Ruiz, B.

Revistes Catalanes amb Accés Obert

deBAT a deBAT: el copagament en l’atenció sanitària
El copagament: un debat parcial
Boi Ruiz
Presidència. Unió Catalana d’Hospitals. Barcelona.
Correspondència: Dr. Boi Ruiz i Garcia
Presidència. Unió Catalana d’Hospitals
c/ Bruc 72, 1a planta
08009 Barcelona
Tel. 93 209 38 34
Adreça electrònica: Presidencia@uch.cat
Annals de Medicina 2009; 92: 57-59.
57
Resum
El debat generat per la introducció del copagament en
els serveis sanitaris ha estat tret de context. Això no ha
permès aprofundir amb les mesures necessàries per man-
tenir el Sistema Nacional de Salut i les posicions i opi-
nions no han gaudit de la suficient profunditat i anticipa-
ció per evitar o superar les dificultats futures.
Introducció
La situació econòmica que vivim tindrà conseqüèn-
cies en el nostre sistema sanitari i, per tant, cal prendre
mesures que garanteixin la seva sostenibilitat en els prò-
xims anys i evitin al màxim possible l’endeutament
públic. La contribució a la cohesió social i la condició de
sector econòmic de la sanitat, com a valors afegits, són
arguments que, units a la finalitat primera del sistema,
justifiquen de sobres que sigui considerada prioritària.
No per òbvia hem d’oblidar que la situació econòmi-
ca del sector públic depèn de la recaptació fiscal de
l’Administració i aquesta de l’activitat econòmica de les
persones i de les empreses que generen els recursos per
pagar els impostos. Les comunitats autònomes, de qui
depèn el finançament de la despesa sanitària pública, han
reduït considerablement els ingressos en l’últim exercici.
No obstant això, aquesta despesa pública no pot ser reduï-
da a curt termini en proporcions similars a la reducció
actual dels recursos disponibles de les administracions
sense gravar repercussions en els ciutadans i, essent rea-
listes, difícilment es podria contenir el seu creixement
multifactorial (increment de la població, envelliment,
innovació tecnològica, consumisme sanitari, etc.).
Per aquest motiu, avui més que mai s’hauran de buscar
mesures i recursos que compensin la diferència entre els
ingressos i la despesa de la sanitat pública; unes mesures ani-
ran orientades a  millorar els recursos i altres a contenir la
despesa. Si no s’adopta cap mesura, la conseqüència és més
que previsible: augment de les llistes d’espera i deteriora-
ment general en la qualitat dels serveis que cal preservar al
màxim pel que fa a la seguretat de les prestacions clíniques.
El copagament a Espanya i a Catalunya
El copagament vigent a Espanya es dóna exclusiva-
ment en la prestació farmacèutica i amb un criteri que no
es correspon amb la necessària relació entre obligació
–tributar– i dret –la reducció o gratuïtat en el cost del
medicament per a l’usuari. El criteri encara vigent és el
vàlid en el model precursor del Sistema Nacional de
Salut, l’antiga Seguretat Social. En realitat, en la seva
gènesi, la gratuïtat dels medicaments era un mecanisme
escollit intencionadament com alternativa a l’increment
de les pensions. En el cas dels treballadors en actiu no es
tractava en realitat d’un copagament sinó d’una subven-
ció del 60% del cost. Cal recordar que un sistema de
seguretat social té com a finalitat primera pal·liar les con-
seqüències de la pèrdua de les rendes del treball. El més
habitual no era, aleshores, tenir garantit el salari al cent
per cent en el cas de malaltia.
El copagament i les taxes d’utilització
La comparació amb exemples concrets d’altres països
europeus no resisteix comentaris sobre l’aplicació ni
sobre els criteris d’utilització (Taula 1). Els objectius d’un
copagament són contribuir directament al finançament
d’una despesa de manera econòmicament sensible, cas de
la medicació. Si parlem dels imports poc significatius, és
més adequat parlar de taxes d’utilització. En aquest cas es
pretén regular una millor utilització dels serveis i han de
ser establerts pels mecanismes que dispensin de la seva
obligació a les rendes molt baixes. El millor indicador de
la seva eficàcia és la baixa recaptació d’aquestes taxes. 
A curt termini cal preservar a cada comunitat autòno-
ma el finançament del cost, la igualtat i el volum actual
dels serveis, al menys per als pròxims tres anys.
