Sitges-Serra, Antoni

Revistes Catalanes amb Accés Obert

57
Resum
El document del Fòrum de la Professió Mèdica represen-
ta un seriós esforç del col·lectiu mèdic català per con-
tribuir a la regeneració del sistema sanitari en aquests 
temps de crisi financera, deteriorament moral i desorien-
tació política. Fa un correctíssim èmfasi en la necessitat 
de promocionar la professionalització dels metges i po-
tenciar la seva autonomia i la seva participació efectiva 
en la gestió. No encerta, al meu parer, en concretar pro-
postes per a la reorganització dels hospitals, tema al qual 
vol contribuir el present article.
Introducció
El document del Fòrum de la Professió Mèdica és un 
text pertinent en un moment en què s’obren molts inte-
rrogants sobre la sostenibilitat i raonabilitat del model 
sanitari vigent. Interrogants que no només afecten el fi-
nançament del sistema sinó que van molt més enllà: al 
terreny dels valors i del cost-efectivitat. Al meu parer, la 
fallida econòmica ha estat el detonant d’una fallida més 
profunda que es venia covant des de fa quasi dues dèca-
des, quan la politització del sistema sanitari va començar 
a disparar-se i, en paral·lel, va anar estenent-se el bur-
nout professional1, preferentment sobre la generació de 
metges que va aixecar la medicina pública als anys 80 i 
90. La pèrdua del nord del sistema sanitari prové en gran 
part de la seva instrumentalització pels partits polítics —
implicats en un procés indeturable d’apropiació dels ser-
veis públics2, agreujada per la separació dels metges dels 
àmbits de decisió— i de la cobdícia i ambició exorbi-
tants de la indústria sanitària. Mentre l’economia podia 
sostenir la despesa creixent i cada cop més accelerada, 
destinada en bona part a comprar l’electorat i promo-
cionar la innovació tecnològica i farmacològica amb la 
qual s’entretenia els professionals, el sistema funcionava 
però, àdhuc per als observadors més neutrals, era obvi 
que s’anava podrint per dintre3,4. Calia un replantejament 
dels valors que haurien de conformar la sanitat, però no 
es va produir tot i que el sotrac es veia venir. Fa quatre 
anys que escrivia en aquestes mateixes pàgines “el can-
vi de model —que serà molt ampli i afectarà el conjunt 
de la sanitat— arribarà. Pot tardar un(a) o dos(dues) 
consellers(res) més, però arribarà”5. Ja hem arribat on 
tants vèiem que acabaríem arribant i ara cal posar-se a 
treballar seriosament. Se’ns acaben les oportunitats.
Hem exhaurit la pròrroga de la qual hem gaudit en 
els darrers anys i ens hem plantat al final d’un recorre-
gut caracteritzat per tres fenòmens gravíssims: 1) les 
organitzacions hospitalàries reflecteixen el clientelisme 
i la mediocritat dels directius polítics i les piràmides 
burocraticosanitàries, 2) les agències d’avaluació de les 
innovacions en tecnologia/farmacologia —sense inde-
pendència i capacitat d’acció— són mers testimonis del 
desastre i 3) els metges assistencials amb més capacitat 
de lideratge, més competents i més compromesos amb 
la medicina pública no tenen ni veu ni vot en un siste-
ma que ha rebutjat no ja la intel·ligència sinó el sentit 
comú. Dit d’una manera molt més simple i sintètica, el 
binomi metge-pacient fa temps que va deixar de centrar 
els objectius de gestió que s’haurien de marcar les or-
ganitzacions sanitàries i aquestes han acabat perdent el 
nord i servint els interessos de les jerarquies, dels profes-
sionals no assistencials (la burocràcia), els sindicalistes 
i l’univers de l’R+D que ha tret un bon pessic d’aquest 
«río revuelto» de generoses mamelles que ha estat la sa-
nitat fins ara.
Què aporta en aquest context el document del Fòrum? 
