Holinger, Paul .

Johnston, Kenneth c.

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ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Vol. XXIX.· N.O 72 
OTORRINOLARINGOLOGÍA 
FACTORES RESPONSABLES DE LA OBSTRUCCIÓN LARÍNGEA 
EN LOS NIÑOS 
Dres. PAUL M. HOLlNGER y KENNETH C. JOHNSTON 
Del Departamenta de Otorrinolaringología del "Children's Memorial Hospital", Chicago, 111 
L A obstrucción ladugea encara él menudo, al médico con situaciones de 
verdadera ui'gencia, que requieren tratalniento in'tnediato sin mnrgen 
de tipmpo pUi'a el estudio detallado de los factores etiológicos. El pequeño 
tamaño de la laringe de los niños y lactantes explica que la ).nayorí:~ de 
obstrucciones se obs<fH've en estos grupos. El eonocüniento detallad!) de 
la patología de la laónge facilita la co'n.~pl'ensión de los caracteres clínicos 
y origen dI' la obstrucción. 'un inedio excelente de análisis funcionrú es 
la obtención de películas einematográficas ·en color a través del laringos-
80pio. a velocidad llar'mal, y retardada. 
Las causas ln,ás frecuentes de obstrucción laríngea en la infancia son 
las ano'tnalías congénitas, la parálisis laríngea, las nenplasias y los pro-
ce'sos inflaíl1.Htorios, incluyendo la difteria, la laringotráqueobronquitis y 
(JI edema agudo de la epiglotis. La difteria produce obstrucción por forn1.a-
ción de ·exudados y presencia de la membi'ana cara cterístiea; la dift(~ria 
laríngea es rara en las zonas urbanas, pero debe tomarse en cuenta aun 
en los l"ecihl nacidos. ASÍ, nuestra serie incluye un niño de 22 días, m.uer-
to a consecuencia de difteria exten'sa, oeupando la nariz, faringe, lat'inge 
y tráquea, a más de un absceso diftérico en la pared del tórax. La lar'íngo-
tráqueobronquitis y la epligotitis aguda producen obstrucción por el ede-
'ma y 'el exudado. 
La parálisis laríngea, observada con bastante freeuencia en los hiño s, 
se debe por lo generala he:lllorragia central. Cuando afecta el centro bul-
bar del nervio laríngeo recurrente, se pl'oduoe flaccidez de ambas cu,:rdas 
vocales, con estridor y obstrucción total rápida seguida de muerte. El es-
tado COn1fÜOSO del niño que ha sufrido una hemorragia cerebral disLmula 
a veces los .síntoJuas de la obstruoción. La parálisis unilateral üe la larin-
ge, en particular del lado izquierdo. puede ser debida a, ano'tnalía cardio-
vascular congénita y produce obsü'ucción moderada. Hpm.os visto tres 
niños con este tipo de parálisis, mostrando cambios característicos en la 
fonación. 
"J. A. M. A.", 5 agosto 1950. 
Junio 1951 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA 
Los tumoI"cs laríngeos son r,elativamente raros en la infancia. El más 
üomúninente observado es el papiloma benigno. Discusión :más detenida 
requieren las anomalías congénitas. Hemos observado en val'ios casos 
mc"mhl'anas inucosas transparentes ocupando la parte anterior de la léJrin-
ge, y 'en enferinc\'s más gi'aves, aparece una fusión de los dos. tercios ante-
riores de las cuerdas vocales. Estas membi'anas producen obstrucción res-
pit'atoria muy intensa, genei'almente asociada a ünposibilidad de llorar. 
N: lI'SÜ'H. ·casuística incluye cinco de estos casos, todos ellos mostrandr¡ dis-
fonía desde 'el nacirniento; t[\es eran lactantes y los dos restantes de 7 y 12 
años, respectivamente, enviados por sus maeskos con la idea de corh'gir 
los def.ectos de la voz. La incisión de las metnbranas, seguida de dilalll-
ción laríngea r,epetida, consigui,eron un éxito 'satisfactorio en todos los 
enferm·os. Las me'mbranas subglóticas se encuentran generalmente por de-
haj O del cartílago cricoides, y la explicación embriológica es más dificil. 
