Salleras, Víctor

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CIRUGíA 
NUEVAS ORIENTACIONES EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER 
DE LA MAMA 
Dr. VíCTOR SALLE RAS 
A fines del pasado siglo BEATSON propuso por vez primera la supreSlOn de los ovarios con la idea de frenar la progresión del cáncer de mama, ba-
sándose en las enseña.nzas aportadas por el estudio de la fisiología normal 
sobre la influencia que en la evolución mamaria tiene la actividad funcional del 
ovario. Inicialmente el mecanismo de tal acción era poco menos que desconoci-
do, pero paulatinamente se fué precisando, en especial respecto al papel que en 
la misma jugaban otras glándulas incretoras como la hipófisis y las suprarrena-
les. De los trabajos experimentales se desprendía la necesidad imperiosa de una 
acción ovárica actuando ,como motor iniciador del complicado mecanismo de 
correlación. 
La clínica humana, apoyando las sugerencias y conclusiones de los investi-
gadores, aporta una serie de argumentos que permiten confirmarlas. Así, por 
ejemplo, se ha asistido a la aparición de un cáncer de mama después de inyec-
ciones repetidas de henzoato de estradiol, y se ha comprobado la existencia de 
ginecomatías dolorosas en enfermos portadores de cáncer de próstata sometidos 
a una terapéutica hormonal. 
En orden al tratamiento derivó una consecuencia lógica: la castración, que 
~bandonada después de la propuesta de BEATSON tiende en la actualidad a ser 
indicada sistemáticamente en la terapéÚLIca de los cánceres de mama en enfer-
mas no, menopáusícas, con la esperanza, no siempre realizada, de retrasar la evo-
lución del humor. 
Para obtener la abolición de la función ovárica han sido, propuestos tres 
procedimientos: la administración de hormona masculina, testosterona, a fuer-
tes dosis, la radioterapia y la cirugía. 
Te'Stoster'¡o)lla. - La aplicación de altas dosis de hormona masculina tiene 
como consecuencia la inhibición de la secreción de hormonas gonadotrópicas 
y la realización de una hipofisectomía fisiológica que darán como resultado 
inmediato impedir la actividad ovárica. Fué ULRICH, en 1939, quien dió a cono-
cer esta terapéutica como medida a utilizar en el cáncer mamario avanzado, y 
años más tarde, PRUDENTE (Surg. Gynec. andr Obsto 80:574, 1945) la usó con fines 
profilácticos a dOsis adecuadas para suprimifi la función de la glándula sexual 
femenina. CUTLER y SCHLEMENSON han tratado 20 casos de cáncer mamario avan-
zado siguiendo este procedimiento. 
De los 20 casos, 19 eran carcinomas y el otro un linfosarcoma; en 12 no 
pudo comprobarse una mejoría evidente y de ellos 11 murieron en el transcurso 
del primex: ,año, mientras que el restante falleció a los catorce meses de iniciado 
el tratamiento. De estos mismos doce enfermos, seis presentaban lesiones en los 
tejidos blandos y otros seis metástasis óseas, en tres de ellos no desarrolladas 
en pleno tratamiento. No pudo comprobarse, y tiene su importancia, como luego 
veremos, una aceleración del proceso. 
En cuatro casos hubo una mejoría transitoria. Finalmente, en los cuatro 
casos restantes, uno de ellos con metástasis óseas, otro· con metástasis óseas y de 
tejidos blandos y los otros dos con la sola afección de tejidos blandos, hubo, una 
mejoria evidente. Aunque, sin embargo, en todos ellos la recidiva apareció dentro 
del primer año de tratamiento. 
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Hay que señalar que siempre la testosterona hizo desaparecer la menstrua-
ción, pero sin dar lugar a síntomas menopáusicos. 
Al hacer la ·crítica de sus resultados los autores citados creen que la castra-
ción quirúrgica y la radioterapia no deben ser abandonadas para emplear en su 
lugar la testosterona, que en, su opinión es una terapéutica que ha alcanzado 
ya los límites de ~u utilid.ad en clínica. 
SICARD, que ha. sido, en Francia, de los que han impulsado con mayor ardor 
las nuevas orie,ntaciotles terapéuticas basadas en la supresión funcion.al del ova-
rio, se ha encontrado en repetidos casos que después de la castración quirúrgica 
,) radioterápica hay una señalada variación en la persistencia de la mejoría del 
dolor en enfermas con metástasis que lo producian, y lo atribuye probablemente 
a la capacidad de desarrollo de una actividad estrógena por parte de otras glá'n-
dulas de secreción interna tales como las suprarrenales, hipófisis, tiroides y qui-
zás ·el hino; o sea, que la disminución de la secreción estrógena por la sola cas-
tración ·es temporal e incompleta, requiriéndose por tanto una acción comple-
mentaria que en este caso es confiada a la tstosterona. 
