Diestre, Germán

Farré, Albert

Grup d'Estudi PREDICT,

Nogueras, A.

Oristrell, J.

Pla, M.

Pla, X.

Revistes Catalanes amb Accés Obert

71
Roda contínua de formació i consens
L’exclusió de la gent gran dels assaigs clínics: proposta d’un decàleg
per a la recerca clínica en gent gran
Joaquim Oristrell1, Xavier Pla2, Albert Farré3, Germán Diestre2, Antonio Nogueras2,Margarida
Pla3 i el Grup d’Estudi PREDICT4
1Servei de Medicina Interna. Corporació Parc Taulí. Sabadell; 2Unitat Geriàtrica d’Aguts. Sociosanitari Albada. Sabadell; 3Càtedra de Recerca
Qualitativa. Universitat Autònoma de Barcelona. Bellaterra; 4Per veure el llistat d’investigadors de l’estudi PREDICT podeu consultar la versió
web d’aquest article a: http://www.acmcb.es/publicacions/annals_medicina/_cipSNN1ejmfUuN-OItvgbsJH8KwzAL3QzG-4NrQFDkY
Correspondència: Dr. Joaquim Oristrell
Servei de Medicina Interna
Corporació Parc Taulí
Parc Taulí, 1
08208 Sabadell
Tel. 937 231 010
Adreça electrònica: joristrell@tauli.cat
Annals de Medicina 2010; 93: 71-74.
Resum
La gent gran participa poc en assaigs clínics (AC), fet que
condiciona la validesa externa de molts assaigs i dificulta
el maneig clínic d’una població cada cop més envellida i
amb pluripatologia.
Presentem un breu resum de l’estudi PREDICT, un
projecte finançat per la Unió Europea que, amb una òpti-
ca multidisciplinària, ha estudiat el problema de
l’exclusió de la gent gran dels AC i ha conclòs, recent-
ment, amb la redacció d’un decàleg per a promoure la
recerca amb gent gran.
Introducció
La gent gran és el grup de població que augmenta més
ràpidament a Europa i als països desenvolupats; constitu-
eix també el grup de població amb major prevalença de
malalties cròniques i polimedicació.
Malgrat aquest fet, és coneguda l’escassa inclusió de
gent gran en els assaigs clínics (AC), amb les repercus-
sions que això representa per a garantir l’efectivitat i
seguretat dels medicaments que s’apliquen en aquest seg-
ment de la població1.
L’estudi PREDICT (Increasing the PaRticipation of
the ElDerly In Clinical Trials) (www.predicteu.org) és un
projecte finançat per la Unió Europea (UE) (FP7,
HEALTH-F4-2008-201917) que té com objectiu identifi-
car des d’una òptica multidisciplinària les raons per a
l’escassa inclusió de la gent gran en AC i proposar una
carta de drets que n’eviti la seva exclusió injustificada. En
aquest manuscrit s’exposa un resum de la metodologia i
resultats d’aquest estudi, que ha conclòs amb l’elaboració
d’un decàleg per a la recerca clínica en gent gran.
Mètodes
El projecte PREDICT s’ha dut a terme amb la
col·laboració d’investigadors de diferents disciplines de
centres d’investigació geriàtrica de la República Txeca,
Israel, Itàlia, Lituània, Holanda, Polònia, Romania,
Espanya i el Regne Unit, coordinats pel Medical
Economics and Research Centre (MERCS) del Regne
Unit. L’estudi s’ha dut a terme en cinc fases durant el
període comprès entre febrer de 2008 i febrer de 2010.
En primer lloc es va efectuar una revisió sistemàtica
sobre la participació de la gent gran en AC. Mitjançant
cerques bibliogràfiques a les bases de dades MEDLINE,
EMBASE, ISI Web of Science, CINAHL, PsycINFO,
ASSIA i Cochrane Database of Systematic Reviews es
van examinar les revisions publicades en qualsevol llen-
gua en el període 1966 - febrer de 2008 que estudiaven la
representació de la gent gran en els assaigs, així com les
barreres i factors facilitadors de la inclusió de la gent gran
en els AC.
En una segona fase, per tal de conèixer si encara es
produeix l’exclusió de la gent gran dels AC, es varen ana-
litzar els assaigs que actualment estan en marxa en
l’àmbit de la insuficiència cardíaca mitjançant el registre
d’AC d’accés obert de l’Organització Mundial de la Salut
(OMS) (www.who.int./trialsearch/ AdvSearch.aspx).
En tercer lloc, es va efectuar una enquesta a profes-
sionals sanitaris per conèixer la seva opinió sobre la par-
