Ibern, Pere

Revistes Catalanes amb Accés Obert

63
Introducció
En la mesura que el recursos són escassos, els humans 
decidim dedicar-los a allò que més ens satisfà d’acord 
amb les restriccions amb les quals ens trobem. Hi ha de-
cisions de caire individual i decisions col·lectives. Les 
decisions individuals sobre la salut tenen a veure amb 
l’elecció entre els comportaments saludables i els que 
no ho són, entre l’ús i l’abús dels serveis de salut i entre 
conductes de risc o conductes prudents en relació amb 
la pròpia salut. Darrere de tot plegat hi ha efectes mo-
deradors com l’entorn socioeconòmic i geogràfic i una 
valoració diferencial en el temps sobre els beneficis que 
comporta adoptar certs comportaments. És conegut que 
valorem més aquelles activitats que ens reporten un be-
nefici tangible a curt termini en comptes d’aquelles que 
ens són incertes a llarg termini. Amb tot aquest bagatge 
prenem decisions individuals. I del conjunt de decisions 
individuals en resulten determinats nivells de salut a ni-
vell agregat que es relacionen amb aquests comporta-
ments saludables. Per un moment deixem de banda el 
factor genètic.
Les decisions col·lectives tenen a veure en primer 
lloc amb com donem resposta social als problemes de 
cobertura de riscos que individualment no som capaços 
de resoldre. La primera observació elemental és que, en 
la mesura que el risc d’emmalaltir és incert, ens cal una 
assegurança; perquè si ho haguéssim de resoldre mit-
jançant estalvis potser ens quedaríem curts, o llargs: no 
sabem el dia que ens posarem malalts ni què ens costarà. 
I una assegurança obligatòria fa que, en tota una societat, 
els sans permetin compensar els malalts en un moment 
concret. Cadascun dels ciutadans pot estar en un o altre 
grup al llarg de la vida. Altrament i sense assegurança, 
de la malaltia se’n deduiria la pobresa individual i fami-
liar. Per tant, la decisió col·lectiva d’assegurança obli-
gatòria és fonamental. Esdevé crucial recordar-ho i que 
valorem el que hem assolit. El finançament públic és una 
decisió afegida que s’ha considerat oportuna al nostre 
entorn, però les formes de finançament que pot adoptar 
l’assegurança obligatòria són diverses, públiques i pri-
vades.
Més enllà de resoldre els riscos que són individuals, 
i que hi donem resposta de forma col·lectiva perquè és 
la més eficient, tenim la capacitat social per dotar-nos 
d’institucions —de regles de joc— o regulacions sobre 
factors que determinen la salut, sobre com accedir als 
serveis, el cost que estem disposats a assumir i la qua-
litat que n’esperem. És aquest marc institucional el que 
ens configura un sistema de salut singular i un marc de 
referència per als ciutadans. Una expressió de com es 
formula aquest marc institucional prové entre d’altres de 
la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya de 1990 o 
de la Llei de Salut Pública de 2009. Cal assenyalar que 
han passat 22 anys d’ençà de la regulació dels serveis i 
que els canvis ocorreguts en més de dues dècades a la 
medicina, a l’economia i a la societat ens haurien de fer 
reflexionar sobre la conveniència d’una revisió en pro-
funditat ben aviat.
El canvi regulatori
En la mesura que el govern ha d’assumir la cobertura 
obligatòria del risc d’emmalaltir de tota la població, 
requereix d’uns recursos i, per tant, ha de definir el fi-
nançament. La quantia de recursos que destinem ve de-
terminada per factors d’inèrcia i alhora per restriccions 
pròpies de la despesa pública, és a dir, el sistema de 
finançament autonòmic. La despesa sanitària pública a 
Catalunya de l’any 2011 com a proporció de la riquesa 
generada (PIB) es va mantenir en el 5%, el mateix nivell 
de fa quatre anys. Hem gastat en sanitat des de la Gene-
ralitat 9.770 milions, però també altres administracions 
públiques han afegit un 9,7% addicional. Per tant, la 
despesa sanitària pública s’ha situat en uns 10.722 mi-
lions. Si haguéssim de fer comparacions internacionals, 
hauríem de fer uns ajustos (comptabilitat SHA) que ens 
portarien a afegir tres dècimes, atenent al patró d’estudis 
anteriors. Per tant, posem que la xifra per comparacions 
El cost d’oportunitat del moment actual de la política sanitària
Pere Ibern
Centre de Recerca en Economia i Salut. Universitat Pompeu Fabra (CRES-UPF). Barcelona.