Annals Medicina 92-2 IMP.qxd  20/4/09  09:55  Página 57
58
ANNALS DE MEDICINA - VOL. 92, NÚM. 2 2009
Alemanya
Dinamarca
Espanya
Finlàndia
França
Itàlia
Noruega
Portugal
Regne Unit 
Suècia
Bèlgica
Atenció primària
10 € visita inicial
cada trimestre 
0% per al 98% de la població
Facturació restringida per al
2% de la població
0%
Màxim 22 € any o 11 €/visita
Màxim 3 visites/any
30% + 1 €
Màxim 50 €/any
0%
15 €/visita
1, 5 - 2 €/visita
0%
11 - 22 €/visita
Menors de 20 anys gratuïta
8% per a les rendes baixes,
discapacitats, pensionistes,
vidus i orfes. Fins al 30% la
resta. Al 98% de la població
Atenció especialitzada
10 € visita inicial
cada trimestre 
Excepte visites derivades
0% per al 98% de la població
Facturació restringida per al
2% de la població
0%
22 €/visita
30% + 1 €
Màxim 50 €/any
0%
Proves diagnòstiques: 85%
p. b., amb màxim 51,65 €
Rendes baixes: 70% p. b.,
amb màxim 30,99 €
30 €/visita
Radiologia: 23 €
Fisioteràpia: 30 €/visita 
Etc.
Centres d’urgències: 
2 - 2,70 €/visita
0%
Visites derivades: 
8, 91 - 33 €
Visites no derivades:
22 - 33 €
8% per a les rendes baixes,
discapacitats, pensionistes,
vidus i orfes. Fins al 40% la
resta. Al 98% de la població
Atenció hospitalària
10 €/dia
Màxim 28 dies
0%
0%
26 €/dia
Llarga estada: màxim 80%
de la renda mensual
20% + 14 €/dia
Per un màxim de 30 dies
0%
77,47 € revisió mèdica +
copagament proves
diagnòstiques
0 €
0% urgències: 4,99 - 6 €
10 € visita
0%
8,91 €/dia visita
Menors de 18 anys: 0%
Urgències: 22 - 33 €
Des de 33,9 €/dia (8 dies)
fins 12,1 €/dia
(estades > 90 dies)
Farmàcia
10% del preu del fàrmac
Mínim 5 € i màx. 10 €
Menys de 70 € any 100%
70 - 169 € any 50%
169 - 396 € any 25%
Més de 396 € any 15%
Actius 40%
Pensionistes 0%
Crònics 10%
Funcionaris 30%
Lents 100%
Mínim 10 € + 50% resta del preu.
Crònics 5 € + 0 - 25 %
Lents 100%
0%, 35%, 65% depenent del
medicament
A: dosi única 1,55 €
multidosis 3,10 €
B: 50%
C: 100%
36% en medicaments
importants
Màxim 30 €/recepta
0, 30%, 60%, 80% del preu
dels medicaments
El 50% de la població 0%
de copagament.
Resta: 9,19 €/medicament 
Menys de 100 €/any 100%
100 - 189 €/any 50%
189 - 368 €/any 25%
396 - 479 €/any 10%
Lents 100%
Categories A, B, C, Cs, Cx:
0-80% amb topes màxims
TAULA 1. Sistemes de copagament a diferents països europeus
Font: Document sobre la defensa del model sanitari català del Consorci Hospitalari de Catalunya
Annals Medicina 92-2 IMP.qxd  20/4/09  09:55  Página 58
59
BOI RUIZ - EL COPAGAMENT: UN DEBAT PARCIAL
El copagament amb altres mesures
En relació a la millora dels ingressos amb finançament
aliè als recursos públics, són moltes les mesures a con-
templar, però cap suficient de manera individual. Única-
ment des de la política pressupostària possible no es pot
garantir la desaparició de tots els efectes negatius sobre
els ciutadans. El copagament és només una de les moltes
propostes que hi ha sobre la taula i, ni de lluny, la més
important. Però, per desgràcia, el que hauria de ser una
discussió seriosa es veu greument perjudicada pel fet de
confondre la part (el copagament) amb el tot (conjunt de
mesures imprescindibles i inajornables per tal de garantir
la continuïtat d’un sistema de qualitat, accessible i uni-
versal) i l’abordatge ideològic molts cops simplista.
Per això, cal acompanyar-ho amb mesures de conten-
ció de la despesa, a vegades erròniament confoses pel
control, i de propostes valentes i raonables en relació amb
la participació directa de l’usuari a la despesa.
Cal vetllar perquè tots aquells usuaris del sistema
públic, el pagament del qual obligui a un tercer –assegu-
rança escolar, assegurances de federacions esportives,
mútues patronals, accidents de circulació, etc.–, puguin
veure efectivament finançada la seva atenció per aquest
tercer. A vegades, aquest per poc complidor i altres per
poca diligència del gestor de la facturació, es fa recaure
en la despesa pública el cost del finançament d’aquesta
atenció malgrat allò que preveu la norma vigent.