SICARD no sólo condena la opinión de aquellos autores que cree que los an-
drógenos solamente deben ser empleados en ios cánceres inoperables avanzadQs, 
sino que sugiere que deben utilizarse en los casos: operables como terapéutica 
coadyuvante. 
Recomienda dosis fuertes de hasta 3 a 4.000 mgr. adminístr,ados en el plazo 
de tres meses por implantación subcutánea de tabletas, reforzada por tres inyec-
ciones semanales hasta alcanzar la dosis y el efecto deseado, debie.ndo suspen-
derse el tratamiento cuando. hay signos de. mascuJinización demasiado acentuad()s. 
La aparición de signos viriloides y la disminución de la líbido que los 
acompaña requiere, según GEIST y colaboradores (J. A. M. A. 114: 1539, 1940) do-
sis mínimas de 200 mgr. de testosterona al mes. 
PERROTIN, por su parte, aconseja dar de 1.500 a 2.000 mgr. en un mes para, 
sintiéndose optimista, inyectar al año siguiente de 600 a 700 mgr.; para la pri-
mera do.sis recomienda la inclusión subcutánea de tabletas de propionato de 
testosterona. 
SANTY y DARGENT admiten que a fuertes dosis la tcsto.sterona llega a conseguir 
la atrofia uterina y de la glándula mamaria por la anulación de los efectos gona-
dotrópicos de la hipófisis, pero llaman la atención sobre el hecho de que las 
dosis débiles pueden dar lugar a la consecución de resultados opuestos total-
mente a los que se consiguen con dosificacio'nes altas. 
Han observado una serie de casos de este tipo que les permiten llegar a las 
conclusiones siguientes: . 
1. En ocho casos la prescripción de testosterona a dosis débiles o medias 
no ha evitado la aparición de un ·cá,ncer de mama. 
2. En seis casos el cáncer se ha manifestado como de malignidad clínica 
evidente. 
3. La testosterona a dosis ciébiles es capaz de acelerar la degeneración ma-
ligna de una mastopatía quística. . 
4. Ante una mastopatía sospechosa es sumamente peligroso aplicar una te-
rapéutica sistemática con testosterona. 
Las observaciones de SANTY y DARGENT tienen una importancia práctica ex-
traordinaria, ya que de ellas resulta que la prescripción a la ligera de andró-
genos puede ser una medida que entrañe más peligr{)s que la misma abstenció'n, 
ya que es capaz de dar lugar a respuestas endocrinas imprevisibies, estimulan-
tes en potencia de un proceso maligno todavía limitado. 
Radz'otf!I'Gpia. - Es, sin duda, el procedimiento más utilizado por su como-
didad y porque raras veces es rechazado por las enfermas como. suele suceder al 
prop{)n·er la intervención quirúrgica. Sin embargo, no se consigue con ella un 
cese brusco de la tasa de foliculina que p.arece es de interés, y por otra parte 
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tiene sus fracasos e incluso desp\Iés de 'su aplicación se han visto reaparecer 
las reglas. 
PERROTIN aconseja aplicar sobre cada ovario de 1.500 a 2.00 unid.ades inter-
nacionales medidas en la piel con un porcentaje de 40 a 45, a 10 cm. de profun-
didad en la pequeña pelvis. El total de dosis debe ser administrado en dos a tres 
semanas a razón de dos a tres sesiones semanales. 
Si en el curso del tratamiento radioteráp~co se hace una dosificación de 
hormonas aparecen oscilaciones de importancia en la curva de la tasa de folicu-
lina, que es posible tengan una 9cción nefasta sobre la evolución del humor 
(TAYIJOR). 
Por todas esas razones sólo deben recomendarse ante la decidida negativa 
a la castr.ación quirúrgica y nunca al servicio de la comodidad. 
Cirugí'a. - Constituye si'n duda alguna el proceder más eficaz y sus efectos 
son netos, inmediatamente comprobables, quizás dependientes en buena parte de 
la supresión brusca de la secreción hormonal ·consecutiva a la ovariectomía 
bilateral. . 