Correspondència: Dr. Pere Ibern
Centre de Recerca en Economia i Salut 
Universitat Pompeu Fabra  
Edifici Mercè Rodoreda (Campus de la Ciutadella) 
C/ Ramon Trias Fargas, 25-27 
Adreça electrònica: pere.ibern@upf.edu
Annals de Medicina 2012;95: 63-66
Vidre i mirall: propostes per afrontar la crisi econòmica a la sanitat
64
ANNALS DE MEDICINA - VOL. 95, NÚM. 2  2012
internacionals sigui el 5,3% del PIB destinat a despesa 
sanitària pública. Revisant l’estadística dels 30 països 
de l’OCDE, podem confirmar que per sota ja només hi 
tenim Xile, Mèxic, Corea, Hongria i Israel. I res més. 
Té sentit això? No hi ha cap altre país europeu excepte 
Hongria. Qualsevol persona pot entendre el desgavell en 
què ens trobem. Sabem que a major nivell de renda hi ha 
una expectativa de majors recursos públics per a la salut. 
I encara que cada país és responsable de decidir quant 
vol gastar públicament en salut, també pot decidir quin 
és el nivell impositiu. Doncs bé, aquí tenim impostos di-
rectes capdavanters (els segons de l’OCDE, després de 
Suècia) al mateix temps que una despesa pública a la cua 
de l’OCDE, una combinació singular. Els resultats de tot 
plegat s’observaran previsiblement en els propers temps 
en la salut i el benestar si no som capaços de redreçar 
la situació i dir prou al dèficit fiscal continuat, que el 
2009 ha representat el 8,4% del PIB. Les mancances en 
els recursos sanitaris cal buscar-les objectivament en el 
marc constitucional actual i esdevé erroni atribuir-ho a 
altres causes. 
El talent, l’esforç i la seva compensació acurada
La regulació dels recursos humans al sector salut esdevé 
una peça clau. Hem de ser capaços de poder legislar so-
bre la qüestió; les conseqüències de la deixadesa poden 
ser molt pitjors a la llarga que la pròpia mancança de 
recursos econòmics. A Catalunya hi ha hagut un creixe-
ment sostingut del nombre de metges amb formació de 
pregrau a l’estranger sobre el total de metges col·legiats; 
el 2010 es va situar en el 16,9% (augment de 6 punts 
percentuals en 4 anys)1. Per altra banda i el mateix any, 
tan sols el 34,9% dels nous col·legiats MIR a Barcelo-
na eren catalans. Aquest resultat és fruit d’una regulació 
i un regulador que permeten que es produeixin aquests 
desajustos notables. Els nostres ciutadans motivats per la 
carrera de medicina no poden estudiar al seu país i ens 
ha calgut resoldre la demanda amb metges provinents 
d’altres països. Hem tocat sostre. Per una part, hem de 
convenir que cal promoure l’educació mèdica de qualitat 
i, per l’altra, la formació mèdica s’ha de poder fer a «cost 
complet» i en un nombre de places acotades per aquells 
que vinguin de fora.
I si la primera qüestió és fer possible que els ciuta-
dans puguin estudiar medicina, en el marc de la deman-
da necessària, la qüestió següent és que, quan acaben, el 
país ha de ser capaç d’oferir unes condicions de treball 
atractives per atraure i retenir a tots aquells que s’acaben 
de formar. La importància de disposar del nombre acu-
rat de professionals de qualitat és la condició prèvia per 
a desenvolupar polítiques sanitàries exitoses. Si no som 
capaços d’oferir una retribució competitiva, els mercats 
de treball avui dia ja són globals i no podem pensar com 
abans. Haurem fet un esforç de formació que no es con-
vertirà en valor per a la societat que ha fet la inversió. 
Ens trobem davant un degoteig de problemes en 
aquest àmbit que no som capaços d’observar amb preci-
sió perquè tenen efectes a llarg termini. Uns efectes im-
portants que malauradament no som capaços d’afrontar 
a curt termini perquè no tenim les eines ni la capacitat de 
decisió i regulació. 
La palanca organitzativa
La retòrica que ha presidit l’esquema organitzatiu de la 
sanitat catalana durant les darreres dues dècades ha estat 
la d’un equilibri públic-privat. Una realitat on es concer-
tava, fonamentalment en entitats privades no lucratives, 
més de dues terceres parts del total. Ara bé, fa dos anys 
aquesta proporció es va capgirar. El sector concertat va 
passar a ser el 38% de l’activitat, les empreses públiques 
i consorcis el 25% i l’Institut Català de la Salut (ICS) 
el 37%. El primer missatge per aquells que encara pen-
sen en un model sanitari català amb un pes majoritari 
d’hospitals concertats, és que han de reconèixer que ja 
no és així; durant la darrera legislatura es van revertir 
completament les proporcions. 
