Chanovas, Manel Ramon

Echarte, José Luís

García Pérez, Dolors

Grup de Treball "Codi Sèpsia",

Olivé, Gemma

Orrego, Carola

Revistes Catalanes amb Accés Obert

Vidre i mirall: seguretat del pacient (5)
Implantació del Codi Sèpsia des del triatge en els serveis d’urgències
Manel Ramon Chanovas1, José Luís Echarte2, Gemma Olivé3, Dolors García Pérez4,
Carola Orrego5 i Grup de Treball* “Codi Sèpsia”de la Societat Catalana de Medicina
d’Urgències i Emergències de Catalunya (SoCMUE)
1Hospital de Tortosa Verge de la Cinta. IISPV; 2Hospital del Mar. Barcelona; 3Consorci Parc Taulí. Sabadell; 4Fundació Althaia. Manresa;
5Fundació Universitària Avedis Donabedian. Barcelona; 6Hospital Municipal de Badalona-Badalona Serveis Assistencials.
*Grup de Treball Codi Sèpsia de la SoCMUE: M. R. Chanovas Borràs1, J. L. Echarte Pazos2, G. Olivé Olivé3, D. García Pérez4, C. Orrego Villagrán5,
I. Campodarve Botet2, A. Aguirre Tejedo2, N. León Bertrán2, M. Pech Solà1, M. A. Leza Acha1, L. F. Casa Méndez3, E. Mauri Nicolás4,
F. Roqueta Ejea4, S.Tomás Vecina6, M. Secanell Espluga5.
Correspondència: M. R. Chanovas Borràs
Servei d’Urgències
Hospital de Tortosa Verge de la Cinta. IISPV
Esplanetes s/n
43500 Tortosa
Tel. 977 519 134
Adreça electrònica: chanovas@academia.cat
Annals de Medicina 2011; 94: 153-156.
153
Introducció
La sèpsia greu (SG) suposa una infecció capaç d’induir can-
vis hemodinàmics que donen lloc a una hipoperfusió i dis-
funció d’òrgans, que augmenten de manera notable la mor-
talitat. Es tracta d’un autèntic problema sanitari amb un
important cost humà i econòmic. En la Conferència de
Consens de l’any 1991 patrocinada per l’American College
of Chest Physicians i la Society of Critical Care Medicine
es van proposar les definicions de les síndromes sèptiques
acceptades en l’actualitat, la qual cosa ha permès conèixer
millor la història natural d’aquesta patologia. Els esforços
de les societats mèdiques d’arreu del món per donar una
solució a aquest problema es va traduir en la campanya
“Surviving Sepsis Campaign” (SSC) iniciada el 2002 amb
la intenció de reduir el 25% la mortalitat de la sèpsia greu
en un període de 5 anys. Aquesta campanya es va desenvo-
lupar en tres fases: 1) “Declaració de Barcelona”, l’any
2002, on es van donar a conèixer els objectius de la cam-
panya i les fases per posar-los en pràctica. 2) Desenvo-
lupament de protocols d’actuació clínica basats en l’evidèn-
cia en la sèpsia greu i el xoc sèptic (SG/XS). 3) Implantació
de mesures terapèutiques basades en els “Paquets de mesu-
res de la sèpsia” promogudes per l’Institute of Healthcare
Improvement (IHI), on es diferencien les mesures aplicables
durant les primeres 6 hores d’atenció al pacient i les aplica-
bles durant les primeres 24 hores.
El coneixement d’aquestes mesures del tractament
guiat per objectius que ja ha demostrat resultats positius
quant a la disminució de la mortalitat requereix progra-
mes educacionals adreçats als professionals de la salut
implicats en el procés del tractament de la SG/XS.
Amb aquest propòsit, s’ha instat als serveis d’urgèn-
cies i medicina intensiva a aplicar les noves guies clíni-
ques per al maneig de l’SG/XS. En les guies es diferencia
l’aplicació de dos paquets de mesures; el primer s’aplica
en les primeres 6 hores als serveis d’urgències hospitala-
ris (Taula 1) i el segon en les primeres 24 hores. Aquest
últim inclou mesures que habitualment són pròpies dels
serveis de medicina intensiva, com les referents a la ven-
tilació mecànica o la utilització de proteïna C recombi-
nant humana.
Amb aquest enfocament, l’SG/XS es converteix en
una patologia temps-dependent més, entenent com a tals
a aquelles en les quals el retard en el diagnòstic i el trac-
