Canet, Jaume

Mases, Anna

Orrego, Carola

Sabaté, Sergi

Revistes Catalanes amb Accés Obert

Vidre i mirall: seguretat del pacient (4)
Identificació d’esdeveniments cardiovasculars en el període perioperatori
a Catalunya: estudi multicèntric prospectiu observacional
Sergi Sabaté1, Anna Mases2, Carola Orrego3, Jaume Canet4
1Servei d’Anestesiologia. Fundació Puigvert (IUNA). Barcelona; 2Servei d’Anestesiologia. Parc de Salut Mar. Barcelona; 3Institut Universitari
Avedis Donabedian. Barcelona; 4Servei d’Anestesiologia. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona.
Nota:Aquest estudi ha estat finançat pel Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya en el marc de l’Aliança per a la
Seguretat dels Pacients.
Correspondència: Sergi Sabaté
Servei d’Anestesiologia
Fundació Puigvert
C/ Cartagena, 340
08025 Barcelona
Tel. 934 169 700
Fax: 934 169 730
Adreça electrònica: 29285sst@comb.cat
Annals de Medicina 2011; 94: 104-106.
104
Introducció i justificació
L’anestesiologia té un paper molt important en la segure-
tat dels processos quirúrgics. En les darreres dècades, els
anestesiòlegs s’han centrat en reduir la morbimortalitat
associada a l’anestèsia1. Actualment, l’especialitat té
assumit que intervé en els resultats dels pacients quirúr-
gics a mitjà i a llarg termini. Dins del concepte de medi-
cina perioperatòria, els anestesiòlegs participen en el
maneig mèdic dels pacients durant el pre, l’intra i el post-
operatori. Per tant, aspectes com el maneig de la via aèria
i la ventilació, el maneig hemodinàmic i la prevenció dels
esdeveniments adversos i dels incidents associats a l’ad-
ministració de fàrmacs i al control del dolor depenen dels
anestesiòlegs gairebé en exclusiva2. Una de les línies de
treball desenvolupades pels anestesiòlegs catalans, l’estu-
di de les complicacions cardiovasculars perioperatòries,
es presenta en aquest article.
L’any 2003, a Catalunya van ser anestesiats 603.189
pacients, el 99% dels quals ho va ser per procediments no
relacionats amb la cirurgia cardíaca3. El 32,9% van ser
pacients majors de 65 anys. És conegut que la morbimor-
talitat de causa cardiològica durant el període periopera-
tori es troba entre l’1% i el 7% i que augmenta amb l’e-
dat. D’aquests casos, el 75% tindria un antecedent de
patologia cardíaca coneguda4.
Amb l’objectiu de millorar les estratègies de preven-
ció i limitar el risc operatori, l’avaluació del risc cardio-
vascular és indispensable abans de qualsevol intervenció
quirúrgica. Dins d’aquest context, la Secció d’Avaluació
Preoperatòria (SAP) de la Societat Catalana d’Anestesio-
logia, Reanimació i Terapèutica del Dolor (SCARTD) ha
confeccionat diverses guies pràctiques com a eines per
millorar el maneig dels pacients de risc i la prevenció de
les complicacions. Un dels objectius d’aquestes guies
hauria de ser l’optimització de la gestió del perioperatori
per evitar sobrecàrregues de treball i millorar les expecta-
tives davant la consulta preoperatòria. Les guies adopta-
des estan basades en les guies publicades per l’American
College of Cardiology i l’American Heart Association
(AHA/ACC)5 l’any 2002, que van ser revisades l’any
20076. En el nostre medi es desconeix quin és el grau d’a-
plicació d’aquestes guies i quin resultat s’obté de la seva
aplicació. A Holanda es va trobar que la implantació de
guies d’actuació en aquest camp va ser pobra, arribant
només al 21%7.
Dins del marc estratègic de l’Aliança per a la
Seguretat dels Pacients a Catalunya, i promogut pel
Departament de Salut, es va tenir l’oportunitat d’estudiar
l’aplicació d’aquestes guies i de desenvolupar mesures
que fomentin l’aprenentatge i la consolidació de coneixe-
ments amb la finalitat de millorar l’atenció al pacient.
L’aplicació d’unes guies de pràctica clínica hauria de
millorar l’avaluació preoperatòria dels pacients sotmesos
a procediments anestèsics-quirúrgics, alhora que hauria
de facilitar un abordatge similar a tots els hospitals de
Catalunya. Aquesta avaluació hauria de permetre reduir
les complicacions en els pacients de risc.
Els objectius del present estudi van ser: a) avaluar la
incidència d’esdeveniments cardiovasculars perioperato-
ris a Catalunya (des de l’íngrés fins a l’alta hospitalària),
b) avaluar el nivell d’adherència a les guies d’actuació de
la SCARTD, i c) avaluar si l’aplicació de les guies d’ac-
tuació té impacte en la reducció de les complicacions.
Mètodes
Disseny