ticipació de la gent gran en els assaigs, les dificultats o
barreres a la seva inclusió i els factors que podrien pro-
moure la seva participació. El qüestionari fou distribuït a
540 professionals (geriatres, metges de família, inferme-
res, investigadors d’assaigs clínics, professionals de la
Annals Medicina 93-2.qxd:Annals Medicina 93-1.qxd  16/4/10  08:44  Página 71
ANNALS DE MEDICINA - VOL. 93, NÚM. 2 2010
indústria farmacèutica i experts en ètica) dels nou països
participants. Els temes tractats incloïen preguntes gene-
rals sobre la infrarepresentació de la gent gran en els
assaigs, preguntes sobre barreres i factors motivadors de
la participació de la gent gran en els AC i preguntes sobre
la regulació dels AC.
Per tal de conèixer la visió dels pacients grans i dels
seus cuidadors sobre la participació en AC es van efectuar
també 42 sessions de grups focals amb diferents tipologies
de pacients i de cuidadors. El protocol fou aprovat pels
comitès d’ètica dels centres participants i es va obtenir, en
tots els casos, el consentiment informat dels subjectes que
van participar en l’estudi. Un cop finalitzades les diferents
sessions de grups focals, es van transcriure les gravacions,
es van analitzar mitjançant un programari d’anàlisi de
dades qualitatives, es van traduir a l’anglès i es van reme-
tre al centre de la Universitat de Keele (Gran Bretanya),
que va actuar com a coordinador d’aquesta fase.
Finalment, amb les dades obtingudes de les diferents
fases de l’estudi, es va elaborar un decàleg per a promou-
re la recerca clínica amb gent gran. Aquest decàleg es va
construir en fases successives, sota la coordinació de
MERCS, i es va incorporar l’opinió dels diferents grups
d’investigadors de cada país, la de grups transnacionals
de geriatres i especialistes en ètica i la de membres de
diferents associacions nacionals de pacients. El decàleg,
traduït a les diferents llengües dels països participants,
fou discutit i aprovat el proppassat 1 de febrer de 2010 a
Londres, a la seu de la British Medical Association.
Resultats
Revisió sistemàtica de la literatura
La revisió sistemàtica de les bases de dades va permetre
objectivar que les revistes mèdiques publiquen sovint AC
que exclouen la gent gran sense una justificació raonable.
La raó principal que es va donar per a justificar les exclu-
sions fou el major risc d’efectes adversos, la selecció de
mostres homogènies de pacients i l’exclusió dels pacients
que potencialment es podien perdre durant el seguiment.
En l’anàlisi de les publicacions sobre diverses patolo-
gies prevalents en gent gran es va observar que l’edat mit-
jana dels pacients en 27 assaigs (n = 53.859) sobre insu-
ficiència cardíaca fou de 63 anys, en comparació als
75 anys d’edat de la insuficiència cardíaca en la pràctica
clínica habitual. Resultats similars es van observar en els
assaigs sobre hipertensió, estatines en cardiopatia isquè-
mica, malaltia d’Alzheimer o càncer de còlon, en què els
pacients inclosos en els assaigs eren força més joves que
la mitjana d’edat dels pacients amb aquests diagnòstics a
la població general.
Anàlisi dels assaigs en insuficiència cardíaca
actualment en curs
El 25,5% dels 251 assaigs en insuficiència cardíaca registrats
a la base de dades d’AC de l’OMS limitava la inclusió de
gent gran basant-se en un llindar arbitrari d’edat màxima.
L’exclusió per motiu d’edat fou més habitual en els assaigs
farmacològics amb patrocini públic, i també fou més freqüent
en els AC europeus que en els desenvolupats als EUA.
Moltes de les exclusions per comorbiditat, presents en el
80% dels assaigs, no estaven clarament justificades i podien
constituir un motiu indirecte d’exclusió de la gent gran.
Resultats de les enquestes als professionals
Es va obtenir resposta de 507 professionals. Més de tres
quartes parts dels enquestats estava d’acord amb
l’afirmació que la gent gran està infrarepresentada en els