Para SICARD es en las metástasis óseas,especialmente en las vertebrales, 
dOlnde puede apreciarse más palpablemente su eficacia, ya que las metástasis 
viscerales: pulmonares, hepáticas, cerebrales, etc., son po·co influenciadas al 
igual que las localizaciones ganglionares secundarias y los nódulos -cutáneos di-
seminados. En cambio, las grandes ulceraciones disminuyen a me,nudo, se deter-
gen y se hacen menos dolorosas y aun indoloras del todo. Pero donde la acción 
sobre el dolor es más manifiesta es en las metástasis óseas; algunas veces a los 
dos o tres días las molestias dolorosas se .atenúan y puede ya disminuirs'e Ua 
medicación antiálgica. Desde el punto de vista dei estado general hay una sen-
sible mejoría de la caquexia neoplásica, con aumento de pesQ, y en algunos 
casos cabe la posibiíidad de reemprender una vida prácticamente normal. 
Atendiendo a la participaciónneurológica hay en el cáncer metastático de 
la columna vertebral un alivio general de los signos físicos tales como los trans-
tornos motores y los esfinterianos. 
Radiológicamente puede observarse una recalcificacÍón sorprendente de las 
zonas metastásicas, desapareciendo las imágenes de osteolisis y engrosándose 
la cortical. 
Puede asimismo comprobarse por el laboratorio una disminución progre-
siva de la ·calcemia y un aumento de la fosfatasa alcalina del suero que puede 
pasar de tres a seis y hasta quince miligramos; no se han observado modifica-
ciones de la tasa de proteínas ni del cloro y fósforo de la sangre. 
Pero pese a la espectacularidad de algunos resultados i'nmediatos, io que 
reviste mayor importancia son los resultados lejanos. Es evidente que no deben 
esperarse milagros cuando al iniciar el tratamiento las metástasis son muy avan-
zadas, pero en aquellas mujeres que presentan una metástasis dolorosa única en 
la columna vertebral o· pelvis, ·conservand.o un estado general satisfactorio, la 
mejoría suele ser clara. Estas enfermas experimentarán un alivio notable y du-
rante un cierto tiempo, más Qo menos largo, vivirán con la ilusión de una cura-
ción definitiva. 
Como decíamos anteriormente, la discrepancia de algunos resultados puede 
depender de que no haya sido suprimida del todo la secreción de estrógénos. 
Por eso se aconseja completar la castración con la administració,n masiva de 
andrógenos hasta que se llegue a masculinizúr a la mujer (transformación de la 
voz, desarrollo piloso, hipertrofia d.el clítoris, etc.). 
Pero no es sólo eso, con ser ya mucho, todo lo que es posible obtener COln 
la castración quirúrgica, ya que al practicar la intervenciÓ'n sistemáticamente 
es posible comprobar un gran número de metástasis ováricas. 
SICARD, en treinta y ocho casos examinados, las. ha encontrado en once, o 
sea en el 29 por 100 de ·ellos. A veces son muy localizadas y sólo pueden evide,n-
ciarse por el examen histológico y coexisten repetidamente con las trompas y 
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útero normales. Sin practicarse la operación y el examen anatomopatológico pue-
den pasar desapercibidas, siendo fácil deducir las' consecuencias de su ig,no-
rancia. 
Probablemente y parece que asi debe ser admitido, la metastatización se 
hace por vía linfática retrógrada. 
El análisis de estos casos le ha permitido a SICARD deducir las siguientes 
conclusiones. 
1. La castración sistemática después de la amputación de mama por cáncer 
está tanto más i'ndicada cuanto que puede existir una metástasis ovárica latente 
que no ha llegado a dar sintomatologíaclínica. 
2. La metástasis ovárica acompaña en los 2/3 de los casos a otras metástasis 
de la neoplasia maligna de la mama. 
3. La radioterapia a dosis esterilizante no alcanza a destruir' las células eau-
cerosas ni a impedir su desarrollo ulterior y por tanto hay que preferir la cas-
tración quirúrgica. . 
4. Al practicar la ovaríectomÍa 'bilateral es recomendable hacer al mismo 
tiempo una hisberectomia, ya que se ignora la extensión que ha podido aleanzar 
la invasión linfática. 
Gracias a la amplia utilización de este proceder el mismo SICAR" en una 
serie de cincuenta y seis enfermas castradas quirúrgicamente cuatro años antes, 
no ha observado más que cinco recidivas en forma de nódulos cutá'neos y ade-
nopatías supraclaviculares, mientras que no señala la presentación de metásta-
sis óseas. 
Pese a ello, no todos los cirujanos están eonveneidos de la yerdaderaefiea-
cía de la esterilización rutinaria de la mujer en el periodo premenopáusico como 
tratamiento complementario del carcinoma mamario, y así RICHARDS, creyendo 
que su vaJor no ha sido todavía demostrado, abunda en el criterio de la inmensa 
mayoría de cirujanos ingleses y aboga por el tratamiento clásico: interveneiá-n 
radical sobre la mama completada con radioterapia a ser posible preoperatoria, 
con cuya técnica parecén obtener excelentes resultados. 