Estudi observacional prospectiu multicèntric de cohorts
en dues fases. Es van recollir casos durant els mesos de
novembre, desembre de 2007 i gener, abril, maig i juny de
Annals Medicina 94-3.qxd:Annals Medicina 93-1.qxd  1/9/11  13:37  Página 104
2008. A partir de gener de 2008 es va repartir material en
forma de tríptics, pòsters i sessions clíniques sobre la guia
d’actuació davant d’un pacient de risc cardiovascular sot-
mès a cirurgia no cardíaca (Figura 1).
Escenari i participants
Van participar 23 hospitals de Catalunya. L’estudi es va
iniciar l’octubre de 2007 amb un estudi pilot. La població
diana van ser aquells pacients majors de 40 anys, sotme-
sos a cirurgia no cardíaca que s’intervenien de cirurgia de
risc intermedi i alt (Taula 1). La població accessible va
ser el conjunt de pacients que van aportar els hospitals
participants en l’estudi. La població elegible van ser
aquells pacients que van complir els criteris d’inclusió i
que no en complien d’exclusió.
Els pacients amb criteris d’inclusió van ser aquells
que eren majors de 40 anys, sotmesos a cirurgia no car-
díaca programada o urgent de risc quirúrgic alt i/o inter-
medi5, que rebien anestèsia general i/o regional. Els crite-
ris d’exclusió van ser: pacients menors de 40 anys, cirur-
gia sense ingrés, cirurgies de risc quirúrgic baix (Taula 1),
mort cerebral i/o donant d’òrgans, procediments obstè-
trics o relacionats amb l’embaràs, ús exclusiu d’anestèsia
local o de nervi perifèric i pacients sotmesos a reinter-
vencions quirúrgiques per complicació d’un procediment
previ.
Grandària de la mostra
Un estudi pilot realitzat amb 185 pacients va mostrar una
incidència del 5,6% d’esdeveniments cardiovasculars en
el període perioperatori. A l’estudi ANESCAT3, els 23
centres participants van ser capaços d’incloure de forma
conjunta més de 3.000 pacients en 6 setmanes. Una gran-
dària de la mostra mínima de 3.000 pacients es va consi-
derar prou gran com per ser capaços de recollir almenys
150 esdeveniments cardiovasculars perioperatoris.
Qüestionari i variables d’interès
Es va crear una base de dades centralitzada SQL Server
database i les aplicacions per a l’entrada de dades es van
desenvolupar en un portocol HTTPS de seguretat. La crea-
ció de la pàgina web es va realitzar segons els requeriments
legals del Decret llei 15/1999 de 13 de desembre de
Protecció de Dades de Caràcter Personal. Les variables
d’interès es van definir de forma unívoca amb la intenció
que els investigadors responguessin als mateixos conceptes.
A la base de dades es van recollir les característiques
demogràfiques, el tipus de cirurgia, el tipus d’anestèsia
i el risc quirúrgic segons les definicions de
l’AHA/ACC5,6. Els factors de risc i el tractament farma-
cològic que prenien habitualment els pacients es van
assenyalar com a variables dicotòmiques. Segons els
factors de risc que presentava cada pacient es recollia si
havia estat enviat al cardiòleg per al diagnòstic, millora
o canvi del tractament, o si havia estat optimitzat pel
mateix anestesiòleg. Els pacients van ser seguits fins al
moment de l’alta hospitalària amb l’objectiu de recollir-
ne les complicacions.
Una part del qüestionari recollia també les complica-
cions perioperatòries que es van produir durant l’hospita-
lització: mort de causa cardiològica, aturada cardíaca
recuperada, angina de nova aparició, infart agut de mio-
cardi, insuficiència cardíaca congestiva/edema agut de
pulmó, arítmia i/o bloqueig auriculoventricular de nova
aparició, accident vascular cerebral, patologia que com-
portés ingrés en unitats de crítics, dies d’estada a la unitat
de crítics i motiu de l’estada en aquesta unitat.
Anàlisi de dades
El programa estadístic que es va emprar per a l’anàlisi va
ser l’SPSS v 17.0. Es va realitzar una anàlisi de sèries
temporals per a comparar tendències, el càlcul de la inci-
dència de complicacions perioperatòries cardiovasculars i
l’anàlisi de l’associació entre factors de risc.
Resultats
Es presenten els resultats preliminars d’aquest estudi de
forma resumida. Van participar-hi 23 centres, que van
incloure 3.519 pacients, dels quals 3.387 van ser vàlids
per a l’anàlisi final. Es van perdre 132 casos per falta de
dades en camps importants com, per exemple, la identifi-
cació d’un esdeveniment advers. Dels 3.387 pacients
105
SERGI SABATÉ i col·ls. - IDENTIFICACIÓ D’ESDEVENIMENTS CARDIOVASCULARS EN EL PERÍODE PERIOPERATORI A CATALUNYA:ESTUDI MULTICÈNTRIC PROSPECTIU OBSERVACIONAL