assaigs clínics i opinava que aquest fet generava proble-
mes en el maneig dels pacients.
La majoria d’enquestats considerava injustificada
l’exclusió de la gent gran per motius únicament d’edat i
opinava que patir una discapacitat física era sovint també
un motiu injustificat d’exclusió dels assaigs.
Es van observar importants diferències de criteri entre
els geriatres i els professionals de la indústria farmacèuti-
ca pel que fa a la justificació de les exclusions per comor-
biditat o per polimedicació (els darrers professionals les
consideraven motius justificats d’exclusió en els AC).
Entre els factors facilitadors per a incloure gent gran en
els assaigs es van assenyalar el desenvolupament de nor-
matives per obligar a la inclusió d’un determinat nombre de
gent gran, el suport financer per fer front a les despeses
extres que suposa incloure gent gran o fer possible que els
assaigs facilitin el seguiment dels pacients grans a domicili.
La majoria d’enquestats considerava que les normati-
ves actuals per a la regulació dels assaigs clínics en gent
gran no eren satisfactòries i que caldria modificar-les.
Opinió de pacients i cuidadors amb relació a la
participació de la gent gran en els assaigs clínics
Com ja s’ha explicat en l’apartat Mètodes, l’opinió de
pacients i cuidadors es va obtenir a través de mètodes de
recerca qualitativa amb grups focals.
Podríem resumir els resultats dient que la gent gran
considera que és important que se la convidi a participar en
els AC, opina que la informació que s’ofereix hauria de ser
clara i comprensible i creu que la recerca s’hauria de limi-
tar a les persones competents per poder donar el seu con-
sentiment informat. També considera que l’edat cronològi-
ca no hauria de ser un criteri d’exclusió en els AC i, amb
relació als resultats dels assaigs, valora més la qualitat de
vida que no només un allargament en la supervivència.
72
Annals Medicina 93-2.qxd:Annals Medicina 93-1.qxd  16/4/10  08:44  Página 72
73
J. ORISTRELL i col·ls - L’EXCLUSIÓ DE LA GENT GRAN DELS ASSAIGS CLÍNICS: PROPOSTA D’UN DECÀLEG PER A LA RECERCA CLÍNICA EN GENT GRAN
Elaboració del decàleg per a promoure la recerca en
gent gran
Com s’ha comentat en l’apartat Mètodes, a partir de les
dades obtingudes de les diferents fases de l’estudi i
l’opinió de diferents grups de professionals i de represen-
tants de pacients es va construir un decàleg de drets per a
promoure la recerca en gent gran. El decàleg, la versió
definitiva del qual s’exposa a la Taula 1, fou presentat el
proppassat 1 de febrer de 2010 a la seu de la British
Medical Association.
Discussió
Els AC són el mètode d’estudi que permet conèixer amb
més objectivitat l’eficàcia dels nous fàrmacs o procedi-
ments terapèutics.
Tradicionalment s’ha atorgat molta importància als
aspectes metodològics dels assaigs (procediment
d’aleatorització, càlcul de la mostra, anàlisi estadística)
per tal de garantir la validesa dels resultats observats. No
obstant això, s’ha donat menys rellevància a la seva vali-
desa externa, limitada sovint per l’ús de criteris d’inclusió
restrictius que dificulten l’extrapolació dels resultats a una
població cada cop més envellida i amb pluripatologia.
Existeix doncs, creiem, un potent argument clínic per
justificar un canvi de rumb en l’autorització d’AC sobre
malalties que afecten de forma significativa la gent gran.
La validesa externa de molts dels assaigs que s’estan
efectuant és sovint baixa. Així, en el cas de la insuficièn-
cia cardíaca, un estudi recent va comprovar que només
del 13% al 25% dels pacients grans donats d’alta dels
hospitals públics dels EUA amb el diagnòstic
d’insuficiència cardíaca compleixen criteris d’inclusió de
tres dels assaigs clínics aleatoritzats més importants en
aquesta patologia2.
Però també existeix un poderós argument bioètic per
modificar l’statu quo actual. La gent gran és una població
cada cop més nombrosa amb un accés limitat al coneixe-