Produccn obstrucción respiratoria grave, y ,el diagnóstico diferenCial con 
las üiembranas laríngeas se ba'sa en la posibilidad de llorar con grito 
cla:ro. 
Otro tipo de anoinalía congénita, son los quistes. Los del ventrículo la-
ríngeo pueden ser considerados como larin,goceles, y los del pliegue ade-
piglótico son posiblernente obginados en la hendidura bronquial. Pei'o una 
dn las anODla lías in, á s frecuentes y "más inte[\esantes, es la flaccidez de la 
laringe, caracterizada potestridor congénito. El exa'tnen muestra la epi-
glotis, pliegues adepiglóticos y aritenoides, flaccidos, succionados hacia 
In laringel·n las inspiraciones. La obstrucción puede ser extrema, y las 
películas cinematográficas retardadas revelan la inecánica del fenómeno y 
lDUC"sh'clll edrina ligm'o de la región supraglótiea. En casosextre:mos, los. 
Ill'itt'noidns sn superponen y son arrastrados hacia abaj o, hasta la laringe, 
durantE' la inspiración. Loss.íntomas de obstrucción aUíDentan progre'3iva-
mente en gl'avedad hasta que el niño alcanza la edar! de un año o año y 
tlW(tio, y lllAgo ceden en forma gradual. A veces se produce defol'rnidad to-
rácica pcrinanente, a causa de la dificulta:d l'espiratoria. 
Las ohstrucciones de origen traumático, pueden ser debidas a divei'-
,,11" CHusas. Intentos repetidos de catcterizacióIi laríngea in'mediatalnenbe 
después del nacih1iento, producen edema de la glotis. La presencia de cuer-
pos l'xtraños ,es n1Uy rara en los lactantes, pero pueden encontrarse en lo's 
nifiosmayore·s. Los imperdibles fijados a los babei'os son a vece.s tmgados 
por el niño y producen i'rritación y ede'tna local. Hemos extraído sei,s im-
pordihles de la laringe en niños de 'menos de di'ez días y uno del bronquio 
izquierdo a un niño (le sei~ semanas de edad. 
Las causas extralaríngeas de obstrucción incluyen proce"sos inflah1a-· 
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Vol. XXIX" N,o 72 
torios, neoplásicos y congénitos, produciendo presión sobre la laringe. 
Hasta haCe pocos años, el más. común1nente observado era el absceso r8trO-
faríngeo, ahora 1'aro gracias a los tratamientos quimioterápicos efectivos. 
Los hfmores del tiroides, higroma quístico y luxación occipitoatloidea 
pueden causar también obstrucción por presión. 
El .orificio triangular de la laringe del niño, tiene aproxilnadamente 
4 'mÜ\. de ancho, en la comisura posterior, y 7 'mm. de distancia ántero-
posterior. A través de este triángulo, pasa el aire de 'manera sirnilat al mo-
vüniento de la arena por la constricción en los reloj es de arena. La faringe 
es amplia ininediatamente por encima de la laringe, y la trá;quea se divide 
en seguida, por debajo, formando los grandes bronquio,s. Oon una área 
total de 14 mm2 en el ,estrecho, un edema que aumente en 1 'mm. el grueso 
de la mucosa, reduce el área a 5 mm2 ó 35 % de la superficie nor'mal. Un 
engrosaüüento igual, de 1 mm., en la 'mucosa de un adulto, produciría 
sólo ronquera, sin que la estenosis fuera suficiente pal~a dar lugar a obs-
trucción. 
Tan ünportante cOmo el tamaño, es la dispo'sición anatómica de 1'& 
ü1Ucosa, adherida de manera rígida a la superficie posterior de la epi~lo­
tis y más libre a la anterior. En el edema supraglótico producido en la: 
infección por Hemo]Jhilus influenza e) la extravasación de flúido por de-
lante y a los lados del cartílago epiglótico levanta los bordes laterale.s y 
{)cluyf' la laringe. El edema lünita la movilidad de las cuerdas vocale's. y 
causa obstrucción adicional. 