Com hem arribat fins aquí? Doncs mitjançant estra-
tègies al marge de la política sanitària. La primera, mit-
jançant la llei de finances públiques de Catalunya (arti-
cle 71.4 i següents) i, alhora, una interpretació singular 
de les normes SEC-95 que fixen la comptabilitat públi-
ca, i la segona mitjançant els canvis al codi civil català 
(llibre III). La consideració com fundacions públiques 
d’entitats que fins ara eren de dret privat ha estat la porta 
del darrere per fer desaparèixer entitats creades per la 
societat des de fa segles. 
Quines implicacions té això? Doncs moltes i molt 
importants per al futur del sistema sanitari. La primera 
de totes és que la importància del contracte, del concert, 
com a mecanisme que regula l’assignació de recursos, a 
hores d’ara s’ha esvaït i resta com residual; només afecta 
una quarta part del total. Mentre que l’assignació pres-
supostària pública és o serà la majoritària. La segona, 
i més important encara, és que ha desaparegut o anirà 
desapareixent l’autonomia de gestió com la coneixíem, 
la capacitat d’adaptació i flexibilitat als entorns locals i 
la referència al dret privat en el conjunt d’activitats des-
envolupades.
Esdevé més necessària que mai una reflexió apro-
fundida sobre l’organització dels serveis de salut. Les 
recents propostes que reformulen l’ICS cap a empreses 
descentralitzades d’atenció primària i d’hospitals se si-
tuen al marge de les tendències internacionals. Actual-
ment, des de l’OCDE s’ha confirmat la necessitat de pro-
moure la integració assistencial i això significa capgirar 
els models organitzatius que tenim, basats en nivells, per 
65
tal d’orientar-los cap al servei centrat en el pacient. Un 
canvi organitzatiu que aprofundeixi en aquesta orienta-
ció és el que ens cal ara. I precisament és el que ens duria 
cap un nou horitzó en termes d’accés, cost i qualitat. Te-
nim alguns exemples que ja s’han desenvolupat exitosa-
ment al país en aquest sentit com a fruit de la prova pilot 
de compra de base poblacional iniciada el 2002. Només 
cal aprendre la lliçó i millorar-la.
Les variacions en la utilització 
La mitjana anual de visites per pacient a l’atenció pri-
mària és de 8,42. Dues terceres parts de les visites les fan 
els metges, la resta infermeres. I sabem que el nombre 
de visites varia en funció de l’edat, variable que aproxi-
ma la morbiditat. Però destaco: la mitjana de visites per 
entitat proveïdora mostra diferències que van des de 3,6 
a 8,0 en els menors de 15 anys i de 6,6 a 10,4 en els 
majors de 14 anys. En el cas dels adults, les diferències 
no estan relacionades amb l’edat: mitjanes baixes co-
rresponen a pacients amb mitjana d’edat alta i viceversa. 
Vist això, em pregunto si no es relacionen amb l’edat, 
aleshores què està succeint? Un tracte diferent des de 
l’oferta, dóna lloc a una utilització diferent? Malgrat ens 
falten peces per encaixar en aquest trencaclosques, cal 
assenyalar que existeixen variacions importants en la 
utilització dels serveis i que, en certa proporció, tenen a 
veure amb els proveïdors. Per tant, és possible corregir 
excessos d’utilització que no aporten valor a la salut si 
som capaços d’introduir els incentius acurats, una qües-
tió que sistemàticament s’ha dilatat en el temps.
Una paraula clau tan sols
Si algú em pregunta quina és la paraula clau que hauria 
de resumir qualsevol estratègia de millora de la salut dels 
catalans i només en pogués dir una, aleshores sense em-
buts diria: incentius. És a dir, canviar allò que ens motiva 
a prendre una decisió o fer una acció en l’àmbit de la 
salut per tal de millorar-la. Canviar els motius pels quals 
preferim determinades alternatives que creen poc valor 
cap a d’altres que en creen més, prioritzar-les.
Ens caldria canviar incentius en molts àmbits, el pri-
mer de tots en els ciutadans i la seva preocupació per 
la salut. Això vol dir hàbits saludables i compliment 
terapèutic, per exemple. Caldria canviar-los en els pro-
fessionals sanitaris: que la presa de decisions clíniques 
s’orientés cap a maximitzar la capacitat de benefici en 
cada pacient. Canviar els incentius dels proveïdors: con-
tractes ferms i amenaces creïbles davant incompliments. 
I també el regulador, justament modificant el marc per 
fer aquests incentius possibles.
És evident que això no es resol en un paràgraf i vo-
lia posar solament l’èmfasi en la paraula per situar-la en 
l’agenda del moment. Si els recursos es mostren més es-
cassos que mai, no podem mantenir indefinidament la 
mateixa estructura d’incentius en el sistema. O la can-
viem o el sistema actual té tots els incentius per corcar-se 
tot sol.
