Caralps, A.

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CARTES AL DIRECTOR 
AYUDAR A MORIR 
En el debate internacional sobre el dere- 
cho a morir v sobre la eutanasia. se han 
producido recientemente algunos hechos, 
que han sido publicados en revistas médi- 
cas del mayor prestigio y que considero de 
interés poner de relieve. M i  papel en esta 
carta es de mero expositor de la cuestión. 
El Instituto de Etica Médica del Reino 
Unido, constituído por veinte miembros 
con la intención de asegurar un amplio es- 
pectro de opiniones, contestó finalmente 
por mayoría a una pregunta que se le había 
dirigido en repetidas ocasiones'. "Las vidas 
de un número creciente de enfermos, es- 
pecialmente, pero no de todos, ancianos, 
están ahora siendo prolongadas por la me- 
dicina moderna en estados de coma, inca- 
pacidad severa o dolor, que se consideran 
no aliviables y de los que ellos buscan libe- 
rarse. Los médicos que atienden a estos pa- 
cientes tienen aue decidir no sólo si están 
moralmente ob¡igados a continuar el trata- 
miento que prolonga la vida, sino también 
si y en qué circunstancias es ético acelerar 
sus muertes con la administración de medi- 
camentos hipnóticos". 
Para contestar a esta pregunta, el Institu- 
to consideró muchas publicaciones sobre 
la eutanasia y la práctica actual de Holan- 
da, en donde no son perseguidos los médi- 
cos que admiten que han terminado con 
las vidas de pacientes quienes, a la vez que 
sus familiares, lo han pedido por un dolor 
físico o mental terminal. La respuesta se re- 
fiere tan solo a aquellos casos en que solici- 
tan la ayuda para morir los enfermos que 
son competentes, no los niños, enfermos 
inconscientes o aquellos que son incapa- 
ces de hacer una solicitud válida: tampoco 
se discüte la ley ni los llamados testamen- 
tos vitales en que se expresan deseos por 
adelantado, ni las acciones de profesiona- 
les sanitarios distintos de los médicos. 
"Ayudar a morir" son los términos usados 
para significar el acto que un médico reali- 
za con la intención deliberada de acelerar 
la muerte de un paciente afecto de una en- 
fermedad terminal. La palabra "terminal" 
implica una enfermedad progresiva, cuyos 
síntomas dolorosos no pueden ser alivia- 
dos por ninguna modificación del trata- 
miento. Tales enfermos suelen estar próxi- 
mos a la muerte, pero algunos de ellos 
pueden tener que enfrentar meses o aún 
años de creciente dolor o aflicción. El acto 
de ayudar a morir cuando el paciente lo so- 
licita, puede ser descrito con otras palabras 
que el Instituto evitó deliberadamente, 
como suicidio asistido, homicidio solicita- 
do o eutanasia activa. También rechazó la 
palabra matar, porque ésta se usa para indi- 
car una acción violenta, más que para des- 
cribir el acto benévolo que forma parte de 
un cuidado clínico misericordioso. 
Se discutieron las objeciones que habi- 
tualmente se enarbolan contra ayudar a 
morir y que son las cuatro siguientes. Si se 
aceptan estos casos, enfermos ancianos y 
frágiles con familiares sin escrúpulos se 
sentirían obligados a pedir la muerte para 
aliviar las cargas familiares; sin embargo, 
para el médico no sería difícil descubrir es- 
tas razones y por otra parte la depresión es 
un trastorno susceptible de ser tratado. Si 
los médicos tienen la opción de ayudar a 
morir, se reduciría la presión para descu- 
brir mejores medios para controlar los sín- 
tomas de estos pacientes o de prever recur- 
sos para su cuidado; pero el fracaso a solu- 
cionar el sufrimiento terminal mantendría 
sin duda la demanda de una investigación 
continuada. Pudiendo ayudar a morir se 
erosionaría la confianza de los enfermos 
en sus médicos; pero esto no parece haber 
ocurrido en Holanda y, por otra parte, lo 
que puede erosionar la confianza es el te- 
mor de que los médicos alarguen la vida 
contra los deseos del enfermo o puedan 
acabar con sus vidas sin su consentimien- 
to. Finalmente, ayudar a morir por solicitud 
del enfermo, podría conducir a una pen- 
diente inmoral hacia una no solicitada ter- 
rninación de las vidas de enfermos incons- 
cientes o mentalmente trastornados; pero 
ello parece improbable porque la desapro- 
bación de la terminación no solicitada de 
la vida de los enfermos está fuertemente 
enraizada en los conceptos de la gran ma- 
yoría de médicos y de profanos. En definiti- 
va, concluye el Instituto de Etica Médica, 
permitir que los médicos ayuden a morir, 
pero sólo en circunstancias convenidas y 
definidas, puede ser considerado un avan- 
ce moral más que un declive. Un acuerdo 
público, explícito, sobre las circunstancias 
en que este acto de misericordia estuviera 
permitido, beneficiaría y protegería a los 
enfermos y a sus médicos. Incluso el cono- 
cinliento por parte de los enfermos de esta 
posibilidad, contrarrestaría su temor a en- 
contrarse en situaciones extremas de dolor 
físico o mental sin posibilidad de terminar 
con el sufrimiento, lo que permitiría que 
ellos y sus médicos se concentraran mejor 
y más eficazmente en el alivio de los sínto- 
mas. Y, paradójicamente, permitir a los mé- 
dicos ayudar a morir podría contemplarse 
como una forma de cumplir con su obliga- 
ción de prolongar las vidas aceptables y 
dignas. 