TAULA 1.Estratificació del risc cardíac per a cirurgia
no cardíaca4
Estratificació del risc Procediments
Vascular
(risc de complicacions cardíaques > 5%) Cirurgia aòrtica i major vascular
Cirurgia vascular perifèrica
Risc intermedi
(risc de complicacions cardíaques 1%-5%) Cirurgia intratoràcica
i intraperitoneal
Endoarteriectomia carotídia
Cirurgia de cap i coll
Cirurgia ortopèdica
Cirurgia de pròstata
Cirurgia endovascular
Risc baix
(risc de complicacions cardíaques < 1%) Procediments endoscòpics
Procediments superficials
(pell i subcutani)
Cirurgia de cataracta
Cirurgia mamària
Cirurgia ambulatòria
Annals Medicina 94-3.qxd:Annals Medicina 93-1.qxd  1/9/11  13:37  Página 105
vàlids, 324 (9,6%) pacients van presentar complicacions
perioperatòries, el 45,1% de les quals van ser cardiovas-
culars (146 pacients) el que representa el 4,3% sobre el
total de pacients. La mortalitat de causa cardiovascular va
ser del 0,6% (20 pacients).
L’avaluació preoperatòria dels pacients es va realitzar
amb una mitjana de 13 dies previs a la cirurgia (percentil
10-90: 0-95). La mitjana d’estada hospitalària va ser de 6
dies (2-16 dies). L’estada va ser diferent segons si es va
desenvolupar una complicació cardiovascular o no, pas-
sant de 6 dies (2-15 dies) a 12 dies (4,7-35,3 dies) quan
aquesta va aparèixer (p < 0,001). A l’inici de la recollida
de les dades només es va aplicar correctament l’algoritme
(Figura 1) en el 58,4% dels casos; i, després de divulgar
el material formatiu, l’aplicació correcta va augmentar
fins al 61,9%. Aquesta diferència va resultar estadística-
ment significativa (p = 0,041). Pel que fa a la incidència
de complicacions, va ser més baixa quan les guies s’ha-
vien seguit correctament (3,4% vs. 5%; p = 0,021).
Conclusions
Per concloure, cal indicar que la morbimortalitat cardio-
vascular en el nostre medi va ser del 4,3%. La implanta-
ció de les recomanacions va ser limitada amb només una
millora del 3,5%. No obstant això, l’aplicació de les guies
va disminuir la morbiditat perioperatòria del 5% al 3,4%.
Això, a Catalunya, podria representar una reducció
d’unes 3.200 complicacions cardiovasculars cada any.
REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES
1. ArbousMS,MeursingAE, van Kleef JW, de Lange JJ, Spoormans HH,
Touw P et al. Impact of anesthesia management characteristics on seve-
re morbidity and mortality. Anesthesiology 2005;102(2):257-68.
2. Castaño J, Castillo J, Escolano F, Gallart L, Montes A, Samsó E.
Seguridad del paciente quirúrgico. Majadahonda (Madrid): Editorial
Ergon; 2010.
3. Sabaté S, Canet J, Muñoz S, Castillo J, Lucas M, Mayoral V.
Epidemiología de la anestesia en Cataluña en 2003. Med Clin
(Barc). 2006;(Supl 2):13-8.
4. Mangano DT. Adverse outcomes after surgery in the year 2001 - a
continuing odyssey. Anesthesiology. 1998; 88:561-4.
5. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, Ewy GA,
Fleischmann KE et al. American College of Cardiology; American
Heart Association. ACC/AHA guideline update for perioperative
cardiovascular evaluation for noncardiac surgery-executive summa-
ry: A report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to
Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular
Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol.
2002;39(3):542-53.
6. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E,
Fleischmann KE et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative
cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. A report
of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the
2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for
Noncardiac Surgery). Circulation. 2007 Oct 23;116(17):1971-96.
7. Hoeks SE, Scholte Op Reimer WJ, Lenzen MJ, van Urk H, Jörning
PJ, Boersma E et al. Guidelines for cardiac management in noncar-
diac surgery are poorly implemented in clinical practice: Results
from a peripheral vascular survey in The Netherlands.
Anesthesiology. 2007;107(4):537-44.
106
ANNALS DE MEDICINA - VOL. 94, NÚM. 3 2011
FIGURA 1.Guia pràctica d'actuació preoperatòria en el pacient de
risc cardiovascular en la cirurgia no cardíaca
Annals Medicina 94-3.qxd:Annals Medicina 93-1.qxd  1/9/11  13:37  Página 106


Identificació d'esdeveniments cardiovasculars en el període perioperatori a Catalunya: estudi multicèntric prospectiu observacional

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Revistes Catalanes amb Accés Obert