Almeida Morais, Luís

Menezes Peres, Marco

Varregoso, Maria Inês

Revistes Catalanes amb Accés Obert

75
Escenari clínic
En Lluc, de 10 anys i de Barcelona, és un pacient amb 
asma al·lèrgica que va ser diagnosticat quan tenia 3 anys.
En l’actualitat, segons el seu pediatre, podem conside-
rar que la malaltia que pateix és asma persistent greu, amb 
símptomes més de dues vegades per setmana i símptomes 
nocturns més de dues vegades al mes, amb una limitació 
important de l’activitat física i ús d’agonistes ß2 de curta 
durada més de quatre vegades al mes.
Se li fa tractament amb agonistes ß2 de curta durada 
per tal d’alleugerir els símptomes i tractament a llarg ter-
mini de manteniment, amb agonistes ß2 d’acció prolonga-
da i corticoides inhalats a dosis altes.
L’any passat en Lluc va tenir 4 exacerbacions d’asma, 
l’última va ser fa un mes.
Les discrepàncies
Una setmana després de ser hospitalitzat a causa de 
l’última exacerbació, en Lluc i la seva mare van visitar el 
pediatre, el Dr. Santos, que, després de revisar el cas d’en 
Lluc, va suggerir afegir una altra teràpia de manteniment 
amb omalizumab.
La seva mare, preocupada per la salut del seu fill, va 
respondre: –Però, més pastilles? Té garanties suficients 
que funcionaran?
El Dr. Santos sap que l’omalizumab és un anticòs que 
neutralitza el bloqueig d’IgE circulant que pot reduir el 
nombre d’exacerbacions en pacients amb asma greu i pot 
millorar el control de la malaltia. També sap que aquest 
tractament és molt car.
La cerca d’una resposta
Pensant en allò que la mare d’en Lluc ha preguntat, el Dr. 
Santos se’n va cap a casa disposat a trobar una resposta a 
aquesta pregunta. Podrà realment trobar proves suficients 
per afegir omalizumab al tractament d’en Lluc?
Per resoldre aquest problema, primer formula la pre-
gunta clínica: En nens amb asma greu no controlada, si 
administrem omalizumab es redueixen les exacerbacions 
i els símptomes durant la crisi?
A continuació fa la cerca a PubMed i MEDLINE amb 
els termes MeSH: Asthma AND omalizumab. Per concre-
tar la seva cerca, posa els límits: Clinical Trial –per l’alt 
nivell d’evidència científica– i All Child:0-18 –per buscar 
els assaigs clínics fets només en nens–. Amb aquests parà-
metres de cerca obté 44 resultats.
No obstant això, des de casa, el Dr. Santos no té ac-
cés gratuït a tot el contingut i ha de filtrar els resultats 
amb l’opció Free Full Text only. Amb això, obté 9 resul-
tats finals. Després d’una breu lectura dels resums, selec-
ciona l’article que considera més adequat per respondre 
la seva pregunta: «Assaig aleatoritzat amb omalizumab 
(anti-IgE) per a l’asma en nens de zones urbanes», un 
article original de W. W. Busse i col·ls, publicat a The New 
England Journal of Medicine el maig de 2011.
Un cop seleccionat l’article esmentat, el Dr. Santos 
es posa a revisar la validesa interna, definida com la cre-
dibilitat que podem donar en la relació causa-efecte de 
l’estudi. Per fer-ho, comença per avaluar el protocol de 
l’estudi, l’aleatorització i el cegament en el moment de 
l’assignació, la similitud i el protocol de tractament en 
ambdós grups, els intervals de confiança de les dades i 
els possibles conflictes d’interès. S’adona que es tracta 
d’un assaig aleatoritzat, amb cegament doble, comparatiu 
amb placebo, de grups paral·lels, multicèntric i que va ser 
analitzat amb el principi d’intenció de tractar (sense cap 
abandonament en l’estudi).
Les característiques basals, tant demogràfiques com 
clíniques, dels dos grups d’estudi van ser similars, com 
també ho va ser l’administració de placebo i omalizu-
mab, realitzada per infermeres de l’estudi que coneixien 
l’assignació del tractament. A més a més, tots els resultats 
es van presentar amb un interval de confiança del 95% i, 
malgrat l’estudi havia estat finançat per l’Institut Nacional 
Nens amb asma persistent greu i omalizumab
Luís Almeida Morais, Marco Menezes Peres, Maria Inês Varregoso
Facultat de Medicina. Universitat Autònoma de Barcelona.
Faculdade de Ciências Médicas. Universidade Nova de Lisboa.
Correspondència: Luís Almeida Morais
Gabinete de Relações Internacionais
Faculdade de Ciências Médicas