tament influeix negativament en l’evolució, com ara l’ic-
tus o la síndrome coronària aguda. Així doncs, els serveis
d’urgències passen a tenir un paper crucial tant en la
detecció precoç com en l’inici del tractament de l’SG/XS.
Per garantir una assistència ajustada al factor temps
s’han creat uns codis, l’activació dels quals es basa en
dades clíniques, com ara el Codi Ictus o el Codi Infart.
Aquests codis han demostrat que disminueixen la morbi-
mortalitat en prioritzar l’assistència i el tractament. La
detecció precoç de l’SG/XS es veu dificultada perquè en
la seva definició s’inclouen dades analítiques, com la
xifra de leucòcits i l’obtenció de lactat. La realitat de
molts serveis d’urgències al nostre país, en permanent
situació de sobresaturació, és que l’assistència es pot
retardar diverses hores i, per tant, un protocol de detecció
precoç, que inclogui dades analítiques, podria resultar
poc eficaç. Per això, la Societat Catalana de Medicina
d’Urgències i Emergències (SoCMUE), en el marc de
l’Aliança per a la Seguretat dels Pacients a Catalunya,
va realitzar un projecte de recerca i va elaborar un Codi
Sèpsia Greu (CSG), l’activació del qual es basa en parà-
metres clínics que es poden obtenir des de l’arribada del
pacient a urgències i abans que sigui assistit.
L’objectiu d’aquest treball fou descriure la implantació
d’un CSG en els serveis d’urgències hospitalaris de
Catalunya i analitzar el seu grau d’aplicació de les mesures i
la consecució dels objectius hemodinàmics en les primeres 6
hores; els resultats es van comparar amb un grup històric.
Materials i mètodes
Es va realitzar un estudi de cohorts, prospectiu i observacio-
nal de tots els casos consecutius d’SG/XS en què es va acti-
var el CSG a l’àrea medicoquirúrgica d’adults dels serveis
d’urgències dels següents hospitals: Hospital del Mar de
Barcelona, Hospital de Tortosa Verge de la Cinta, Consorci
Parc Taulí de Sabadell i Fundació Althaia de Manresa, des
de l’1 de gener de 2008 fins al 31 d’agost de 2008.
Els serveis d’urgències hospitalaris disposen d’una
àrea de triatge, on es realitza una valoració inicial que
inclou la presa de constants vitals. Es va elaborar un codi
d’activació basat en criteris clínics aplicable des del
moment del triatge o durant l’estada del pacient en el ser-
vei d’urgències, així com un protocol d’actuació durant
les primeres 6 hores, basat en les guies clíniques propo-
sades per l’SSC. Es va dissenyar un full de recollida de
dades que incloïa el protocol d’actuació. Es van realitzar
sessions formatives a metges residents, adjunts i inferme-
res d’urgències orientades a la detecció precoç dels casos
d’SG/XS i a l’aplicació del paquet de mesures i objectius
terapèutics. Es van elaborar díptics de butxaca i pòsters
de suport a la formació efectuada.
Els criteris utilitzats per activar el CSG foren: A)
Sospita d’infecció; B) Temperatura < 36 ºC o > 38 °C o
freqüència cardíaca (FC) > 90 bpm o freqüència respi-
ratòria (FR) > 20 per minut o alteració del nivell de cons-
ciència; C) Pressió arterial sistòlica (PAS) < 90 mm Hg o
pressió arterial mitjana (PAM) < 70 mm Hg o disminució
de la pressió arterial > 40 mm Hg en hipertensos.
L’activació del CSG a urgències implicava prioritzar l’a-
tenció i la ubicació del pacient. En cas que no hi hagués box
disponible, el pacient era situat en un box d’atenció imme-
diata. El codi podia ser activat tant per metges com per per-
sonal d’infermeria, des del triatge o en l’àrea de boxes.
En tots els pacients inclosos es van registrar les
següents variables: tensió arterial, PAM, FC, FR, satura-
ció arterial d’oxigen i valoració de l’estadi de consciència
mitjançant l’escala de Glasgow, tant en el moment del
