Fabregat, Joan

Jaurrieta, Eduardo

Ramos, Emilio

Revistes Catalanes amb Accés Obert

100
ANNALS DE MEDICINA - VOL. 95, NÚM. 3  2012
Vidre i mirall: trasplantaments d’òrgans i teixits a Catalunya (1)
El trasplantament hepàtic a Catalunya
Eduardo Jaurrieta, Emilio Ramos, Joan Fabregat
Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat; Universitat de Barcelona.
Resum
Fa gairebé 30 anys que es va realitzar el primer trasplanta-
ment de fetge a Catalunya i a l’Estat espanyol a l’Hospital 
Universitari de Bellvitge i des d’aleshores s’ha anat con-
solidant com una opció terapèutica per a molts pacients 
que no disposen d’altres alternatives. Durant aquests anys 
han anat evolucionant les indicacions, la tècnica, el ma-
neig intraoperatori, la immunosupressió, etc. i s’ha arribat 
a realitzar més de 4.000 trasplantaments.
Introducció
Vull agrair a la direcció d’Annals de Medicina aquesta 
oportunitat d’escriure un article general sobre l’evolució 
del trasplantament hepàtic. L’any 1984, juntament amb 
Carlos Margarit, vàrem fer de motors per realitzar el 
primer trasplantament. He volgut que en aquest article 
m’acompanyessin els dos pilars quirúrgics del programa 
de l’Hospital de Bellvitge, el Dr. J. Fabregat i el Dr. E. 
Ramos.
Existeix moltíssima bibliografia i alguns documents 
excel·lents que aporten una gran quantitat d’informació, 
com el de l’Organització Catalana de Trasplantaments 
(OCATT)1. Per aquest motiu m’ha semblat que, a part 
d’aportar algunes dades, era més important donar-li un toc 
personal després d’haver viscut gairebé 30 anys l’evolució 
del trasplantament hepàtic.
De la quimera del passat a la realitat  
del present i a la rutina del futur
Amb aquesta reflexió que havia fet el professor Thomas 
Starlz, pioner del trasplantament hepàtic, a qui s’atribueix 
el primer trasplantament realitzat en el món el 19632, i a 
qui el temps ha donat la raó, el febrer de 1984 a l’Hospital 
Universitari de Bellvitge ens vam plantejar la realització 
del primer trasplantament hepàtic a Catalunya, que tam-
bé va ser el primer de tot l’Estat espanyol3. Aquest fet 
va suposar una sorpresa en el món quirúrgic i en el de 
l’hepatologia de tot el país. No va ser un salt al buit sinó 
que va ser una decisió meditada; sabíem que amb el suport 
dels diferents estaments i serveis de l’Hospital Universita-
ri de Bellvitge es podia fer amb èxit, com així va ser.
Hi va haver un enorme impacte mediàtic ja que real-
ment, en aquells moments, en el món només hi havia qua-
tre programes que es van poder consolidar (a Pittsburgh, 
Cambridge, Hannover i Gronningen). Fins i tot experts de 
la cirurgia hepàtica mundial havien considerat que el tras-
plantament de fetge no tenia futur.
El temps ens va donar la raó i de la realitat hem passat 
ja a la rutina, com es pot comprovar a la Figura 1 (dades 
de l’OCATT) en la qual es veuen els trasplantaments in-
fantils i d’adults durant aquests anys, amb el resultat de 
4.217 trasplantaments realitzats fins a finals de 2011 a Ca-
talunya.
Què va aportar el trasplantament hepàtic?
Es pot acceptar que el trasplantament hepàtic ha estat 
l’aportació més important a l’hepatologia dels últims 30 
anys. Es va obrir la possibilitat de supervivència a un 
grup de pacients que es trobaven en un estat molt avançat 
d’hepatopatia o tenien un hepatocarcinoma, gairebé sem-
pre sobre un fetge cirròtic, el pronòstic dels quals, abans 
de l’era del trasplantament, era molt dolent.
Però el trasplantament de fetge, que des del punt de 
vista de la cirurgia digestiva es podia considerar un esglaó 
més de complexitat, va permetre als cirurgians, anestesis-
tes, intensivistes, digestòlegs, etc. coneixements en ma-
neigs molt més complexos, que s’han pogut aprofitar per 
a altres situacions clíniques.
També hi va haver un abans i un després en la cirurgia 
de la resecció hepàtica i, de fet, amb poques excepcions, 
els grups més potents en cirurgia hepàtica són els que tam-
bé realitzen trasplantaments hepàtics.
A més a més, la introducció de la perfusió global dels 
òrgans abdominals en el donant va portar associada una 
millor funció renal després del trasplantament de ronyó.
