Velasco, M. Isabel

Revistes Catalanes amb Accés Obert

133
Annals de Medicina 2008; 91: 133-134.
Roda contínua de formació i consens
Punta al llapis. Patologia respiratòria. Ventilació mecànica no invasiva
M Isabel Velasco
Servei de Pneumologia. Institut de Recerca. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona.
Nota: Adaptació del treball presentat al curs de doctorat “Introducció a la Medicina Basada en l’Evidència”. Departament de Pediatria,
Obstetrícia i Ginecologia, i Medicina Preventiva. Departament de Medicina. UAB.
Correspondència: M Isabel Velasco
Servei de Pneumologia. Institut de Recerca. Hospital Vall d’Hebron
Passeig Vall d’Hebron, 119-129
08035 Barcelona
Tel. 93 489 40 48
Adreça electrònica: mavelasco@ir.vhebron.net
Escenari clínic
La Maria Eugènia és una dona de 50 anys que és mare
de tres nenes i un nen. Fins ara no ha presentat al·lèrgies
medicamentoses conegudes. Va començar a fumar de
molt joveneta, però des de fa un any és exfumadora de
20 cigarretes al dia (factor d’exposició de 30 paquets/any)
i no presenta altres hàbits tòxics. Va ser remesa a consul-
tes per dispnea.
A la seva infància va ser intervinguda quirúrgicament
d’amigdalectomia. Fa cinc anys va presentar una hèrnia
d’hiatus, motiu pel qual va rebre tractament amb omepra-
zole. Va requerir la realització d’una faquectomia bilateral. 
El 2002 li van realitzar una histerectomia sense
annexectomia deguda a una miomatosi uterina; actual-
ment no segueix controls ginecològics. Aquest mateix
any va ser diagnosticada d’hemangiomes maculars bila-
terals. El 2004 va requerir colecistectomia per litiasi
vesicular. El setembre de 2006 li van diagnosticar un
hemangioma hepàtic al segment VII del lòbul hepàtic
dret per ecografia i tomografia computada (TC) abdo-
minal.
L’últim cop que va ingressar a l’hospital va ser per
insuficiència respiratòria aguda acompanyada d’astènia i
cefalea. Les proves funcionals respiratòries (PFR) que li
van fer mostraven un trastorn ventilatori obstructiu i la
TC va mostrar la presència d’un emfisema bilateral greu.
A més, està diagnosticada de malaltia pulmonar obstruc-
tiva crònica (MPOC).
Finalment, va presentar una síndrome ansiosadepres-
siva, que està en tractament farmacològic controlat pel
psiquiatre de zona.
Diferents enfocaments
Durant aquest últim ingrés va rebre tractament bron-
codilatador, amb corticoides i antibiòtic, que va millorar
bastant la seva situació basal, encara que la hipoxèmia i
la hipercàpnia varen persistir.
Davant dels darrers esdeveniments, na Maria Eugènia
ens va preguntar quines diferents opcions terapèutiques
tenia. Així que nosaltres ens vàrem posar a pensar com
podríem resoldre millor aquest dubte que se’ns plantejava.
La malalta, com a conseqüència de l’emfisema
avançat, patia una insuficiència ventilatòria hipercàpnica.
Després d’una estona reflexionant sobre les possibles
opcions que hi havia, va sorgir la pregunta de si es podria
beneficiar d’un suport ventilatori no invasiu per millorar
la simptomatologia, el seu estat clínic i/o el seu pronòstic.
No obstant això, les guies clíniques no responen de forma
concloent aquesta qüestió.
Pregunta d’investigació
Algunes raons per les quals no ens plantegem, de
forma més freqüent, preguntes durant el nostre exercici
professional quotidià són o bé perquè no som plenament
conscients de les nostres pròpies llacunes de coneixement
o bé perquè aquestes ens semblen de difícil resposta i ens
resulta tremendament incòmoda la sensació d’incertesa i
inseguretat que provoquen.
En aquest cas concret, na Maria Eugènia ja estava
cansada d’ingressar a l’hospital, cada cop de manera més
freqüent, i va ser davant l’opció d’aplicar ventilació
mecànica no invasiva (VMNI) quan va sorgir la següent
qüestió: L’addició d’un suport ventilatori no invasiu al
tractament habitual dels pacients amb MPOC i insufi-
ciència ventilatòria hipercàpnica millora el seu estat clí-
nic, valorat mitjançant la millora de la funció respiratò-
ria o bé com la normalització de la hipercàpnia?
Annals Medicina 91-3.qxd  2/9/08  10:36  Página 133
134
ANNALS DE MEDICINA - VOL. 91, NÚM. 3 2008
Cerca d’una resposta
El Dr. Camoy, metge que estava portant aquest cas, va
decidir realitzar un cerca bibliogràfica sobre el tema. Es
va plantejar realitzar una cerca mitjançant Internet per
obtenir la informació més recent sobre el tema.
El primer que va fer va ser realitzar una cerca a
PubMed (www.pubmed.com) amb les següents paraules
clau (termes MeSH): pulmonary disease, chronic obs-
tructive; lung diseases, obstructive; respiratory insuffi-
ciency, respiration artificial. La cerca d’aquestes paraules
no va ser una qüestió trivial; en el cas del terme MPOC es
van haver de realitzar diversos intents i aplicar una mica
de lògica per acabar trobant el terme adient: “lung disea-
ses, obstructive” ja que el terme MPOC com a tal només