La decisión ética de ayudar a morir plan- 
tea la cuestión de si existe alguna diferen- 
cia moral entre terminar con la vida o dejar 
morir. La mayor parte de la gente contem- 
pla estas dos situaciones, que se acompa- 
ñan del mismo resultado fatal, como sepa- 
radas por un límite moral importante. Pero 
cuando la intención y el curso de matar y 
dejar morir son equivalentes (en cada caso 
una buena intención y un curso fatal), son 
las circunstancias el factor más importante 
a la hora de evaluar moralmente el acto o 
la emisión. 
iEn qué circunstancias, por lo tanto, es- 
taría moralmente justificado que el médico 
ayudara a morir?. En el informe se recono- 
ce la naturaleza excepcional de la respon- 
sabilidad del médico. Los médicos consi- 
deran que aliviar el sufrimiento de sus pa- 
cientes es su primer y más gratificante de- 
ber. Ésta es la principal razón de que coti- 
templen desfavorablemente la inútil pro- 
longación de una vida miserable y se plan- 
teen ayudar a morir. Pero para cumplir este 
aspecto de su deber los m@dicos tienen 
que tener en cuenta las seis reservas si- 
guientes. El respeto a la autonomía del en- 
fermo, o sea asegurar que lo que haceti 
por sus pacientes está de acuerdo con sus 
deseos. El deber de tomar en considera- 
ción con los enfermos el balance entre el 
beneficio y el perjuicio de los procedimieri- 
tos diagnósticos y terapéuticos. La justicia 
en la distribución de los recursos. Garanti- 
zar al enfermo que solicita que se termine 
con su vida que no hay duda alguna sobre 
el diagnóstico y el pronóstico, rii otras posi- 
bles medidas más eficaces de curar o ali- 
viar. Pedir la colaboración de los miembros 
del cuerpo asistencial, de la familia y de los 
amigos del enfermo, de acuerdo con el jui- 
cio más escrupuloso y respetando por en- 
cima de todo la confianza y el deseo del 
enfermo. Y, finalmente, si el medico tiene 
profundas objeciones de conciencia, 
como ocurre por ejemplo con el aborto, 
debería remitir el enfermo al cuidado de 
otro médico. 
Una importante y frecuente ocasióti eti 
que se duda sobre prolongar una vida es 
cuando el enfermo sufre una parada car- 
díaca. Antes, esta complicacióti era irrenie- 
diablemente fatal, pero ahora la resucita- 
ción cardiopulmonar permite que tnuchos 
corazones puedan ponerse en marctia otra 
vez y la vida sea preservada. Pero cuando 
la vida del enfermo está profundamente 
afectada, los médicos deciden a menudo 
"no resucitar" y colocan su deber de atio- 
rrar el dolor terminal por encima de su de- 
ber de prolongar la vida. Esta situación es 
moralmente equivalente a ayudar a morir, 
a pesar de que esas decisiones son tiabi- 
tualmente paternalistas porque el erifermo 
no acostumbra a haber sido inforn~ado pre- 
viamente sobre ello. 
En la mayoría de los enfermos con erifer- 
medad terminal, no se plantea la cuestión 
de ayudar a morir y los síntomas dolorosos 
suelen ser aliviados con el tratamiento. 
Pero si este alivio no es posible, el dolor es 
severo y el enfermo solicita que se acabe 
con su vida, el equilibrio del argumento 
moral se inclina hacia preguntarse por qué 
no ayudar a morir. Cuanto mayor es el do- 
lor no aliviable, más ética es la decisión del 
médico de ayudar a morir si el enfermo lo 
desea. En tal decisión deben insertarse dos 
juicios de valor. El primero es que la enfer- 
medad sea verdaderamente terminal, aun- 
que la mayor o menor proximidad de la 
muerte no tiene por qué afectar la morali- 
dad de ayudar a morir si los enfermos tie- 
nen un dolor severo e irremediable. El se- 
gundo es poder atestiguar la realidad y la 
severidad del sufrimiento del enfermo. 