Correspondència: Dr. Eduardo Jaurrieta
Director Clínic de Malalties de l’Aparell Digestiu
Hospital Universitari de Bellvitge. Planta 17
C/ Feixa Llarga s/n
08907 L’Hospitalet de Llobregat
Tel. 933 357 011 (ext. 8040) 
Adreça electrònica: ejaurrieta@bellvitgehospital.cat
Annals de Medicina 2012;95: 100-103
101
L’evolució de la tècnica quirúrgica
Durant aquests 30 anys s’han anat produint canvis subs-
tancials respecte l’època dels 80. La tècnica original con-
sistia en la realització d’una hepatectomia del receptor; 
s’incloïa la vena cava i es realitzava, o no, un bypass veno-
venós. Molts grups han canviat a la tècnica del piggy-back 
que consisteix en deixar la vena cava retrohepàtica i fer 
l’anastomosi del nou fetge en les venes suprahepàtiques. 
Això comporta una tècnica més meticulosa però una mi-
llor situació hemodinàmica intraoperatòria.
Al principi, la presència de trombosi portal era una 
contraindicació absoluta per al trasplantament; però s’ha 
aconseguit, en moltes ocasions, l’extracció dels trombes 
portals o la col·locació d’un empelt venós des de la vena 
mesentèrica.
També existeixen altres opcions tècniques modernes en 
cas de trombosi portal com és l’anastomosi entre la vena 
renal esquerra del receptor i la porta del donant (renopor-
tal), que està indicada quan existeixen shunts esplenore-
nals molt importants que originen un flux alt en la vena 
renal i que porten sang de l’àrea esplàncnica fins al fetge.
S’ha anat evolucionant també amb la realització de la 
divisió (split) i d’un fetge es poden trasplantar dos pacients, 
normalment un adult i un nen. També s’ha introduït el tras-
plantament de donant viu, essent a Catalunya el grup de 
l’Hospital Clínic el que el realitza amb bons resultats.
A nivell arterial, quan hi ha obstrucció es poden fer 
empelts des de l’artèria aorta i altres variants.
La via biliar ha seguit donant alguns problemes i al 
final sembla que s’ha consolidat l’anastomosi terminoter-
minal; persisteix encara el debat de si es fa amb tub en 
T. Si no és possible utilitzar la via biliar del receptor es 
realitza una hepaticojejunostomia.
Juntament a una tècnica quirúrgica més depurada, s’ha 
sumat un maneig intraoperatori molt meticulós per part 
d’anestèsia que ha fet que l’hemorràgia intraoperatòria, 
que era un problema enorme en els primers anys del tras-
plantament hepàtic, ja no constitueixi un gran problema. 
Això ha portat a que en els últims anys de trasplantaments 
hepàtics a l’Hospital Universitari de Bellvitge, el 60% 
dels pacients no requereixi transfusió intraoperatòria de 
concentrat d’hematies. Això ha produït una disminució 
espectacular de la mitjana de concentrat d’hematies en 
cada trasplantament.
Indicacions del trasplantament hepàtic
Tal com es pot veure a la Taula 1 –que correspon a les indi-
cacions del trasplantament hepàtic en el grup de l’Hospital 
Universitari de Bellvitge–, que hem dividit en 3 períodes 
amb el mateix nombre de pacients consecutius, hi ha un 
augment de l’hepatocarcinoma en els 2 últims períodes i 
un descens de les indicacions per cirrosi biliar primària i 
EDUARDO JAURRIETA, EMILIO RAMOS, JOAN FABREgAT - EL TRASPLANTAMENT HEPàTIC A CATALUNyA
Font: OCATT, Organització Catalana de Trasplantaments. Departament de Salut. generalitat de Catalunya. 
FIgURA 1. Evolució del nombre de trasplantaments hepàtics a Catalunya, 1984-2011
102
ANNALS DE MEDICINA - VOL. 95, NÚM. 3  2012
retrasplantament. Aquí cal tenir en compte que en el primer 
grup estan inclosos tots els pacients anteriors a 1992, quan 
no era detectable el virus de l’hepatitis C (VHC).
La distribució d’indicacions entre àrees geogràfiques 
pot variar en funció de la prevalença de la infecció pel 
virus del  VHC.
Es van anar introduint variacions en les indicacions, 
com per exemple en pacients seropositius respecte al vi-
rus de la immunodeficiència humana (VIH+), que havien 
estat una contraindicació absoluta durant molts anys. La 
millora de la supervivència d’aquests pacients amb els 
antiretrovirals feia que molts morissin per insuficiència 
hepàtica. Després de moltes reunions dels tres grups cata-
lans, es va arribar a un consens que permetia ser candidats 
a aquests pacients si reunien una sèrie de criteris (p. e. 
càrrega viral indetectable). Va ser un tema controvertit. I 
aquí també va ser a l’Hospital Universitari de Bellvitge 
on es va realitzar el primer trasplantament de tot l’Estat 
espanyol4; el temps ha demostrat que seguint el protocol 
els resultats eren comparables a la població sense VIH.