triatge com en el moment de la seva activació. També es
van recollir variables com l’edat, el sexe, els antecedents
patològics i les dades analítiques, en les quals es va
incloure l’equilibri àcid-base arterial, la determinació de
lactat i resultats microbiològics, així com les mesures
aplicades i els objectius aconseguits, dades sobre l’estada
hospitalària i la mortalitat intrahospitalària.
Es van excloure aquells pacients amb indicació de
limitació de l’esforç terapèutic.
A més es va realitzar un estudi retrospectiu a partir
dels informes d’alta hospitalaris d’un grup de pacients
154
ANNALS DE MEDICINA - VOL. 94, NÚM. 4 2011
TAULA 1.Paquets de mesures de ressuscitació en la sèpsia greu i el xoc sèptic i mesures hemodinàmiques durant les 6 primeres hores
de tractament
Paquet de mesures de ressuscitació a la sèpsia
1. Obtenció d’hemocultius abans d’iniciar el tractament antibiòtic
2. Inici precoç del tractament antibiòtic en les 3 primeres hores si el pacient és atès a urgències
3. En presència d’hipotensió o lactat > 4 mmol/l:
3.1. Iniciar la ressuscitació amb un mínim de 20-30 ml/kg de cristal·loides (o dosi equivalent de col·loides)
3.2. Emprar vasopressors per tractar la hipotensió durant i després de la ressuscitació amb líquids (dopamina o
noradrenalina)
4. En presència de xoc sèptic o lactat > 4 mmol/l:
4.1. Mesurar i mantenir la pressió venosa central (PVC) ≥ 8 mm Hg
4.2. Mesurar i mantenir la saturació venosa central (SvcO2) ≥ 70% mitjançant transfusió si l’hematòcrit < 30% i/o
dobutamina si l’hematòcrit ≥ 30%
Objectius hemodinàmics
1. Pressió arterial mitjana (PAM) ≥ 65 mm Hg
2. Diüresi ≥ 0,5 ml/kg/hora
3. PVC = 8-12 mm Hg*
4. SvcO2 ≥ 70%**
*En presència de xoc sèptic o lactat > 4 mmol/l
**Un cop aconseguida la PVC ≥ 8 mm Hg, mantenir l’SVcO2 ≥ 70% mitjançant transfusió si l’hematòcrit < 30% i/o dobutamina si l’hematòcrit ≥ 30%
fins un màxim de 20 µg/kg/min
amb SG/XS des de l’1 de gener fins al 30 juny de 2006;
aquest grup es va denominar ‘grup històric’.
El grau de compliment de les mesures en les primeres
6 hores s’expressa com el nombre de pacients als quals
se’ls van aplicar respecte al nombre de pacients en els
quals estaven indicades.
El grau de compliment dels objectius s’expressa com el
nombre de pacients en els quals es van aconseguir pel que
fa al nombre de pacients en els quals estaven indicades.
Es va realitzar una anàlisi descriptiva amb el paquet
estadístic SPSS 15.0 per a Windows. Es va considerar que
hi havia significació estadística amb un valor de p < 0,05.
Resultats
El CSG es va activar en 171 casos. La mitjana d’edat fou
de 65 anys i el 56% eren homes. El grup històric va
incloure 84 pacients, amb una mitjana d’edat de 72 anys
i el 58% d’homes.
El focus infecciós més freqüent va ser el respiratori
seguit de l’urinari en els dos grups. Les característiques
dels pacients es mostren a la Taula 2.
El compliment de les mesures, així com el grau de
compliment dels objectius, fou significativament major
en el grup CSG, si es compara amb l’històric (Taula 3).
Es va observar una disminució de l’estada hospitalària
amb una mitjana de 14 dies en el grup CSG vs. 15 dies en
el grup històric.
La mortalitat intrahospitalària en el grup CSG va ser
del 16% i en el grup històric del 38% (p < 0,001).
Discussió
Sembla raonable detectar precoçment una elevació del
segment ST en una síndrome coronària o la presència de
focalitat neurològica en un ictus. La implantació d’un
CSG com un nou codi enfront de patologies urgents
temps-dependents no és tasca fàcil i implica canviar
hàbits i actituds dels professionals, ja establerts, en un
àmbit heterogeni com són els serveis d’urgències. Una
altra de les dificultats per a la instauració del CSG és