Massa gent contraposa amb lleugeresa els incentius 
que provenen d’estat i mercat (privatització) com dues 
forces excloents davant una reforma sanitària. Segons 
el senderi ideològic de cadascú, s’enroca en una o altra 
opció i no surt d’aquí. Malauradament, aquesta forma 
de pensar oblida el professionalisme3, al que Freidson 
atribueix “la tercera lògica”, més enllà de l’estat i el 
mercat.  Qualsevol reforma sanitària que es plantegi al 
marge de la lògica del professionalisme restarà sense 
suport ampli. Un professionalisme entès més enllà de 
l’autonomia, considerant principis de comportament 
com els que Paul Starr i Paul Friedson han proposat: 
1)  altruisme: cal esperar dels professionals que en la re-
solució dels conflictes entre els seus interessos i els 
dels pacients es decantin a favor dels pacients
2)  compromís de millora: cal esperar dels professionals 
l’aprenentatge i contribució als nous coneixements i 
la seva incorporació a la pràctica i 
3)  supervisió mútua; atesa l’especialització en el conei-
xement, els professionals cal que avaluïn el treball 
dels seus col·legues per protegir els pacients davant 
errors potencials.
Aquesta perspectiva professionalista ens hauria 
d’obligar a reflexionar més enllà dels debats estèrils so-
vintejats. Fer les coses bé, i fer bé aquelles que cal fer, és 
la primera de les exigències i això obliga a un marc ètic 
professional que cal refermar. 
El temps passa inexorablement i, malgrat les imme-
diateses, en cada moment sembrem la llavor del futur. 
Les opcions que escollim són les que més capaços som 
d’observar (i criticar). La meva impressió és que, ara més 
que mai, el més important és allò que estem deixant de 
tenir en compte en el marc de la política sanitària catala-
na. La llavor que no estem sembrant. Aquesta llavor pot 
tenir un cost molt gran, que no serem capaços d’estimar 
amb precisió perquè ningú comptabilitzarà allò que ens 
estem perdent, el cost d’oportunitat. 
En aquest article he dit que el marc constitucional 
ens ha ofert un espai per a una política sanitària catalana 
esquifida, amb uns recursos insuficients i amb unes limi-
tacions que impossibiliten un sistema de salut modern i 
de qualitat. Ens cal un canvi regulatori i un canvi orga-
nitzatiu de gran abast per tal de superar les mancances 
i les decisions dilatades en el temps. La retòrica de la 
insuficiència de recursos o la del públic-privat han tocat 
fons. Si ja fa 7 anys ho anunciava4, la delicadesa del mo-
ment és màxima. El cost d’oportunitat de deixar passar 
PERE IBERN - EL COST D’OPORTUNITAT DEL MOMENT ACTUAL DE LA POLíTICA SANITàRIA
66
ANNALS DE MEDICINA - VOL. 95, NÚM. 2  2012
els dies sense afrontar la situació augmenta considera-
blement.
Les bases d’aquestes noves regles de joc ens cal ge-
nerar-les de bell nou amb tots els riscos que això com-
porta. Tenim dues opcions. Malgrat la crisi econòmica, 
l’aplicació a data d’avui del concert econòmic podria 
permetre un augment de fins el 35% en la despesa pú-
blica per càpita a sanitat però dins l’esquema regulato-
ri actual. Aquesta és tan sols una referència, en cap cas 
una prescripció per incrementar la despesa. Només en-
focant els recursos cap a on es genera valor tindrà sentit 
augmentar-la. L’altra opció, un canvi d’abast polític pro-
fund que ens permeti desconnectar amb aquesta realitat 
que ens constreny, és la que hauria de donar resposta a 
les aspiracions de millor salut dels catalans mitjançant 
una nova regulació i nous recursos. Això serà possible 
si es generen els consensos bàsics en política sanitària, 
finançament i organització. Altrament, sense acords am-
plis podríem trobar-nos enmig del no-res.
REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES
1. Col·legi Oficial de Metges de Barcelona. Informe Anual 2010. 
Servei d’Informació Col·legial. 2011 juny; Número extraordina-
ri:1-56.
2. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Informe de 
l’activitat notificada al registre del conjunt mínim bàsic de dades 
d’Atenció Primària (CMBD-AP). Barcelona: Departament de Sa-
lut. Generalitat de Catalunya; 2011. Accés el 14 de març de 2012. 
Disponible a: http://www10.gencat.cat/catsalut/archivos/cmbd/
informe_CMBD-AP_2010.pdf
3. Blumenthal D. The vital role of professionalism in health care re-
form. Health Aff (Millwood). Spring. 1994;13(1):252-6.
4. Ibern P. D’on no n’hi ha, no en pot rajar. Repensant l’atenció i el 
finançament sanitaris. Annals de Medicina. 2004;87(4):149-51.


El cost d'oportunitat del moment actual de la política sanitària

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Revistes Catalanes amb Accés Obert