es feia servir en la indexació de PubMed des de 2002.
Amb aquests termes es van obtenir 933 articles, dels
quals 193 eren revisions. L’esforç per localitzar els estu-
dis que podien resultar d’interès per aclarir el dubte plan-
tejat va ser considerable. El Dr. Camoy mai havia imagi-
nat la complexitat i la importància que comporta l’ús
competent de les eines bibliogràfiques.
Aquesta cerca inicial va donar un nombre excessiu de
resultats per poder-los analitzar, així que es va decidir
restringir la cerca afegint el terme lliure “mechanical
ventilation [tiab]” només al títol i al resum. També es va
fer servir l’opció Clinical queries per concretar més la
cerca, triar la categoria de la teràpia i seleccionar la cerca
específica.
Amb aquestes modificacions ara ja només es van
obtenir 66 articles (6 dels quals eren revisions). A conti-
nuació, el Dr. Camoy va fer una selecció crítica tenint en
compte els següents paràmetres: població (edat, tipus de
malaltia), grup de pacients comparable, diferències en
l’atenció hospitalària i tipus d’informació aportada. Però
cap dels articles revisats li va semblar adequat per poder
aconsellar l’ús o no d’aquest tipus de ventilació.
Passats uns moments de reflexió, el Dr. Camoy va
decidir realitzar la cerca a la Biblioteca Cochrane fent ser-
vir únicament com a termes de cerca: EPOC, ventilation i
no invasiva. Aquesta nova cerca va ser molt més espe-
rançadora ja que es van obtenir 11 revisions sistemàtiques,
2 assaigs clínics i 2 informes de gestió clínica i sanitària.
Després de revisar tota la bibliografia obtinguda es va
seleccionar la revisió sistemàtica: “Ventilación con pre-
sión positiva no invasiva para el tratamiento de la insufi-
ciencia respiratoria debida a exacerbaciones de la enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica”. Aquesta és una
revisió de 14 estudis de diversos països, amb un disseny
paral·lel, tots ells comparatius i aleatoritzats. 
Els motius que van portar a seleccionar aquesta revi-
sió van ser: tema clarament definit, població d’estudi idò-
nia, combinació adequada dels resultats, resposta dels
articles a la qüestió de la revisió, disseny d’inclusió
estricte, contacte personal amb els experts, claredat i pre-
cisió en els resultats.
Durant la valoració global de la revisió van destacar
dos beneficis principals de la VMNI: la possibilitat d’a-
plicació intermitent i que no es necessitava sedació; com
a perjudicis destacaven: el retard en la intubació, la tole-
rabilitat de la tècnica i que no tenia èxit en tots els
pacients.
Es va voler elaborar un critically appraised topic
(CAT), mitjançant el programa Cat-maker, però no es va
poder finalitzar per la impossibilitat de calcular el nombre
necessari de pacients a tractar (NNT) amb dades contí-
nues. Aquest sistema de CAT consisteix en plasmar en
paper tot el procés realitzat des del cas clínic fins a les
conclusions, passant per la cerca bibliogràfica, la lectura
crítica, els resultats, etc.
Resolució del cas clínic
La decisió final es va prendre tenint en compte tant
les variables avaluades com altres variables secundàries
destacables que es presentaven als articles de la revisió
avaluada. 
Considerant que la població dels estudis analitzats
estava formada per pacients de característiques similars a
les de la Maria Eugènia i que la revisió demostrava un
benefici de la VMNI en aquest tipus de pacients, es va
recomanar a la pacient la utilització d’aquest tipus de
ventilació.
Na Maria Eugènia va rebre la nostra recomanació i la
va acceptar. Actualment ens agraeix molt el fet d’haver
dedicat aquest esforç per ella i el tipus de ventilació que
se li va recomanar li va molt bé.
REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES
1. Thill PJ, McGuire JK, Baden HP, Green TP, Checchia PA.
Noninvasive positive-pressure ventilation in children with lower air-
way obstruction. Pediatr Crit Care Med. 2004 Jul;5(4):337-42.
2. Burns KE, Adhikari NK, Meade MO. Noninvasive positive pressure
ventilation as a weaning strategy for intubated adults with respira-
tory failure. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD004127. 
3. Dikensoy O, Ihidag B, Filiz A, Bayram N. Comparison of non-inva-
sive ventilation and standard medical therapy in acute hypercapnic
respiratory failure: a randomised controlled study at tertiary health
centre in SE Turkey. Int J Clin Pract. 2002 Mar;56(2):85-8.
4. Guerin C, Chevre A, Dessirier P, Poncet T, Becquemin MH, Dequin
PF, et al. Inhaled fenoterol-ipratropium bromide in mechanically
ventilated patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am
J Respir Crit Care Med. 1999 Apr;159(4Pt1):1036-42.
Annals Medicina 91-3.qxd  2/9/08  10:36  Página 134


Punta al llapis. Patologia respiratòria. Ventilació mecànica no invasiva

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Revistes Catalanes amb Accés Obert