trobar un símptoma o signe guia que permeti una detec-
ció precoç. A més, els factors que limiten una aplicació
precoç del codi i que es pugui complir amb els temps
155
MANEL RAMON CHANOVAS i col·ls. - IMPLANTACIÓ DEL CODI SÈPSIA DES DEL TRIATGE EN ELS SERVEIS D’URGÈNCIES
TAULA 2.Característiques dels pacients
GSG* H** p
N 171 84
Edat (anys) 64,5 71,8 < 0,05
Sexe (%)
Home 57,9 56
Dona 42,1 44
Patologia subjacent (%)
Cardiopatia 25,3 28,6
Hipertensió arterial 42,6 44
Oncològica 14,6 17,9
VIH 6,2 8,3
Pneumopatia crònica 19,6 40,5
Diabetis 19 25,9
Postquirúrgica 3,7 2,4
Hepatopatia crònica 11,7 34,4
Insuficiència renal crònica 13 21,4
Constants inicials
Pressió arterial mitjana (mm Hg) 60 58 ns
Freqüència cardíaca (bpm) 103 106 ns
Freqüència respiratòria (rpm) 26 28 ns
Temperatura (ºC) 37,4 37,3 ns
Saturació arterial d’oxigen (%) 92 94 ns
Glasgow Coma Scale 14,7 13,6 < 0,05
Focus infecciós
Respiratori 50 34,6 < 0,05
Urinari 25,3 30,9% ns
Abdominal 18,8 19,8% ns
Neurològic 1,2 2,5% ns
Cutani 0,6 9,9% < 0,05
Origen desconegut 4,1 2,4% < 0,05
Altres 2,4 2,5% ns
Estada hospitalària (dies) 14,71 14,24 < 0,05
TAULA 3.Aplicació de les mesures i consecució dels objectius
hemodinàmics en les primeres 6 hores
MESURES CSG* GH* p
n = 171 n = 84
Determinació de lactat 97% 45% < 0,05
Obtenció d’hemocultius abans
del tractament amb antibiòtic 96% 62% < 0,05
Antibiòtic en les primeres 3 hores 93% 54% < 0,05
Volum suficient en la primera hora 71% 24% < 0,05
Ús de noradrenalina 75% 33% < 0,05
Medició de la PVC* 77% 16% < 0,05
Medició de l’SvcO2* 63% 7% < 0,05
Transfusió 72% 41% < 0,05
Dobutamina 68% 39% < 0,05
Totes les mesures 34% 2% < 0,05
OBJECTIUS
PAM* ≥ 65 mm Hg. 90% 65% < 0,05
Diüresi ≥ 0,5 ml/kg/hora 79% 45% < 0,05
PVC* 8-12 mm Hg 72% 14% < 0,05
SvcO2* ≥ 70% 58% 10% < 0,05
Tots els objectius 54% 2% < 0,05
*CSG: Grup Codi Sèpsia Greu; **H: Grup històric
*CSG: Grup Codi Sèpsia Greu; GH: Grup històric; PVC: Pressió veno-
sa central; SvcO2; Saturació venosa central d’oxigen; PAM: Pressió
arterial mitjana.
marcats són, d’una banda, la demora en l’assistència lli-
gada a la saturació freqüent que pateixen els serveis
d’urgències i, per altra banda, la demora en l’obtenció
de resultats analítics que permetin identificar pacients
en situació d’SG/XS, com són els nivells de lactat, la
xifra de leucòcits i l’equilibri àcid-base, així com els
resultats que permetran identificar la presència de dis-
funció d’òrgans.
Per tot això, la SoCMUE dins del marc de l’Aliança
per a la Seguretat dels Pacients a Catalunya va realitzar
un projecte de recerca per a la detecció precoç d’aquests
pacients que arriben als serveis d’urgències amb SG/XS;
així, es va dissenyar un codi basat en l’obtenció de cons-
tants vitals que utilitza com a signe guia la presència de
disminució del nivell de consciència i la presència d’hi-
potensió.
Els resultats del projecte mostren que després d’haver
realitzat sessions formatives sobre el nou codi d’activació
a metges residents, adjunts i personal d’infermeria dels
serveis d’urgències implicats s’obté una possible millora
en la detecció i en l’aplicació de mesures i objectius
terapèutics.
Després de la instauració del CSG es va aconseguir
que l’aplicació de determinades mesures com ara la deter-
minació de lactat, l’extracció d’hemocultius prèvia a l’ad-
ministració d’antibiòtics, l’administració de tractament
antibiòtic en les primeres tres hores, la ressuscitació amb
un volum suficient i l’administració de noradrenalina en
cas de manca de resposta, es realitzin en més del 70%
dels casos.
En l’actualitat és recomanable que un servei
d’urgències disposi d’un protocol que agiliti l’obtenció
de l’analítica i l’inici d’una ressuscitació hemodinàmi-
ca precoç (amb sèrums i noradrenalina en cas necessa-