Universidade Nova de Lisboa
Campo Mártires da Pátria, 130
1169-056 Lisboa (Portugal)
Tel. (+351) 21 880 3071
Fax (+351) 21 880 3067
Adreça electrònica: lmmorais88@hotmail.com
Annals de Medicina 2012;95: 75-77
Roda contínua de formació i consens. PUNTA AL LLAPIS
76
ANNALS DE MEDICINA - VOL. 95, NÚM. 2  2012
d’Al·lèrgies i Malalties Infeccioses (NIAID) i Novartis, 
aquesta última no va tenir cap paper en la realització de 
l’assaig, l’anàlisi de dades, la preparació del manuscrit o 
la decisió de presentar-lo per a publicació. Per tant, el Dr. 
Santos pot defensar que l’estudi és de qualitat pel que fa a 
la validesa interna, amb 3 punts en l’escala de Jadad (no li 
dóna els 2 punts restants per la manca d’informació sobre 
la seqüència d’aleatorització i el mètode de cegament en 
el moment de l’assignació).
La següent fase en l’anàlisi crítica del Dr. Santos és ava-
luar la validesa externa de l’estudi; és a dir, la capacitat de 
generalitzar els resultats dels assaigs clínics a una població 
que no ha participat en l’estudi. Amb aquest objectiu, el Dr. 
Santos se centra en dos punts: 1) assegurar-se que en Lluc 
té un alt nivell de coincidència amb la població objecte 
d’estudi (així milloren les probabilitats de tenir un resultat 
similar) i 2) observar si hi ha algun factor pronòstic que 
millori el resultat que es pugui aplicar en el cas d’en Lluc, a 
través d’alguna anàlisi de subgrups dels resultats.
L’article seleccionat té els següents criteris d’inclusió: 
419 pacients de zones urbanes, de 6 a 20 anys d’edat, diag-
nosticats d’asma al·lèrgica persistent durant més d’un any 
abans de l’estudi, que tenen una prova cutània positiva per 
al·lergògens perennes i els símptomes d’asma persistent 
o evidència de la malaltia no controlada (com s’indica en 
l’hospitalització o visites no programades d’urgència en 
els 6 a 12 mesos anteriors a l’ingrés a l’estudi). Satisfet, 
el Dr. Santos s’adona que en Lluc compleix amb tots els 
criteris individuals.
Passant al següent punt, s’adona que en l’article 
l’anàlisi estadística de subgrups es va realitzar amb el pro-
gramari SAS, versió 9.2, i que els models es van ajustar 
per les variables de referència, el lloc i l’hora de dosifica-
ció i la durada. Les diferències de grup en els resultats es 
van analitzar mitjançant regressió logística.
Es van dur a terme vint subanàlisis preespecificades 
per avaluar l’heterogeneïtat dels efectes del tractament a 
través de nou característiques. El Dr. Santos considera que 
les conclusions són força interessants: 1) els participants 
que eren alhora sensibles i estaven exposats a al·lergògens 
dels escarabats van tenir una reducció d’1,1 dies amb 
símptomes, en comparació amb placebo, resultant un 
efecte del tractament del 48,5% i 2) els participants que no 
van ser sensibles o no van estar exposats als antígens dels 
escarabats van tenir una reducció de només 0,4 dies amb 
símptomes, en comparació amb placebo, amb un efecte 
del tractament del 20,5%. Aquests pacients també van 
presentar una major reducció de les dosis de corticosteroi-
des inhalats i una major reducció de les exacerbacions de 
l’asma. Els participants sensibles als àcars de la pols tam-
bé van tenir una major reducció de dies amb símptomes i 
en l’ús dels corticosteroides inhalats en comparació amb 
aquells que no n’eren sensibles.
–Oh! Per tant, ser sensible i estar exposat a 
al·lergògens d’escarabats i àcars de la pols són factors 
de pronòstic favorable –pensa el Dr. Santos–. Si en Lluc 
té aquests tipus específics d’al·lèrgies tindrà més beneficis 
amb aquest tractament. Bona notícia!
Al llarg de l’anàlisi dels resultats, s’adona que el resul-
tat principal d’aquest estudi eren els símptomes de l’asma. 
Per tant, troba que el tractament amb omalizumab reduïa 
la mitjana de dies amb un interval de 2 setmanes en el 
qual els participants tenien símptomes d’1,96 a 1,48, una 
diferència del 24,5%; el percentatge de participants amb 
exacerbacions durant l’estudi va ser del 48,8% en el grup 
tractat amb placebo, en comparació amb el 30,3% en el 
grup tractat amb omalizumab i el percentatge dels qui van 
ser hospitalitzats a causa de l’asma va ser del 6,3% en el 