Dadas las diferencias observadas en la evolución del cáncer de mama des-
pués de la terapéutica quirúrgica seguida o no de un tratamiento que conduzca 
a la abolición del funcionalismo ovárico, creemos de interés, por la luz que 
puede aportar a la explicación del fenómeno, resumir un reciente estudio de 
GRICOUROFF a base de 281 casos estudiados histológicamente con la idea de poder 
formular un pronóstico aproximado de dicha evolución atendie'ndo a los hallaz-
gos anatomopatológicos y a su confrontación eon la sintomatología clínica. 
De su estudio deduce una clasificación que puede equipararse a la que es-
tableció BnoDERs en los careinomas, de tubo digestivo. 
Los caracteres morfológicos que le sirven de base con aquellos que reflejan 
la propiedad esencial y fundamental de la célula maligna: su aptitud prolife-
rativa ilimitada y autónoma que domina de mucho las funciones restantes. 
Los «tests» escogidos como representativos de esta superproducción son: 
la anaplasia, la ausencia de agrupación de las células e'n estructuras glanduli-
formes y la infiltración del cáncer en los tejidos vecinos. Pero en oposición a 
BRODER¡¡ prescinde del número '~e mitosis, de las anomalias del tamaño de las 
células o núcleos, de la conformación del estroma, del aflujo leucocitarío y de 
la i,nvasión de linfáticos y vasos sanguíneos. 
La agrupación de los casos se ha hecho sin tener en cuenta la edad de los 
enfermos, el volumen del tumor, el estado de los ganglios ni ningún otro carác-
ter anatomoclínico o evolutivo. 
Gl'(Jjdio 1. - Comprende todos los epiteliomas altamente diferenciados cuya 
estructura organoide parece traducir una actividad de crecimiento relativamente 
débil. Se incluyen en él aquellas variedades de cáncer reconocidas como de ma-
lignidad moderada: 
1. Epitelioma glanduliforme, 
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2.. Epitelioma de lóbulos redondeados llenos o multiacinosos. 
3. :Epitelioma papilar. 
4. Epitelioma coloide. 
Grado 2. - Los epiteliomas de este grupo tienen una estructura menos or-
ganizada que los del grado precedente. Las masas neoplásicas forman tabéculas 
llenas y lóbulos compactos, redondeados o angulosos separados a menudo por 
trae tus conjuntivovasculares que dan al conjunto una arquitectura alveolar. 
Groda 3. - Es el grupo más numeroso. Son epiteliomas cuyo carácter domi-
nante es el de infiltrarse en los tejidos vecinos en forma de cordones delgados 
compuestos de células neoplásicas indiferenciadas y dispuestas en hileras. El 
escirro habitual pertenece a esta categoría. 
Grado 4. - Constituye el grupo, poco numeroso, de los carcinomas difusos. 
Se caracteriza por la extmlsa dispersión de las céiulas neoplásicas que se dise-
minan individualmente o formando grupos sin cohesión. 
La proporción en los buenos resultados decrece neta y regularme.nte a me-
dida que se eleva el grado de malignidad presumido. 
Provisionalmente puede concluirse que este reparto en cuatro grados histope-
riósticos aporta un complemento informativo sobre la malignidad de los tumores 
de la mama, permitiendo una cierta discriminación entre varias neoplasias en 
un mismo estadio clínico. 
Así la i,nvasión ganglionar, aunque sea extensa, no tiene gran, importancia 
cuando se trata de un cáncer primitivo con malignidad del primer grado. Por 
otra parte, las pequeñas dimensiones de un tumor no constituyen un factor de 
buen pronóstico cuando se trata de carcinomas de los grados 3 y 4, mie,ntras 
que por el contrario, puede presumirse un resultado lejano favorable ante una 
tumoración voluminosa clasificada en el grado 1. 
La proporción de curaciones a los cinco años del orden respectivamente de 
los 3/4, 1/2, 1/3, 1/7, decrece regularmente del primer al cuarto grado histoló-
gico permitiendo precisar el pronóstico tajante fundado única y exclusivamente 
sobre la extensión anatomoclínica del tumor. 
Como resumen podemos decir que esas nuevas orientaciones en la terapéu-
tica del cáncer de mama no llegan a alcanzar todavía la madurez que sólo puede 
darles la confirmación repetida de su eficacia; pero habiéndose apoyado en 
hechos experimentales que, como decía ROBERT BROCA, «parece exhalar un ligero 
perfume de verdad», es necesario concederles un margen de confia,nza que sólo 
la experiencia acumulada por los años será capaz de cimentar. 
Bibliografía 
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