Graig, Winchell MCK.

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35° ANALES DE MEDICTNA Y CIRUCIA Vol. XXV. - N.o 4(i 
Durante todo el período que sigue al shock y en el cual el riñón sufre me-
noscabo de sus funciones, es esencial precaverse contra la posiMe sobre hidra-
tación, puesto que el poder del riñón de excretar agua y sales es muy limitado. 
Antes de que los efectos de la sobrehidratación sean intensos, será conveniente 
observar las concentraciones de proteínas del plasma por medio de la apre" 
ciación del peso especifico de la sangre . 
• 
NEUROLOGíA 
" , TUMORES DE LA MEDULA ESPINAL • 
Dr. WINCHELL MCK. CRAIG 
De la Sección de Neurocirugía, «Mayo Clinic», Rochester, Minn. 
Síntomas 
SEGÚN el concepto de OPI'ENHEIM y FRAZIER, los síntomas de las lesiones Intraes·pinall's se diVIden en tres "ciclos". El primero es el "radicular"fj 
con manifestaciones dolorosas y generalmente el más largo en la evolución 
de la enfermedad; es frecuente que los pacientes con dolores radiculares se diag-
nostiquen de reumatismo,neuritis y diversos trastornos abdominales, para cuyas 
supuestas lesio.nes, médicos y cirujanos se inclinan a intervenir sin la base de 
un examenneurológico completo. 
WOLTMANN ha insistido en que no hay ninguna forma de dolor que sea patog-
nomónica de las afecciones tumorales medulares. A este respecto deben anotarse 
siete particularidades del dolor: 1) situación, profundidad y proyección en con-
junto; 2) frecuencia; 3) duración; 4) carácter; 5) intensidad; 6) evolución, y 
7) síntomas asociados. 
Para el diagnóstico diferencial entre los dolores causados por las lesiones 
medulares y otras de distinta localización, es muy importante el examen neuro-
lógico completo. La radiografía de la columna vertebral suele ser de gran valor 
para demostrar la posible presencia de estructuras óseas producidas por la infla-
mación, traumatismos o tumores. El examen físico, químico y citológico. del'lí-
quido céfalorraquídeo es indispensable; deben figurar en los datos diagnósticos 
las modificaciones de la presión, especialmente el aumento de la presión intra-
craneal después de la compresión de las yugularoo, lo que revela la presencia 
d'e un bloqueo que impide la circulación del líquido, en los espacios subaruc-
noideos. 
Inc)uso con todos estos datos puede ser muy difícil señalar el punto de la 
lesión con precisión suficientr para lograr el alivio quirúrgico. Como medio de 
avunzar en el problema diagnóstico, se recurrirá al aceite yodado, cuya opacidad 
revelará posiblemente el nivel del bloqueo intrarraquídeo. Es importante repetir 
todas las pruebas neuro!ógicas después de retirar el líquido céfalorraquídeo, 
puesto que en estas circunstancias algunos síntomas aparecerán con más clari-
dad. Aun en el caso de que así no se logren resultados, se repetirán estos exá-
menes antes de tomar medidas terapéuticas decisivas. 
* «Amer J. of Surgery». Enero 1948. 
Ab.ril 1949 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA 351 
El dolor se acompaña con mucha frecuencia de signos concomitantes de irri-
tación, especialmente parestesia, hipoestesia y anestesia completa del área iner-
vada por el tronco correspondiente. El dolor de la lesión intraespinal puede pre-
ceder durante meses y aun años a cualquier otro síntoma; puede ser constante o 
intermitente; su principal característica es que se exacerba cuando el paciente 
reposa y se alivia con el ejercicio. Se reconocerá su carácter de fijars.e en una 
zona precisa, con sensación lancinante, agravada por la tos y por cualquier es-
fuerzo. Suele despertar al enfermo unas seis horas después de haberse acostado. 
/\. veces se intensifica en tal grado, que obliga a levantarse de la cama o a dormir 
sentado, efecto posiblemente determinado por la acción de válvula de la neo-
formación al quedar repelida hacia abajo por la presión del líquido, lo cual a su 
vez ejerce tracción sobre las raíces. 
Si el tumor asienta en la región cervical, el dolor se sentirá en la nuca y se 
proyectará hacia los hombros, exacerbado por el .~sfuerzo y acompañado por 
cierta rigidez del cuello. Si la lesión es lo suficientemente alta, la sintomatología 
tendrá más semejanza a la de los tumores pónticos. La parálisis del diafragma 
ocurre si está interesado el ·cuarto segmento cervical. Los tumores de la porción 
inferior del engruesamiento cervical suelen producir la parálisis atrófica de los 
pequeños músculos' de la mano. En el lado de la lesión se podrán observar signos 
oculares asociados, como contracción pupilar y enoftalmía. 