Els paràgrafs sobre temes genèrics són els que trobo més 
encertats. Es reclama amb tota la raó del món que es 
torni a repensar la professionalitat del metge; en defini-
tiva, es reclama que la relació metge-malalt torni al cen-
tre dels objectius institucionals i de l’organització dels 
diferents dispositius assistencials. El contracte entre el 
metge i la societat que li fa l’encàrrec de vetllar per la 
seva salut s’ha de revitalitzar i moralitzar. La progressiva 
laboralització (fitxa, torns, dilució dels deures, pèrdua 
Bones intencions però poca concreció i gosadia
Antoni Sitges-Serra
Hospital del Mar; Universitat Autònoma de Barcelona.
Correspondència: Prof. Antoni Sitges-Serra
Hospital del Mar
Passeig Marítim, 25-29
08008 Barcelona
Tel. 932 483 208
Fax 932 483 406
Adreça electrònica: asitges@hospitaldelmar.cat
Annals de Medicina 2012;95: 57-59
Vidre i mirall: propostes per afrontar la crisi econòmica a la sanitat
58
ANNALS DE MEDICINA - VOL. 95, NÚM. 2  2012
d’autonomia) i desprofessionalització dels metges no 
ajuda gens a fomentar la responsabilitat en el càrrec que 
ocupen ni el respecte que es mereixen. Es reclama, molt 
justament, que es promocioni la responsabilitat del ciu-
tadà envers la seva salut per tal de reduir el consumisme 
mèdic i l’excés de freqüentació en assistència primària, 
un dels mals endèmics del nostre sistema.
Reorganització del nivell hospitalari
On el document al meu parer fracassa és en l’àmbit dels 
hospitals, un dels més deteriorats tant en el terreny orga-
nitzatiu com en el terreny moral6 i que, d’altra banda, és 
el que conec millor. Cal agafar el brau per les banyes i no 
perdre’s en un discurs tebi, superficial i sense propostes 
de canvi substancials. La reforma hospitalària ha de dur-
se a terme amb urgència i fonamentalment a tres nivells: 
1) als propis hospitals, 2) entre els hospitals i 3) per so-
bre dels hospitals. Aquí presento algunes propostes:
1) A l’hospital
Cal professionalitzar la gestió, departamentalitzar 
l’organigrama dels facultatius i aportar transparència, 
professionalitat i participació: ni gestors polítics ni 
lobbies mèdics autoperpetuats treballant a l’ombra o 
manegant juntes facultatives ineficients. Eleccions pe-
riòdiques. Quatre interlocutors del quadre mèdic, caps 
de departament (cirurgia, medicina, materno-infantil, 
serveis de suport) treballant en l’equip directiu de la di-
visió mèdica. Subordinació de la direcció d’infermeria 
a la direcció mèdica, per ser coherents amb els mèrits 
curriculars i per generar una nova dinàmica del procés 
assistencial més responsable i eficient. Recuperació del 
treball en equip amb infermeria i amb els treballadors 
socials. Creació de la figura de metge responsable com 
a referent i coordinador assistencial de cadascun dels 
pacients ingressats. Regeneració de la figura del cap de 
servei, malmesa per la politització i el servilisme; recu-
peració de la seva figura com a líder, educador i profes-
sional competent4. Cal potenciar els lideratges naturals, 
promocionar el respecte entre els professionals i lluitar 
contra el mobbing i el burnout. Avançar cap a una major 
definició de cada centre en funció del seu know-how i el 
nivell tecnològic que li correspongui.
2) Entre els hospitals
Cal crear una clara piràmide assistencial, tecnològica i 
de competències, preuar la seguretat i l’eficiència per da-
munt de la proximitat i crear perfils hospitalaris en fun-
ció dels lideratges i les capacitats dels professionals. Cal 
avançar cap a la regionalització de la cirurgia complexa 
i del politraumatitzat. Cal pactar un terciarisme que re-
flecteixi una meritocràcia justa, una distribució territo-
rial raonable, i que deixi de banda els personalismes o el 
tràfic d’influències. Només així es podran crear unitats 
assistencials de major envergadura que treballin amb 
protocols i guies assistencials actualitzats, més segurs i, 
per tant, molt més cost-eficients. En la meva especiali-
tat de cirurgia general i de l’aparell digestiu —com en 
moltes d’altres— han quedat sobradament provats els 
beneficis d’incrementar el volum de cirurgia per cirurgià 
per a tres procediments com a mínim: gastrectomia, pan-
createctomia i tiroïdectomia7. Cal, doncs, crear canals de 
derivació senzills i efectius, de manera que els pacients 
complexos tinguin igualtat d’oportunitats terapèutiques8. 