ment que aporta la recerca mèdica. Els conceptes bioètics
d’equitat o justícia social en la recerca foren posats de
relleu ja fa més de 30 anys a l’Informe Belmont3. Els EUA
és el país que més ha legislat per evitar que grups socials
desfavorits (dones, minories ètniques) quedin exclosos de
la recerca mèdica. Tot i que no s’ha produït una legislació
similar per protegir els drets de la gent gran, la sensibilitat
per garantir un accés equitatiu a la recerca als EUA podria
explicar la tendència, també observada per altres autors1, a
una menor exclusió per motius d’edat en els AC americans
en relació als europeus.
El decàleg PREDICT per promoure la recerca clínica
en gent gran que hem construït conté recomanacions diri-
gides als organismes reguladors internacionals, als pro-
motors, als comitès d’ètica i als investigadors. Els punts
que podríem considerar més nous d’aquest decàleg
serien: l’èmfasi en garantir la inclusió de la gent gran; la
necessitat de revisar críticament les exclusions per
motius d’edat, comorbiditat, discapacitat o tractaments
concomitants; la importància d’involucrar a pacients i
cuidadors en la definició de les fites rellevants; la neces-
sitat d’adaptar els consentiments informats per la gent
gran; la necessitat de formació específica per als investi-
gadors en AC amb gent gran; i la necessitat de proporcio-
nar més recursos (temps i facilitats) per a dur a terme la
recerca en gent gran.
El decàleg PREDICT presenta com a punts forts la
seva òptica multidisciplinària i internacional (incorpora
també països de l’est d’Europa) i la implicació de pacients
i cuidadors en la seva elaboració. Les seves principals
limitacions són, probablement, la manca de punts d’acord
específics sobre els AC en persones fràgils o amb demèn-
cia i la manca d’unes recomanacions específiques sobre
com resoldre que els AC en gent gran siguin prou segurs.
REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES
1. Bartlett C, Doyal L, Ebrahim S, Davey P, Bachmann M, Egger M, et
al. The causes and effects of socio-demographic exclusions from cli-
nical trials. Health Technol Assess. 2005;9:1-168.
2. Masoudi FA, Havranek EP, Wolfe P, Gross CP, Rathore SS, Steiner
JF, et al. Most hospitalized older persons do not meet the enrollment
criteria for clinical trials in heart failure. Am Heart J. 2003;146:250-7.
3. The National Commission for the Protection of Human Subjects of
Biomedical and Behavioral Research. The Belmont Report. Office
of the Secretary. Ethical Principles and Guidelines for the Protection
of Human Subjects of Research. April 18, 1979. Disponible a:
http://www.hhs.gov/ohrp/humansubjects/guidance/belmont.htm.
Accés el 29 de març de 2010.
Annals Medicina 93-2.qxd:Annals Medicina 93-1.qxd  16/4/10  08:44  Página 73
74
ANNALS DE MEDICINA - VOL. 93, NÚM. 2 2010
1. La gent gran té dret a tenir accés a tractaments basats en l’evidència.
1.1.1. La gent gran mereix que els fàrmacs i altres tractaments que se’ls ofereix hagin estat avaluats en assaigs clínics i
hagin demostrat eficàcia en persones d’edat avançada.
2. Cal promoure la inclusió de gent gran en els assaigs clínics i evitar la discriminació.
2.1. La gent gran no s’hauria de discriminar en la fase de reclutament dels assaigs clínics.
2.1.1. S’ha d’informar i convidar la gent gran a participar en els assaigs clínics de tractaments que es pretengui fer servir
en gent gran.
2.1.2. Els organismes reguladors nacionals i internacionals han de vetllar perquè s’inclogui la gent gran en els assaigs
clínics sense discriminació d’edat, sexe, raça o classe social.
2.1.3. Els comitès d’ètica d’investigació clínica, els promotors i els organismes reguladors han de revisar críticament tots
els estudis per tal de detectar exclusions no justificades per motius d’edat, comorbiditat o discapacitat o per l’ús
concomitant d’altres fàrmacs. Totes aquestes exclusions s’han de justificar.