Los tumores que comprimen el segmento torácico de la médula, causan do-
lores que simulan la neuralgia intercostal, la colecistitis, el cólico nefrítico o la 
apendicitis. La zona de hiperestesia se encuentra por encima del nivel de la 
lesión. 
Los tumores situados en lus regiones lumbar y sacra de la médula espinal 
presentan dificultades en su diagnóstico, puesto que las lesiones, al comprimir 
las fibras de la cola de caballo, determinan prácticamente la misma sintomato-
logía. El dolor suele ser: intenso y se diagnostica generalmente como ciática. En 
casa de tumor del cono medular aparecen precozmente trastornos de la ve· 
jiga y del recto. La lesión del cono medular se caracteriza por su evolución rá-
pida, la ausencia de dolor, la aparición de la anestesia, los fenómenos de irrita-
ción y, como hemos dicho, las parálisis de la musculatura de evacuación. 
En la segunda fase o «ciclo» de las lesiones intramedulares, los síntomas 
señalan la evidencia de la compresión. Si el tumor está situado en la columna 
ánterolateral, se perfilará un clásico sí.ndrome de Brown-Séquard', el cual consiste 
en la parálisis. homolalleral o en la paresia de los músculos a un nivel inferior al 
de la lesión con pérdida o disminución de la sensación del dolor y de la tempe-
ratura en el lado· opuesto. Si quedan interesadas las columnas posteriores, dis-
minuye la sensibilidad profunda con consiguiente aparición de ataxia de las 
extremidades inferiores. Los trastornos sensitivos evolucionan en sentido ascen-
dente. 
Los tumores situados muy arriba, por el hecho de la decusación de las pirá-
mides, pueden presentar el fenómeno de la cuadriplejia, sin trastorno de la sen-
sibilidad. La proximidad del agujero occipital puede ser motivo de que se obser-
ven signos parecidos a los del tumor cerebral, como el vómito de tipo meningítico 
y las modificaciones papilares. 
En la tercera fase o «ciclo» de la enfermedad las parálisis suelen ser com-
pletas, con abolición de las manifestaciones motoras y sensitivas, presencia de 
trastornos ~róficos y ausencia de los reflejos de la evacuación. 
Examen 
Exume,n geneI'CJj-. - Se examinará la piel para descubrir la presencia de fibro-
mas cutáneos o las máculas pigmentadas de la enfermedad de Recklinghausen. 
352 ANALES' DE MEDICINA l' CIRUCIA Vol. XXV. - N.o 4ó 
Deben tenerse presente las lesiones malignas primitivas de las vísceras pélvieas y 
abdominales, espeeialmente en h1s person::lS de edad madura. 
Examen l'od'iológtco. - Se tomarán proyeeeiones en diferentes ineideneias e 
imágenes estereoscópicas al nivel supuesto de la lesión. Con bastante precocidad 
pueden definirse erosiones de las láminas y de las apófisis vertebrales. Más ade-
lante s,erán visÍbles las erosiones secundarias causadas por la presión directa del 
tumor, destrucción del tejido óseo, hiperostosis y metástasis. Según CAMP,' las 
lesiones tumorales se observan radiológicamente en un 30 por 100 de los casos. 
El mismo autor divide los tumores medulares en tres clases desde el punto de 
vista radiológico: 
El primer grupo, y afortunudamente el más numeroso, consiste en tumores 
benignos originados en los tejidos blandos del interior del raquis; los más co-
munes so,n el neurofibroma, .el endotelioma, el hemangioma, el lipoma y el quiste 
dermoideo. 
El segundo grupo lo forman aquellos tumores malignos originados también 
en los tejidos blandos, casi siempre de origen metastásico. 
El tercer grupo comprende los tumores benignos de las vértebras, como los 
osteomas, osteocondromus, condromas, fibrocondromas, tumores de células gigan-
tes y hemangiomas. 
El diagnóstico diferencial de una imagen radiográfica deberá descartar las 
posibles infeecion,es primitivas de las vértebras, tales como la tuberculosis, la 
osteomielitis, la actinomicosis y los granulomas coecidianos, los cuales son motivo 
de zonas destructivas en la vértebra y en los meniscos. 
Son imprescindibles también, como hemos dicho, el examen radiológico des-
pués de la inyección de substancias opacas, el examen neurológico completo y 
el estudio detallado del líquido céfalorraquídeo. 
Diagnóstico diferendz1rd. - El médico debe recordar siempre la posibilidad 
de una lesión metastásica, para cuya confirmación procederá a un examen com-
pleto del paciente, con particular atención a la posibilidad. de neoplasias de la 
próstnta y de la mama, aun en el caso de que las lesiones hayan s,ido extirpadas 
muchos años antes. 