En otra publicación se ha discutido re- 
cientemente el "suicidio asistido"*. Las cir- 
cunstancias inhabituales de casos que han 
recibido una gran publicidad, como la má- 
quina del suicidio del Dr. Kevorkian con la 
que la enferma Janet Adkins terminó con 
su vida, rio deberían ocultar el sufrimiento 
profundo y genuino, ni desautorizar el de- 
seo de liberación que motiva que algunos 
enfermos piensen en el suicidio3. El recha- 
zo repetido y firme de la profesión médica 
a asistir al suicidio parece servir a una es- 
crupulosidad profesional que es sorda a las 
necesidades expresadas por los pacientes, 
que sienten temor y ansiedad pensando en 
que las enfermedades crónicas y debilitan- 
tes serán prolongadas por la tecnología 
médica y que ellos tendrán poco o ningún 
control sobre su aplicación. La gente pare- 
ce perder la fe en sus médicos con motivo 
de su insistencia paternalista y a veces 
cruel en mantener la vida a cualquier pre- 
cio4. Un  debate público y profesional po- 
dría resultar en la limitación eficaz del sui- 
cidio asistido a casos evidentemente apro- 
piados, y en un aumento del respeto públi- 
co hacia los médicos. El rechazo de los 
médicos a enfrentarse con sus pacientes al 
nivel de la comprensión personal de la 
vida y de la muerte, es un reflejo de cuán 
estéril y tecnológica ha llegado a ser nues- 
tra profesión. El apoyo humano, la conse- 
cución del bienestar y el verdadero respeto 
por los deseos terapéuticos de los enfer- 
mos, permitirían reducir la demanda de un 
suicidio asistido o de la eutanasia. Sin em- 
bargo, en algunas circunstancias cuidado- 
samente definidas puede ser adecuado re- 
conocer la inevitabilidad de la muerte de 
un ser afectado por un sufrimiento insopor- 
table y ayudar a hacer más fácil este tránsi- 
to. El debate sobre algunos casos que se 
han hecho públicos como el de Kerver- 
kian-Adkins o el de Nancy Cruzan (que se 
describe más adelante), ha mostrado un 
deseo sustancial de la población de contro- 
lar más las circunstancias de la muerte. Es- 
tos temas merecen un análisis profundo y 
comprensible y no deberían ser menospre- 
ciados por reglas inflexibles que a menudo 
tienen poco que ver con los deseos de los 
enfermos a los que pretenden servir. 
En otro orden de cosas, en los Estados 
Unidos de Norteamérica se ha abierto una 
polémica sobre la decisión del Tribunal Su- 
premo de Missouri, refrendada por el Tri- 
bunal Supremo de los Estados Unidos, de 
oponerse a los deseos de los padres de 
una mujer, Nancy Cruzan, en estado vege- 
tativo como consecuencia de un accidente 
de circulación, que solicitaban que se sus- 
pendiera la alimentación por sonda y, en 
consecuencia, que se la dejara morir, cum- 
plimentando así el deseo expresado pre- 
viamente por la afecta de no desear vivir 
en estas condiciones. El Tribunal de Mis- 
souri solicitó una prueba "clara y convin- 
cente" de estos deseos y prescindió de la 
opinión expresada por los padres. En un 
escrito firmado por treinta y seis destaca- 
dos especialistas en Bioética5 se estimula a 
los enfermos a hacer testamentos vitales en 
los que expongan cómo desean ser trata- 
dos en situaciones terminales en que estén 
inconscientes, y a designar conio represen- 
tante legal a algún familiar o amigo con 
quien el médico pueda hablar de cuestio- 
nes particulares relativas al cuidado sanita- 
rio en estas circunstancias. 
A. Caralps 
Servicio de Nefrología 
Hospital de Badalona 
"Germans Trias i Pujol" 
1.- lnstitute of Medical Ethics Working Party on the Ethics of Prolonging Life and Assisting Death. Lan- 
cet 1990; 336; 610-613. 
2.- Cassel C.K., Meier D. E .  N. Engl. J.  Med. 1990; 323; 750-752. 
3.- Angell M.  New York Times. June 14, 1990; A 14. 
4.- Anónimo. New York Times. Feb. 20, 1990; A l .  
5.-  Aunas G .  J.  et al. N.  Engl. J. Med. 1990; 323; 686-687. 


CARTES AL DIRECTOR. Ayudar a morir.

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