, 
per la seves característiques, utilitzen molts recursos sani-
taris i es poden beneficiar d’estratègies d’atenció col·labo-
ratives3,4.
En aquest programa participen tots els equips d’aten-
ció primària de l’Alt Penedès: Penedès Rural, Vilafran-
ca i Sant Sadurní (SAP Penedès-Garraf-Llobregat Nord, 
Institut Català de la Salut), l’Hospital Comarcal de l’Alt 
Penedès (Consorci Sanitari Alt Penedès) i el Centre Socio-
sanitari Ricard Fortuny (Consorci Sociosanitari Vilafran-
ca). Inicialment (maig 2011), el programa es va orientar 
a l’atenció de PCC amb insuficiència cardíaca (IC), i des 
de l’octubre de 2012 també s’han inclòs els pacients amb 
malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC).
El programa vol oferir una  atenció sanitària integra-
da als PCC i al seu entorn  comunitari per promoure la 
màxima autonomia i limitar la progressió de la seva com-
Un any després, on som? Programa de pacient crònic complex de 
l’Alt Penedès
José Carlos Molina1, Pilar Piñeiro2, Mireia Roca1, Sara Freixedas2, Lourdes Martínez Fillola3, M. Jesús García Jordán2
1Servei Medicina Interna. Hospital Comarcal Alt Penedès. Vilafranca del Penedès; 2Servei Atenció Primària Alt Penedès-Garraf-Llobregat Nord. Institut 
Català de la Salut. Vilanova i la Geltrú; 3Consorci Sociosanitari Ricard Fortuny. Vilafranca del Penedès.
plexitat i dependència, afavorint la permanència d’aquests 
pacients en el domicili i mantenint alhora la seva qualitat 
de vida. D’altra banda, vol donar resposta a les seves ne-
cessitats sanitàries incrementant l’eficiència del sistema. 
Amb aquests objectius s’han dissenyat dispositius que mi-
lloren el control de les descompensacions i s’han establert 
pactes entre tots els nivells d’atenció per donar respostes 
més coordinades i individualitzades depenent de la situa-
ció clínica del pacient. 
Per definir inicialment la població diana del programa 
es va utilitzar el model predictiu de Rajmil i col·ls.5 i es 
va simultaniejar amb la detecció feta pels professionals de 
tots els nivells assistencials implicats en l’atenció d’aquests 
pacients. Actualment s’utilitza el model predictiu basat en 
els Clinical Risk Groups (CRG) a partir de l’Estació Clínica 
d’Atenció Primària (ECAP), combinada igualment amb 
la detecció dels professionals. S’inclouen aquells pacients 
amb CRG 6, 7, 8 i 9 amb dos o més ingressos hospitalaris 
durant l’últim any.
Resultats
Els resultats descrits a continuació procedeixen d’una anàli-
si realitzada sobre l’activitat del programa des del seu inici el 
mes de maig de 2011 fins el 31 d’agost de 2013 (28 mesos).
L’anàlisi té un disseny observacional descriptiu en el 
qual s’avaluen les característiques sociodemogràfiques, la 
situació de comorbiditat (CRG), la valoració funcional, la 
utilització de serveis i la prescripció de fàrmacs a l’inici del 
programa i durant el període de seguiment. També s’uti-
litza un disseny abans-després amb les valoracions funci-
onals i prescripció activa, per comparar la seva situació a 
l’inici del programa i en la darrera valoració. En el cas de 
les dades d’IC es comparen també amb una avaluació prè-
via, feta el 2012 (als 16 mesos d’implantació).
S’han exclòs de l’anàlisi aquells pacients que havien es-
tat en el programa 90 dies o menys, temps considerat per 
l’equip investigador com el mínim necessari per tal que 
les activitats del programa puguin tenir efecte sobre l’evo-
lució clínica i el consum de recursos sanitaris del pacient.
a) Descripció demogràfica i comorbiditat
La mitjana d’edat dels 290 pacients inclosos a l’anàlisi ha 
estat de 81,2 anys (DE 7,75) i el 41% eren dones. El 90,9% 
Correspondència: Sra. Pilar Piñeiro
Servei Atenció Primària Alt Penedès-Garraf-Llobregat nord
institut Català de la Salut
C/ de Manuel Marquès, s/n
08800 Vilanova i la Geltrú
Tel. 938 199 505 / 695 356 002
Fax 938 173 190
Adreça electrónica: ppineiro@ambitcp.catsalut.net
Annals de Medicina 2014;97: 111-113.