Cal, per tant, situar les taxes d’utilització i el copaga-
ment com una peça més amb efecte doble: sobre els
ingressos i sobre les despeses si assoleix l’efecte de regu-
lador de la demanda. Tenim molts exemples al nostre
entorn i a la literatura d’instruments de copagament o
taxes d’utilització d’una eficàcia provada com també de
poc èxit. Però no per això hem d’estripar la partitura.
Pel que fa a la contenció de la despesa és inevitable
plantejar escenaris de contenció dels costos salarials i, en
tot cas, lligar qualsevol increment retributiu a la millora
de la productivitat, especialment si considerem el sector
sanitari protegit d’expedients de regulació d’ocupació i
generador d’estabilitat laboral molt alta. Cal fer una dis-
tinció en relació amb els metges i aprofundir amb valen-
tia en els compromisos i reconeixements individuals lli-
gats a la manera de fer, per sobre de les propostes o solu-
cions generalistes i igualitaristes que mai han tingut èxit.
Resulta necessari, paral·lelament, donar prioritat al mèrit
professional en el nomenament de gestors en tots els
nivells del sistema, separant les legítimes responsabilitats
de gestió. Aquests gestors han d’avançar en l’empresa-
rialització de la gestió dels recursos públics com alterna-
tiva a l’administrativització que sol acompanyar als
temps de vaques magres. I la gestió empresarial dels ser-
veis públics també obliga a retre comptes de resultats de
forma transparent i objectiva. No hem de tenir por. No és
comprensible parlar en aquests moments de copagament
si no són evidents mesures en tots aquests altres àmbits i
sobre els quals ens referirem a continuació.
L’ús racional del medicament, amb la complicitat expres-
sa de la indústria farmacèutica i la pedagogia en l’ús racional
dels serveis sanitaris, han de ser aspectes a potenciar en els
pròxims anys i que s’han de donar per consolidats en el futur.
Actuacions com afavorir el tractament fiscal de la des-
pesa sanitària privada i potenciar l’assegurança privada
sanitària han de ser valorades no des de l’equitat sinó
des de la contribució indirecta en la reducció de la
demanda de serveis públics. L’activitat sanitària
finançada de forma privada a Catalunya allibera el sis-
tema públic de la necessitat de quasi 2.000 llits, 700.000
urgències, 8 milions de consultes externes i 1,5 milions
de proves diagnòstiques significatives (Taula 2) (veure
Nota). Això contribueix a mantenir el volum i la qualitat
dels serveis públics avui i també en un futur. Cal recordar
que la persona que escull una assegurança privada continua
exercint de contribuent. Alguns experts ho consideraran un
copagament indirecte i l’anomenaran doble cobertura.
L’augment de la despesa procedeix també de les deci-
sions que en els pròxims anys han de ser objecte de justa
mesura sobre noves prestacions, actuacions i equipa-
ments. En aquest sentit, val a dir que si el pastís pressu-
postari no pot créixer, cal avaluar la seva repercussió
sobre les vigents.
D’altra banda, en el cas de tenir la necessitat ineludi-
ble de noves inversions, el sistema sanitari ha de contem-
plar noves fórmules que es donen a molts altres sectors de
col·laboració publicoprivada per a infrastructures destina-
des al servei públic, la seva gestió inclosa.
Conclusions
Les polítiques sanitàries no són responsabilitat exclusiva
dels consellers de salut, com a vegades considerem i exigim.
Són competència de tots els governs de les comunitats autò-
nomes i han d’estar harmonitzades amb les polítiques pres-
supostàries, que alhora han de ser sostenibles per la riquesa
del nostre país i la política fiscal. Caldrà decidir, sense témer,
on posar la creu en la casella de les moltes opcions exposa-
des i alleugerar el debat centrat en el copagament.
La realitat és dura i tossuda però, per sobre de les difi-
cultats, tots hem de contribuir a la sostenibilitat d’un valor
irrenunciable com és el nostre Sistema Nacional de Salut
amb mesures i no amb debats parcials. Però, per a conser-
var el model sanitari a llarg termini caldrà modificar els
drets i les obligacions d’uns i d’altres. El ciutadà és capaç
d’entendre la realitat i col·laborar si coneix el que guanya i
el que pot perdre. No és moment de confondre’l entre tots.
Nota
Podeu consultar la Taula 2 a la versió electrònica d’Annals de Medicina:
http://www.academia.cat/pages/academ/vidaacad/publica/annals/annals_f.htm
Annals Medicina 92-2 IMP.qxd  20/4/09  09:55  Página 59


El copagament: un debat parcial

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Revistes Catalanes amb Accés Obert