La meningomielitis es otra afeceión que puede permanecer lo,caliznda y en 
la cual con frecuencia se registrará una historia de traumatismo o infección. 
En la misma columna puede aparecer un posible mal de Pott, una osteoartri-
tis hipertrófica crónica, una espondHolistesis o una enfermedad de Pagel. La 
espina bífida puede coexistir con un tumor. 
El diagnóstico de la tabes puede ser difícil, así como el de la siringomielia, 
lesiones que se distinguiran, sin embargo, tras un correcto exnmen neurolúgico. 
Aunque la esclerosis múltiple puede producir una lesión transversa de la mé-
dula, la Juventud del paciente, la ausencia de dolor y la presencia de signos cere-
brales, así como el temblor, los trastornos de la p¡¡]abra, la atrofia óptica, la pará-
lisis ocular y la emoción exagerada del paciente pondrán en guardia al médico 
examinador. 
Tratamiento quirúrgico 
Anesifesia. - El agente preferido. es el éter en máscura abierta, o con el tubo 
intratraqueal de l\iagill. La anestesia local paravertebral disminuye la hemorra-
gia, pero no puede indicarse en los casos de hipertensión. La avertina se ha em-
pleado con resultados satisfactorios, aunque en algunos casos deberá contarse 
con idiosincrasias alarmantes. 
Opdación. - Una vez el diagnóstico y la topografía de la lesión hayan que-
quedado comprobados se recurrirá a la intervención quirúrgica, cuya mortalidad 
no sobrepasa al 4 por 100. Se requiere la conveniente exposición de la lesión, 
cuyo tamaño estará en razón nI de la laminectomía. El tejido óseo extirpado de-
Abril 1949 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA 35: 
berá examinarse cuidadosamente para ver en él cambios posibles de absorción 
o de evolución patológica; lo mismo debe decirse del espacio epidural en el 
sentido de distinguir en su seno cambios inflamatorios o neoplásicos. Si los 
resultados de la observación han sido negativos, debe e.xaminarsle la dura con 
todo cuidado, en el aspecto de las anormalidades de la pulsación; la ausencia de 
pulsació,n significa que la compresión está situada por encima de la abertura 
laminar o que la dura expuesta se halla situada precisamente sobre el tumor. La 
palpación suave de la dura elimina esta última posibilidad; si no hay signos de 
compresión, la laminedomia debe proseguirse hacia arriba hasta que se encuen-
tre una manifiesta pulsación de la dura. 
En este momento los tumores extramedulares quedarán de manifiesto y no 
deberán aparecer como agentes compresores; la dura podrá abrirse y examinarse 
la médula, con insi,nación de una cánula en el espacio intradural para eliminar 
la' posibilidad de obstrucción. Las lesiones intramedulares o aquellas situadas 
en ·el intenor dd tejido medular pueden ser causa decompre.s·ión, con pronóstico 
generalmente malo, aunque es posible extirpar quistes y tumores con buenos re-
sultados terapéuticos. 
La operación no debe terminar sin la completa observación de las vértebras, 
de las meninges y de la médula. Entre las posibilidades operatorias se cuenta la 
~ paquimenj.ngitis secundaria a la tuberculosis, la sífilis u otras infecciones de tipo 
inflamatorio; la aracnoiditis quísti ca crónica puede ser el hallazgo prominente 
en el momento de incidir la dura; las varices de los vasos meníngeos pued·en 
simuhr tumores, aunque aquellos pueden ser ndyacentes a los mismos. 
Se traza una incisión cutánea inmediatamente por encima de las apófisiS 
espinosas que d.eben eliminarse, la cual se extiende" uno o dos segme·ntos por 
encima y por debajo. La disección subperióstica de las apófisis espinosas y de 
las láminas junto a los músculos, domina la hemorragia y permite una reconsti-
tución más precisa. Después de la disección de los músculos, se mantienen sepa-
rados y comienza la res.ecciÓn ósea con todo cuidado y con máxima amplitud 
[Jara evitar compresio.nes futuras por los callos que pueden evolucionar. En la 
eliminación de las láminas sobre el tumor debe extremarse el cuidado de no 
traumatizar la región y de no interferir su circulación. Si el proceso tumoral 
está situado en el segmento ánterolateral, es mejor seccionarlo y quitarlo en frag-
mentos, ante el riesgo de traumatizar la médula si se intenta la extirpación ínte-
gra. Si después de una cuidadosa inspección de las meninges no se observa la 
presencia de tumoración extramedular y la dilatación de la médula indIca un 
tumor en su intimidad, se practica una incisión longitudinal en la línea media; 
si el tumor es quístico, su cavidad puede ser aspirada e incluso extirparlo total-
mente siempre que se evite el traumatismo; lo mismo puede decirse de los tu-
mores sólidos. Al cerrar la herida debe suturarse la dura, a no ser que este pro-
ceder cause presión en la médula. Los pedículos tumorales' que se adhieren a la 
dura deben ser resecados, lo cual, como es natural, dejará una solución de con-
tinuidad en dicha cubierta. Si es imposible cerrar la dura, deberán utilizarse 
membranas animales o polite.no, de modo que se evite la entrada de sangre en 
los espacios durales o subaracnoideos. Siempre que sea posible, se procederá en 
la región cervical a la laminectomía unilateral, con el fin de evitar el desliza~ 
miento de una vértebra sobre otra como complicación operatoria. 