112
ANNALS DE MEDICINA - VOL. 97, NÚM. 3  2014
dels pacients presentava CRG 6 i 7. El 75% tenia IC com 
a patologia principal, el 51,4% MPOC i el 31% ambdues 
condicions. La mortalitat acumulada ha estat del 25,9% 
(75 pacients); 22 pacients van morir a l’hospital d’aguts 
(29,3% dels 75 èxitus), 15 al centre sociosanitari (20%), 
25 al seu domicili (33%) i de 5 no se’n té informació (6%). 
Aquesta taxa de mortalitat concorda amb l’avaluació de 
l’índex de Charlson que es va fer a l’inici del programa. La 
probabilitat de supervivència al cap de 28 mesos fou del 
50%. La Figura 1 mostra que no s’han trobat diferències 
estadísticament significatives de la supervivència de paci-
ents en programa entre els 3 grups classificats per diagnòs-
tic principal (IC, MPOC, IC+MPOC). 
b) Valoració funcional
La situació funcional mesurada mitjançant I. Barthel va 
empitjorar progressivament, passant d’una dependència 
moderada-total en el 16,8% dels PCC a l’inici, al 31,3% al 
final del període d’anàlisi. Malgrat això, no s’observaren 
variacions significatives en les escales de dispnea espe-
cífiques (NYHA per IC i BRMC per MPOC), ni tampoc 
en la percepció de qualitat de vida mesurada amb l’Euro-
quol-5D6. 
c) Utilització de recursos
La mitjana del pes CRG de prescripció fou de 4,32 (DE 
1,14), amb un consum esperat de farmàcia 4 vegades supe-
rior a la mitjana del conjunt de pacients. A l’anàlisi com-
parativa entre situació inicial i final, la mitjana de pres-
cripció fou de 12,28 (DE 3,93) fàrmacs i d’11,74 (DE 4,22), 
respectivament. Aquestes diferències són estadísticament 
significatives (p: 0,027).
L’activitat d’atenció primària (AP) va augmentar signi-
ficativament. Cal ressaltar que el 95,9% dels PCC van tenir 
1 visita o més a domicili. Les infermeres gestores van fer 
una mitjana de set visites/pacient/any enfront a les 2,5 a 
l’anàlisi prèvia de 2012. El tipus de visita més freqüent va 
ser la telefònica. La visita més habitual de metge i infer-
mera d’AP en aquests pacients fou la visita al centre (71% 
i 56%, respectivament) i foren les infermeres les que rea-
litzaren un percentatge més alt de visita a domicili amb un 
30% (1.474) de visites.
La Figura 2 mostra l’evolució del consum de recursos 
hospitalaris. Com es pot veure, la utilització del servei 
d’urgències hospitalàries es va reduir significativament 
respecte a l’avaluació anterior, tant en percentatge de paci-
ents que es visiten alguna vegada en aquest servei (52,4% 
l’agost de 2013 vs. 79,9% el 2012), com en la freqüència 
de visites (37,9% l’agost de 2013, amb 2 o més visites, 
vs. 59,7% el 2012). També es va reduir progressivament 
el percentatge de pacients amb ingrés hospitalari (42,8% 
l’agost de 2013 vs. 55% el novembre de 2012), acompa-
nyat de la reducció del percentatge de pacients amb 2 o 
més ingressos (23,8% l’agost de 2013 vs. 25,5% el 2012). 
Igualment s’observaren millores en les dades de les hospi-
talitzacions evitables per ICC, amb 18,6% dels pacients el 
2013 vs. 26,9% el 2012. 
Respecte a la utilització dels recursos sociosanitaris, el 
percentatge de pacients que va precisar ingrés al centre va 
ser del 18,6% (54 pacients) durant tot el període de se-
guiment. De les tres unitats funcionals que hi ha al Soci-
osanitari, la de llarga estada és on es va produir un major 
nombre d’ingressos. Es va identificar un grup de pacients 
que va requerir ingrés a dos o més unitats funcionals. Els 
FIGURA 1.  Comparació de la supervivència al cap de 28 mesos dels 
pacients avaluats entre els grups que només tenien 
insuficiència cardíaca (IC), només tenien malaltia pulmonar 
obstructiva crònica (MPOC) i els que tenien ambdues 
condicions (IC+MPOC)
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0 5 10 15 20 25 30
Su
pe
rv
iv
èn
ci
a 
ac
um
ul
ad
a
Funcions de supervivència
Mesos en pacient crònic complex
Problema de Salut
ICC
MPOC
ICC i MPOC
ICC-censurat
MPOC-censurat
ICC i MPOC-censurat
FIGURA 2.  Evolució de la utilització de recursos hospitalaris al cap 
de 28 mesos de funcionament del programa (comparació 
entre 2012 i 2013)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Visites a 
urgències 
(UCIES)
Ingressos 
totals
> 2 ingressos Ingressos 
per IC
Reingressos 
30 d
 Previ programa  2012  2013
Pe
rc
en
ta
tg
e 
de
 p
ac
ie
nt
s 
qu
e 
ut
ili
tz
en
 e
l r
ec
ur
s
113
JoSÉ CARLoS MoLinA i col·ls. - un AnY DESPRÉS, on SoM? PRoGRAMA DE PACiEnT CRòniC CoMPLEX DE L’ALT PEnEDèS
PCC inclosos van ingressar més per MPOC i van consu-
mir més recursos de llarga estada. El recurs sociosanitari 
es va nodrir principalment de la derivació després d’ingrés 
hospitalari (51%), mentre que el 34% dels ingressos proce-
dien dels EAP de referència. 