ri), així com la ràpida administració d’un antibiòtic
d’ampli espectre. A la pràctica, i tal com es va observar
en l’estudi, tot i estar protocolitzat, la mesura de la
pressió venosa central (PVC) i de la saturació venosa
central d’oxigen (SvcO2) són més difícils d’aconseguir
en les 6 primeres hores, de manera que, quant a resul-
tats, assolir els objectius de la PVC i l’SvcO2 han estat
per sota, encara que són semblants als d’altres sèries de
la literatura. No obstant això, hi ha autors que els
exclouen del seu paquet de mesures, al·legant que la
col·locació precoç d’un catèter central a urgències és
poc segura, donada la limitació de recursos humans, la
manca de domini de la tècnica i la poca disponibilitat
de control ecogràfic.
L’objectiu de l’SSC és disminuir la mortalitat de
l’SG/XS en un 25%. En el nostre estudi volia dir dismi-
nuir-la en un 9,5%, és a dir, passar del 38% del grup
històric al 28,5%. La mortalitat del grup CSG va ser del
16%, és a dir, hi va haver una disminució de la mortalitat
de gairebé el 58%.
Aquests resultats són discutibles ja que el CSG de la
SoCMUE pretén tenir una alta sensibilitat de forma pre-
coç des del triatge d’urgències i això podria tenir un biaix
en la selecció dels pacients. Una altra limitació del nostre
estudi és que els dos grups analitzats no eren comparables
en totes les seves característiques basals, de manera que
alguns resultats podrien estar esbiaixats. A més, el CSG
es basa en paràmetres hemodinàmics de manera que els
pacients normotensos, amb consciència preservada i amb
presència de disfunció d’òrgans no van ser inclosos a
l’hora d’activar el codi; com ja s’ha comentat anterior-
ment, es va dissenyar buscant una detecció precoç aplica-
ble des del triatge.
En conclusió, la implantació del CSG podria permetre
millorar de forma significativa el procés assistencial de
l’SG/XS. S’ha constatat una disminució de la mortalitat
dels pacients amb SG/XS. Els pacients amb SG/XS es
beneficien de l’administració d’antibioteràpia precoç,
volum endovenós suficient i monitoratge hemodinàmic
estricte durant les 6 primeres hores.
La consecució de totes les mesures i objectius no sem-
pre és fàcil. Sembla més efectiu intentar adaptar el CSG a
les característiques de cada servei d’urgències.
REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES
1. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J
et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of
severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med. 2004;30:536-55.
2. León C, García-Castrillo L, Moya MS, Artigas A, Morges M, Candel
FJ, et al. Documento de consenso (SEMES-SEMICYUC).
Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico inicial y mul-
tidisciplinario de la sepsis grave en los servicios de urgencias hospi-
talarios. Emergencias. 2007;19:260-72.
3. Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, Moran GJ, Abraham E,
Trzeciak S. Severe sepsis and septic shock: Review of the literature
and emergency department management guidelines. Ann Emerg
Med. 2006;48:28-54.
4. Nguyen HB, Corbett SW, Steele R, Banta J, Clark RT, Hayes SR et
al. Implementation of a bundle of quality indicators for the early
management of severe sepsis and sepsis shock is associated with
decreased mortality. Crit Care Med. 2007;35(4):1105-12.
5. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R
et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for mana-
gement of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med.
2008;36:296-327.
156
ANNALS DE MEDICINA - VOL. 94, NÚM. 4 2011


Implantació del Codi Sèpsia des del triatge en els serveis d'urgències

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Revistes Catalanes amb Accés Obert