Cuidados postoperatorios 
Después de la operación el paciente debe colocarse en la cama, pero sin 
presión excesiva sobre los muslos y hombros. Se procurará el frecuente cambio 
<le posición, siempre con movimiento de rotación sobre el abdomen. La dificultad 
evacuatoria se evitará con la prostigmina o la acetilcolina. En casos de imposI-
bilidad funcional se recurrirá a la sonda permanente. 
354 Al·jALES DE MEDlpNA Y CIRUGlA Vol. XXV. - N.o 46 
El 25 por 100 de las funciones perdidas se recobra generalmente en el lapso 
de unos tres meses; el 50 por 100 requiere de 6 a 12 meses; la recuperación 
total no suele alcanzarse hasta los d0s años, a no ser que la lesión medular haya 
sido bn extensa que dicha restitución no se alcance nunca. La extirpación de 
jos tumores infiltran tes intramedulares determina a veces una mejoría temporal 
que, sin embargo, puede durar de seis a siete años . 
• 
PEDIATRÍA 
TUMORES DE WILMS • 
Dr. HANS R. SAUER 
De la Sección de Urología del «Raswall Pork Memorial Institute», New York 
ENTRE las neoplasias renales observadas en clínica pediátricu, destacan por .-.J su frecuencia los tumores del tipo descrito por WILMS. La complejidad 
de sus caracteres morfológicos' explica la confusión terminológica de estas 
neoJormaciones de naturaleza maligna, denominadas adenosarcoma, sar,COma em-
brionario, teratoma, miocon'l'1rosarcoma, rabdosarcoma, mixosarcoma y otras. 
Igual confusión reina en la interpretación del origen de estos tumor'es; 
WILMS cree derivan de restos aislados de tejído germinal indiferenciado, aloJa-
dos en el riñón en las fases precoces de la vida embrionaria. EWING, en cambio, 
supone que derivan del blastoma renal o nefrotoma, después de la separación 
del órgano del restü de la masa embrionaria urogenital. La formación de fibras 
musculares lisas ü 'estriadas, cartílago, tejido lipoide, células tubulares y sarco-
rnatosas, se atribuye a la multipotencialidad d.el tejido génitourinario original. 
Aun cuando estos tumores pueden encontrarse en todas las regio!Iles del ri-
ñón, la situación más común es en el polo inferior. Se comparan en general a pará-
sitos biológicos que determinan la destrucción del órgano en breve tiempo. En 
las fases iniciales, el turno'r aparece rodead.o de tejido fibroso! de1nso, el cual forma 
una especie de cápsula que lo aísla del parénquima; esta cápsula está íntima-
mente adherida al tejido. renal, de manera que es imposible su extirpación sin 
arrastrar tejido noble. El curso habitual se caracteriza por la rápida evolución 
con invasión progresiva y atrofia del tejido secretor. Los tumores pueden alcan-
zar gran tamaño, hasta ocupar la mayor parte del abdomen, con desplazamiento 
de intestinos, hígado y bazo. Se han encontrado incluso tumores hasta de 12 kilos 
de peso, pero el tamaño más frecuentemente observado es comparable al de la 
cabeza de un niño!. 
Por 10 general, la cápsula se mantiene íntegra hasta que el tumor alcanza 
buen tamaño; luego se inicia la invasión agresiva rápida, de las estructuras veci-
nas; tejido renal, pelvis, íleon, así como de los órganos adyacentes, como el duo~ 
deno, el peritoneo, la vena cava, el diafragma o el uréter. Más adelante aparecen 
las metástasis, por lo general en el hígado' y pulmón. 
Aunque los tumores de Wilms representan aproximadamente el 20 por 100 
de las ,neoplasias malignas observadas en los niños, su frecuencia absoluta es 
escasa. Así en los registros del Memorial Hospital de Nueva York se cuentan 
• .N. J. Stete J. of Med.». Marzo 1948 


NEUROLOGÍA: tumores de la médula espinal

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