Un tercer factor a considerar es el anillo cartilaginoso dgido del cri-
coides, que cede muy poco, aun en presencia de edema, de manera que 
el engrosamiento Se hace siempre hacia adentro. Un ,edema de intensidad 
similar en la región del pliegm ariepiglóti'co, puede extenderse lateral-
ü1ellte desplazando los tejidos blandos de la faringe. Por esta razón, el 
edema supl'apiglótico puede ser mucho 'más extenso que el subglótico, sin 
producir obstrucción. 
En la patogenia de la obstrucción, concurren hechos fisiológicos con 
los anatómicos descritos. Los procesos inflamatorios estimulan la secre-
ción 'mucosa; el ritmo respiratorio acelerado a causa de la disnea seca las 
'mucosas. dej ando costras sobre ellas que reducen también la luz del ori-
ficio, en particular cuando se respira aire caliente y seco, como ocurre en 
la 'm.ayoría de casas de los Estados Unidos. Así, la viej a costumbre de hu-
medecer el aire con vapores, en las habitaCiones ocupadas por enfel''m,)S 
de la garganta, tiene un fundamento lógico. Los médicos europeos ob'ser'" 
varon una reducción notable de la frecuencia de la laringotráqueohronqui-
tis aguda durante la últilna guerra, atribuí da a la deficiencia de calefac-
Junio 1951 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA 
ción. Los cambios vasculares intratorácicos producidos por la obstrueción, 
contribuyen también al aumento de la secreción: la presión negativacau-
saextravasación de líquido en las víaS. aéreas, que se suma a la excl'eción 
:mucosa. 
El trata:miento de la obstrucción laríngea depende de la causa excep-
to en lo.s casos de extreinada urgencia, en que debe pi'ocederse iniuediata-
mente a la: traqueotomía, e investigar luego la etiología. El tratamiento 
conservador consiste en la hui11,idificación del aire inspirado, y la aplica-
ción de agentes quimioterápicos adecuados. y antitoxina diftérica cuando 
,esté indicada por la etiología del proceso. La obstrucción puede aliviarse 
por aspiración directa de los exudados a través del laringoscopio, medi-
da: que da tieinpo a que obre el tratamiento causal. 
La traqueoto'inía sigue siendo la operación más conveniente en frente 
de obstrucción laríngea. En los lactantes, la intervención se facilita por la 
previa introducción, a través de la laringe, de un tubo fino y flexible, si-
:milar a los empleados por los anestesiólogos. La respiración por esta vía 
permite 'más calma en el proceso' quirúi'gico, sin peligro de asfixia. 
Una tendencia corriente es la de intentar comprobar el estado de las 
vías aérea.s mediante la laringoscopia, difícil en los niños por el tamaño 
reducido de la laringe, y la for·ma y consistencia ele la epiglotis. En la 
obstrucción laríngea aguda, los intentos de introducción del instrumento 
pueden precipital~ la obstrucción total y la asfixia; por lo tanto, la manio-
bra debe intentarse solamente en los ca·sos en que es imposible el dÜlgnós-
tico por otros medios -que son pocos- o cuando se intente alivia!.' la 
obstrucción )l~ediante exalnen directo, aspiración, intubación y posible-
mente traqueotomía. De manera general, la abstención, excepto para la 
operación definitiva, es recomendable. . 
• 
RADIOLOGÍA 
COMPROBACIÓN RADIOLÓGICA EN LA DISTROFIA MUSCULAR 
PROGRESIVA 
Dr. W. BOECKER 
R ffiFIÉ~ESE que en .la observación de un pacien,te. afectado de una .~io­patla que sufriera sendas fracturas patologlCas en ambas tlbIas, 
el exainen radiológico de las. piernas permitió apreciar una disposición 


OTORRINOLANRINGOLOGÍA: Factores responsables de la obstrucción laríngea en los niños

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