Serà precís reconvertir hospitals de primer nivell en cen-
tres d’assistència primària (CAP) qualificats o centres 
sociosanitaris per guanyar eficiència concentrant esfor-
ços i fent millor economia d’escala.
3) Per damunt dels hospitals
Cal donar independència d’acció a les agències 
d’avaluació de la tecnologia i de les innovacions far-
macològiques, amb capacitat normativa i executiva9. 
És imprescindible reorientar racionalment l’ús de les 
denominades tecnologies avançades, que cal desmitifi-
car10, per tal d’evitar el malbaratament dels recursos i 
minimitzar-ne la iatrogènia inherent a l’experimentació 
encoberta i als cribratges innecessaris11,12. La legislació 
vigent obliga a omplir un munt de papers per fer un es-
tudi comparatiu de fàrmacs que porten anys al mercat 
i, en canvi, qualsevol cirurgià pot decidir per quin petit 
forat ha de treure una vesícula biliar o un tros de budell 
(i obtenir el màxim ressò mediàtic). Cal ser més estricte 
en el control ètic de les iniciatives individuals en un en-
torn on la innovació s’ha convertit en un paraula màgica 
que ha donat llum verda a l’aventurisme quirúrgic13 i a la 
despesa farmacològica incontrolada, sovint dissimulada 
sota el paraigües dels assaigs clínics promocionals, espe-
cialment en oncologia i en les unitats de cures intensives 
(UCI)14. Cal que ens prenguem seriosament la limitació 
de l’esforç terapèutic donant un paper més rellevant i de-
cisori als comitès d’ètica. Cal crear una agència estatal 
per a l’estudi de l’impacte mediambiental de la pràctica 
mèdica tal com l’entenem en l’actualitat15, que Catalun-
ya podria liderar, inspirada en el model britànic (www.
sdu.nhs.uk). La producció massiva de residus sanitaris 
i la desaparició de la cultura de l’estalvi i el reciclatge 
demana més atenció en un context en què l’agressió al 
medi ambient ha esdevingut una preocupació central de 
les societats suposadament desenvolupades16. 
És precís ajustar les plantilles i definir millor les cà-
rregues laborals. Alguns hospitals haurien de tancar o re-
duir les portes d’urgències, principalment pel que fa a la 
cirurgia, de manera que les seves plantilles no s’hauran 
de construir en funció de les guàrdies, fet que ha en-
greixat innecessàriament el personal de molts centres.
59
Docència i recerca
El document no entra a fons en la reforma del sistema 
MIR que, pel que sembla, no es jutja prioritària. Al meu 
parer, el sistema està anquilosat i presoner d’èxits pretè-
rits. Cal reformar-lo introduint la troncalitat, les guàrdies 
generals per a tots els MIR —independentment de la seva 
especialitat futura—, crear programes de fellowship per 
a les superespecialitats quirúrgiques i revisar els criteris 
d’acreditació dels centres. Cal introduir l’examen final 
com a instrument imprescindible per avaluar la bondat 
del sistema i per potenciar els hàbits d’estudi durant la 
residència.