d) Continuïtat assistencial
La coordinació PREALT (protocol de preparació de l’al-
ta) ha millorat tant a nivell hospitalari com sociosanitari. 
L’activació del PREALT a l’hospital va passar del 51,2% de 
pacients ingressats el 2012, al 77,4% l’agost de 2013. Al 
sociosanitari es va activar PREALT en el 60% dels paci-
ents. El contacte en AP en el 98% dels PREALT fou a les 
48 hores o abans.
Conclusions
Els resultats descrits mostren una tendència favorable en 
els objectius de reducció de la utilització de recursos sani-
taris a l’àmbit hospitalari i en l’adequació de l’ús dels re-
cursos ambulatoris, tant d’atenció primària com hospita-
lària. La proactivitat és eficient en aquest perfil de pacient 
(comorbiditat, polifarmàcia, elevat risc de reaguditzacions 
i complicacions) que s’associa en molts casos a proble-
màtica social. En el moment actual no tenim dades que 
permetin extreure conclusions sobre canvis en l’ús dels 
recursos sociosanitaris. Malgrat els canvis adoptats, el de-
teriorament funcional és progressiu com a conseqüència 
de la història natural de les malalties cròniques, amb una 
mortalitat significativament superior a la de la població 
general. 
Aquesta experiència identifica un subgrup de pacients 
que es correspon amb l’estrat més alt de la piràmide de 
Kaïser. Malgrat la proactivitat del programa, segueixen 
precisant ingressos hospitalaris i sociosanitaris, així com 
visites a urgències. Una de les hipòtesis suggeriria que es 
tracti de pacients amb dèficits en l’autocura i importants 
necessitats socials, que combinades amb la complexi-
tat-cronicitat fan difícil la gestió ambulatòria del seu es-
tat de salut. Caldrà continuar treballant per afavorir una 
atenció més proactiva, interdisciplinària i col·laborativa 
que permeti un abordatge global de la persona. Avançar 
cap a un canvi de model d’atenció és un repte per a tots 
els nivells assistencials i per als professionals implicats; 
requereix temps, formació i avaluacions periòdiques per 
redireccionar i consolidar estratègies. 
REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES
1. Guía per a la implementació territorial de projectes de millora en 
l’atenció a la complexitat. Versió 5.1 del 10 de maig de 2013. [Accés 
el 7 de juliol de 2014]. Disponible a: http://www20.gencat.cat/docs/
salut/Home/Ambits%20tematics/Linies%20dactuacio/Model_as-
sistencial/Atencio_al_malalt_cronic/documents/arxius/guia_com-
plexitat_5_1.pdf.
2. Departament de Salut. Atenció proactiva en un model d’atenció 
integrada per pacients crònics en situació de complexitat. Pla 
d’Innovació d’Atenció Primària i Salut Comunitària. Barcelona: De-
partament Salut; 2010.
3. Vogeli C, Shields AE, Lee TA, Gibson TB, Marder WD, Weiss KB, 
et al. Multiple chronic conditions: prevalence, health consequences, 
and implications for quality, care management, and costs. J Gen In-
tern Med. 2007;22:391-5.
4. Wensing M, Vingerhoets E, Grol R. Functional status, health prob-
lems, age and comorbidity in primary care patients. Qual Life Res. 
2001;10:141-8.
5. Rajmil L, López-Aguilà S. Desenvolupament d’un model predictiu 
d’ingressos i reingressos hospitalaris no programats a Catalunya. 
Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. 
Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de 
Catalunya; 2010.
6. Badia X, Roset M, Montserrat S, Herdman M, Segura A. La versión 
española del EuroQol: descripción y aplicaciones. Med Clin (Barc). 
1999;112 Suppl 1:79-85.


Un any després, on som? Programa de pacient crònic complex de l'Alt Penedès

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Revistes Catalanes amb Accés Obert