grup tractat amb placebo, en comparació amb l’1,5% en 
el grup d’estudi.
D’altra banda, la millora del control de l’asma amb 
omalizumab es va aconseguir amb dosis significativament 
més baixes de glucocorticoides inhalats; per contra, la fun-
ció pulmonar no va canviar. Els efectes de l’omalizumab 
en aquests resultats van ser similars en pacients de totes 
les edats i en tots els nivells de gravetat de l’asma en el 
moment de l’aleatorització.
En una anàlisi posthoc, la taxa mitjana mensual de les 
exacerbacions de l’asma gairebé es va duplicar en el grup 
tractat amb placebo durant la tardor i la primavera, en 
comparació amb l’estiu (9,0% i 8,1%, respectivament, vs. 
4,6%, P < 0,001). Aquest pic estacional en les exacerba-
cions no es va observar en el grup tractat amb omalizumab 
(4,3% a la tardor i 4,2% a la primavera vs. 3,3% a l’estiu).
Mogut per la intenció de seguir examinant aquests re-
sultats, el Dr. Santos decideix utilitzar el programari CAT 
per determinar la reducció del risc relatiu (RRR), la reduc-
ció del risc absolut (RRA) i el nombre necessari a tractar 
(NNT) per a aquests resultats dels estudis principals. Quant 
als resultats relacionats amb símptomes de l’asma es podria 
dir que, tot i un risc relatiu del 78%, que el porta a consi-
derar que aquest tractament té un bon efecte en la reducció 
dels símptomes relacionats amb l’asma, té un NNT de 500 
(que vol dir que es necessita tractar 500 persones per ob-
servar aquests resultats en una sola persona), demostra la 
importància de l’indicador NNT, tenint en compte el risc 
basal dels pacients i els grups en el context. Per al resultat, 
l’exacerbació tenia un sorprenent NNT de 5, mostrant que 
l’omalizumab té un bon paper en la disminució del nombre 
d’exacerbacions. Valorant aquests resultats amb l’anàlisi 
dels efectes secundaris, i també la seguretat, s’adona d’una 
major quantitat d’efectes secundaris en el grup tractat amb 
placebo, explicat pels autors de l’estudi com a conseqüèn-
cia de la definició conceptual dels efectes secundaris, un 
cop la majoria d’ells es relacionaven amb la malaltia con-
trolada (símptomes respiratoris).
77
LUíS ALMEIDA MORAIS, MARCO MENEzES PERES, MARIA INêS VARREGOSO  - NENS AMB ASMA PERSISTENT GREU I OMALIzUMAB
Conclusions
Després d’una lectura atenta i acurada, el Dr. Santos in-
tenta posar tots els seus pensaments en ordre per arribar 
a una decisió final correcta. Tal com mostra l’article, 
l’omalizumab té essencialment una funció de reducció 
de les exacerbacions de l’asma més que de la persistèn-
cia dels símptomes de crisi, entre els quals l’efecte no és 
tan obvi. D’altra banda, el benefici va ser major en els 
participants que eren alhora sensibles i estaven exposats a 
al·lergògens d’escarabats i en els sensibles als àcars de la 
pols, dos dels al·lergògens d’interior més importants. 
Tot d’una veu clara la resposta que estava buscant: 
mentre l’omalizumab sigui una teràpia costosa, l’opció 
més sensata és fer la prova a en Lluc respecte aquests 
al·lergògens d’interior i, segons el resultat, prescriure o 
no l’anti-IgE! Ara, l’únic que falta és una trobada amb 
la mare d’en Lluc per discutir el resultat de la recerca i 
saber la seva opinió. Té aquella sensació càlida de missió 
complerta, un cop més... Aquesta va ser la raó per la qual 
va decidir ser metge. I ser-ne un de bo!
REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES
1. Busse WW, Morgan WJ, Gergen PJ, Mitchell HE, Gern 
JE, Liu AH, et al. Randomized trial of omalizumab (an-
ti-IgE) for asthma in inner-city children. N Engl J Med. 
2011 Mar 17;364(11):1005-15.
2. Cursos electrónicos. Introducción a la Medicina Basada 
en la Evidencia [Internet]. Barcelona: Centro Cochrane 
Iberoamericano [accés el 22 de març de 2012]. Disponi-
ble a: http://www.cochrane.es/?q=es/cursos
3. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen 
JM, FitzGerald M, et al. Global strategy for asthma ma-
nagement and prevention: GINA executive summary. Eur 
Respir J. 2008 Jan;31(1):143-78.


Nens amb asma persistent greu i omalizumab

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Revistes Catalanes amb Accés Obert