Un altre repte en la indicació va ser fer el trasplanta-
ment simultani hepàtic i renal en pacients amb insuficièn-
cia renal i insuficiència hepàtica. Va ser un autèntic repte 
intraoperatori. També va ser l’Hospital Universitari de Be-
llvitge el que va realitzar el primer, i en aquests moments 
té el supervivent més llarg del món, amb més de 23 anys 
després del trasplantament simultani de fetge i de ronyó.
Una altra indicació que es va sumar a les clàssiques 
va ser la de la polineuropatia amiloïdal familiar (PAF) en 
què, excepte per la síntesi d’una proteïna anòmala, els fet-
ges tenien una bona funció. Ja que la polineuropatia tar-
da més de 20 anys en començar a donar símptomes, es 
va decidir que es podria utilitzar el fetge del receptor per 
trasplantar-lo a algun pacient major de 60 anys. Això es 
va anomenar trasplantament dominó i també el grup de 
l’Hospital Universitari de Bellvitge va realitzar el primer 
de l’Estat espanyol.
Les indicacions en nens són bàsicament per malaltia 
biliar congènita (55%), malalties metabòliques (17%) i al-
tres com ara malaltia colestàtica, cirrosi i tumors.
Evolució dels donants
Quan vàrem començar el camí en el trasplantament he-
pàtic, l’edat límit per acceptar un donant era de 45 anys; 
això ha anat evolucionant de manera que s’accepten do-
nants fins i tot, si les condicions són favorables, de més 
de 80 anys.
Les causes de mort del donant (dades de l’Hospital 
Universitari de Bellvitge) s’exposen a la Taula 2, dividides 
en 3 grups segons el període. Es pot veure com el trau-
matisme cranioencefàlic ha disminuït d’una manera es-
pectacular i s’ha consolidat com a primera causa de mort 
l’accident vascular cerebral.
TAULA 1.  Indicació per a trasplantament hepàtic ortotòpic: experiència de l’Hospital Universitari de Bellvitge en tres períodes 
(Grup 1: febrer de 1984 - octubre de 1997, Grup 2: octubre de 1997 - setembre de 2004, Grup 3: setembre de 2004 - desembre de 2011)*
Indicació  Grup 1 Grup 2 Grup 3
 N = 420 N = 420 N = 421
Hepatocarcinoma 20,2  (85) 31,9 (134) 33,3 (140)
Cirrosi enòlica 24,8 (104) 18,6 (78) 22,3 (94)
Cirrosi per virus de l’hepatitis C 16,4 (69) 19,5 (82) 18,1 (76)
Cirrosi biliar primària 6,2 (26) 2,4 (10) 1,7 (7)
Retrasplantament 13,1 (55) 9,8 (41) 5,5 (23)
Altres 19,3 (81) 17,8 (75) 19,1 (81)
*Els resultats s’expressen com a % (n)
TAULA 2.  Causa de mort del donant en trasplantaments hepàtics: experiència de l’Hospital Universitari de Bellvitge en tres períodes 
(Grup 1: febrer de 1984 - octubre de 1997, Grup 2: octubre de 1997 - setembre de 2004, Grup 3: setembre de 2004 - desembre de 2011)*
Causa de mort del donant Grup 1 Grup 2 Grup 3
 N = 420 N = 420 N = 421
Accident vascular cerebral 37,1(156) 54,3 (228) 61,3 (258)
Traumatisme cranioencefàlic - Trànsit 8,8 (37) 17,4 (73) 8,6 (36)
Traumatisme cranioencefàlic - Altres 37,6 (158) 13,1 (55) 12,6 ( 53)
Altres 19,3 (81) 17,8 (75) 19,1 (81)
*Els resultats s’expressen com a % (n)
103
Va ser important en la utilització d’aquests donants 
de més edat la millora de les solucions de preservació, 
passant de l’EuroCollins dels primers anys –el límit de 
conservació del qual eren 8 hores–, a les solucions de Wis-
consin i Celsior, les més utilitzades actualment, que van 
permetre millorar la funció de l’empelt i, si era necessari, 
el temps d’isquèmia.
Evolució de la immunosupressió
L’any 1983, als Estat Units el trasplantament hepàtic va 
passar de ser considerat una tècnica experimental a una 
alternativa terapèutica. Això tenia una gran importància 
de cara al finançament dels trasplantaments per part de les 
companyies asseguradores.