2.2. S’ha de promoure la participació de persones amb múltiples patologies en els assaigs clínics.
2.2.1. Els organismes reguladors nacionals i internacionals han de vetllar perquè els assaigs clínics amb fàrmacs o altres
tractaments destinats a la gent gran incloguin persones amb múltiples patologies freqüents en edats avançades.
2.2.2. Els organismes reguladors nacionals i internacionals han de vetllar perquè els assaigs clínics amb fàrmacs o altres
tractaments destinats a la gent gran incloguin persones d’edat avançada que prenguin altres fàrmacs d’ús comú en
aquesta edat.
3. Els assaigs clínics s’han de dissenyar per tal que puguin ser fets amb la participació de gent gran.
3.1. Els assaigs clínics s’han de dissenyar de manera que la gent gran hi pugui participar fàcilment.
3.1.1. La gent gran ha de rebre informació sobre els assaigs clínics per tal d’ajudar-la a prendre una decisió sobre la seva
participació. El procés del consentiment informat s’ha d’adaptar a les necessitats específiques de la gent gran, tenint
en compte el seu nivell d’estudis, els seus possibles dèficits sensorials i implicant els familiars o cuidadors si és
necessari.
3.1.2. És necessària una formació específica per portar a terme assaigs clínics en gent gran. Els investigadors haurien de
formar-se per dirigir assaigs clínics en persones amb problemes de comunicació, sensorials o de mobilitat o amb
dèficits cognitius.
3.1.3. Els investigadors han d’estar disposats a dedicar més temps a la gent gran inclosa en assaigs per tal de donar suport
a la seva participació i mantenir la seva adherència.
3.1.4. Els promotors dels assaigs clínics han de reconèixer que la gent gran pot necessitar ajudes extraordinàries per tal
de participar en els assaigs. Els promotors dels assaigs haurien de donar suport per augmentar la inclusió i adhe-
rència de la gent gran, en particular, si pateixen problemes de mobilitat i comunicació o si tenen responsabilitats en
la cura de terceres persones.
3.1.5. Els organismes reguladors nacionals i internacionals haurien d’encoratjar la realització d’assaigs clínics amb
dissenys que facilitin la participació de la gent gran.
4. Seguretat dels assaigs clínics en gent gran.
4.1. Els assaigs clínics en gent gran han de ser el més segurs possibles.
4.1.1. Els investigadors haurien d’avaluar els beneficis i riscos de la participació de la gent gran en els assaigs clínics.
5. Les variables de resultat dels assaigs haurien de ser rellevants per a la gent gran.
5.1. Els assaigs clínics en malalties que afecten sovint la gent gran haurien d’analitzar variables rellevants per a la
gent gran.
5.1.1. Els investigadors, els promotors d’assaigs clínics i els organismes reguladors haurien de garantir que els assaigs clí-
nics en malalties que afecten sovint la gent gran analitzin variables que siguin importants per a la gent gran, varia-
bles de qualitat de vida incloses.
5.1.2. Els promotors dels assaigs clínics haurien d’implicar la gent gran i els seus cuidadors en el disseny dels assaigs clí-
nics, així com en l’elecció de les variables a analitzar en els assaigs clínics en malalties comunes en la gent gran.
6. S’han de respectar els valors de la gent gran que participa en assaigs clínics.
6.1. S’han de respectar els valors individuals de les persones grans que participen en un assaig clínic.
6.1.1. Els investigadors haurien de respectar els valors de cada persona gran com a individu.
6.1.2. Les persones grans s’haurien de poder retirar dels assaigs clínics sense perjudici de rebre altres tractaments ni del
seu maneig global.
TAULA 1.Decàleg de drets de l’estudi PREDICT per a la recerca en gent gran
Annals Medicina 93-2.qxd:Annals Medicina 93-1.qxd  16/4/10  08:44  Página 74


L'exclusió de la gent gran dels assaigs clínics: proposta d'un decàleg per a la recerca clínica en gent gran

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Revistes Catalanes amb Accés Obert