Pel que fa a la recerca científica en l’entorn sanita-
ri, el document em sembla un pèl genèric i potser escrit 
més des d’un «observatori» que des de la pràctica de la 
recerca clínica. Hem viscut anys de molta gestió de la 
recerca i poc impuls creador, de molta burocratització, 
de dirigisme i d’inversions perdudes en overheads dis-
parats i publicacions irrellevants. Cal tornar a donar pro-
tagonisme i facilitats a la recerca clínica i translacional 
de qualitat. Els metges que presten assistència són els 
que tenen més oportunitats per detectar les necessitats 
reals dels pacients i definir amb claredat les preguntes 
més creatives per guiar la recerca. D’altra banda, crec 
important que els clínics no involucrats en projectes de 
recerca siguin conscients de l’esforç intel·lectual que 
han fet molts investigadors per apropar l’exercici de la 
medicina a les proves científiques. Aquest any es com-
pleix el 20è aniversari de la primera formulació de la me-
dicina basada en proves17 i encara som lluny d’adoptar 
uniformement l’hàbit de la discussió racional basada en 
la recerca disponible. De fet, l’assistència mèdica millo-
raria enormement si destinéssim una part dels diners que 
s’inverteixen en recerca i innovació a la implementació 
dels coneixements sòlids que hem anat adquirint al llarg 
de les darreres dècades i no pas a adquirir-ne de nous. La 
proliferació dels parcs de recerca a Catalunya i la inver-
sió massiva en recerca biomèdica s’ha fet en molts llocs 
sense tenir en compte la degradació gradual de la recerca 
clínica, semiabandonada pels nous gestors de la recerca 
en benefici dels aparells administratius i dels investiga-
dors bàsics que generen publicacions més glamouroses 
però, malauradament, sovint desconnectades dels pro-
blemes reals.
Conclusió
Ens trobem en un punt crític del desenvolupament de 
l’estat del benestar i d’un dels seus puntals: l’assistència 
mèdica i, més globalment parlant, la gestió de la salut i la 
malaltia. És obvi que cal introduir canvis profunds en el 
sistema i que precisem més que mai el concurs de perso-
nes que entenguin la naturalesa de la crisi i que tinguin la 
formació i el coratge de liderar les reformes inevitables. 
No hi ha dubte que el document del Fòrum de la Profes-
sió Mèdica fa aportacions significatives en aquest context 
però potser li manquen precisió i gosadia. I no estan els 
temps per a «paños calientes».
REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES
1. Gérvas JJ, Hernández Monsalve LM. Tratamiento de la enferme-
dad de Tomás. Med Clin (Barc). 1989;93:572-5.
2. Nieto A. El desgobierno de lo público. Barcelona: Ariel; 2008.
3. Hospitales enfermos de política. El País. Suplemento de Salud. 
Número 6. Septiembre de 2007.
4. Villar J. El hospital enfermo. El País, 11 de noviembre de 2008.
5. Sitges-Serra A. Professió, política i societat civil en temps confu-
sos. Ann Med. 2008;91:10-2.
6. Sitges-Serra A. Gestión de hospitales: crónica de una crisis anun-
ciada. Rev Salud Pública. 1997;5:129-34.
7. Boudourakis LD, Wang TS, Roman SA, Desai R, Sosa JA. Evo-
lution of the surgeon-volume, patient-outcome relationship. Ann 
Surg. 2009;250:159-65.
8. Pla R, Pons JMV, González JR, Borrás JM. ¿Influye en el proce-
so y en los resultados el volumen de procedimientos de cirugía 
del cáncer? Análisis basado en datos administrativos. Cir Esp. 
2004;75:179-88.
9. No Gracias, Farmacritixs Propuestas No Gracias-Farmacritixs. 
Medicamentos y tecnologías sanitarias en el sistema público de 
salud: cuarenta medidas para mejorar la equidad; 2011.
10. Mahler H. Health. A desmystification of medical technology. Lan-
cet. 1975;2:829-33.
11. Thomas R, McLean, JD. Risk management observations from 
litigation involving laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg. 
2006;141:643-8.
12. Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: Making 
people sick in the pursuit of health. Boston: Beacon Press; 2011.
13. Sitges-Serra A. ¿Tecnología o tecnolatría? ¿A dónde van los ciru-
janos?. Cir Esp. 2012;90:156-161.
14. Alexander GC. Seeding trials and the subordination of science. 
Arch Int Med. 2011;171:1107-8.
15. Sitges-Serra A. Ecosurgery. Br J Surg. 2002;89:387-8.
16. Kwakye G, Pronovost PJ, Makary MA. A call to go green in health 
care by reprocessing medical equipment. Acad Med. 2010;85:398-
400.
17. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medi-
cine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 
1992;268:2420-5.
ANTONI SITGES-SERRA - BONES INTENCIONS PERÒ POCA CONCRECIÓ I GOSADIA


Bones intencions però poca concreció i gosadia

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Revistes Catalanes amb Accés Obert