A més a més de la millora tècnica, aquest fet, que va 
ser degut a la millora en els resultats, es va atribuir a la 
introducció d’un nou immunosupressor, la ciclosporina A. 
Fins aleshores, la immunosupressió era bàsicament amb 
azatioprina i esteroides. Durant aquests gairebé 30 anys, 
els grups catalans han anat combinant diferents immuno-
supressors com ara esteroides, ciclosporina, tacrolimús, 
azatioprina basiliximab, micofenolat de mofetil i anticos-
sos monoclonals i policlonals.
Segons les dades de l’OCATT1, l’any 2010 cap grup 
no va utilitzar ja ni anticossos monoclonals ni policlonals 
ni azatioprina. Una tendència clara actual és anar evitant o 
reduint l’administració d’esteroides als pacients portadors 
del VHC.
De fet, durant aquests anys, recolzats en una bona ana-
tomia patològica, el rebuig ha deixat de ser la gran preocu-
pació que va ser durant els primers anys.
Inclusió i priorització de pacients adults  
en la llista d’espera
Durant molts anys, cada hospital trasplantador gestionava 
la seva llista d’espera independentment i tenia prioritat en 
els fetges que generava el propi centre. Es feia una adjudi-
cació dels fetges dels donants que provenien de centres no 
trasplantadors segons els criteris pactats i amb l’arbitratge 
de l’OCATT i l’Organización Nacional de Trasplantes 
(ONT).
Fa pocs anys es va arribar a un consens, avalat per la 
Comissió Assessora del Trasplantament Hepàtic, a través 
del qual s’establien uns criteris de priorització de tots els 
pacients adults en llista d’espera de Catalunya. Es va uti-
litzar com a base la puntuació MELD (Model for End Sta-
ge Liver Disease).
Es va mantenir el criteri que els donants del propi hos-
pital fossin per al grup de l’hospital, per seguir incentivant 
la donació; però els altres donants serien per al receptor 
que estigués el primer de la llista general.
Supervivència dels pacients trasplantats
La supervivència global des del primer trasplantament en 
la població adulta és del 85% en el primer any, el 76% el 
tercer any, el 70% el cinquè any i el 58% el desè any. Si 
s’analitzen períodes posteriors –atès que la supervivència 
en la dècada dels 80 no va ser tan bona, com per exemple 
el període 1997-2001 (n = 831)–, la supervivència puja al 
87% el primer any, al 78% el tercer any, al 70% el cinquè 
any i al 61% el desè any.
En la població infantil, la supervivència global en el 
període 1984-2010 era del 79% el primer any i del 77% al 
cap de 10 anys. I si analitzem el període 1997-2001, la su-
pervivència és del 83% el primer, tercer, cinquè i desè any.
Objectius de cara al futur
Un objectiu clar, prioritari és augmentar el nombre de do-
nants i, per això, sembla que caldrà potenciar el donant a 
cor aturat i el donant viu.
Agraïments: Els meus agraïments a Salvador Gil-
Vernet, coordinador de trasplantaments de l’Hospital 
Universitari de Bellvitge i a Núria Trota de l’OCATT per 
haver-me facilitat dades per aquest article. Vull agrair es-
pecialment a totes les persones que durant gairebé 30 anys 
han ajudat a que el programa de trasplantament hepàtic 
de l’Hospital Universitari de Bellvitge sigui encara avui 
una realitat.
REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES
1. Organització Catalana de Trasplantaments. Registre de trasplanta-
ment hepàtic de Catalunya. Informe 1984-2010. Barcelona: Depar-
tament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2011.
2. Starzl TE, Marchioro TL, Vonkaulla KN, Hermann G, Brittain RS, 
Wadeell WR. Homotransplantation of the liver in humans. Surg Gy-
necol Obstet. 1963 Dec;117:659-76.
3. Margarit C, Jaurrieta E, Maestre P, Casais L, Oncins J, Fernández de 
Sevilla A, et al. Trasplante hepático ortotópico en un paciente con 
hepatocarcinoma. Rev Esp Enferm Apar Dig. 1984 Sep;66(3):234-
9.
4. Rafecas A, Rufi G, Fabregat J, Xiol X. Trasplante hepático en un pa-
ciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana. Med 
Clin (Barc). 2002  Nov 2; 119(15):596.
EDUARDO JAURRIETA, EMILIO RAMOS, JOAN FABREgAT - EL TRASPLANTAMENT HEPàTIC A CATALUNyA


El trasplantament hepàtic a Catalunya

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Revistes Catalanes amb Accés Obert