Ballester, Fernando

Menacho y García-Menacho, Rafael

viñas Rosés, Jorge

Revistes Catalanes amb Accés Obert

EL EXAMEN DE LA REFRACCION OCULAR 
ES UN ACTO MEDICO * 
Drs. FERNANDO BALLESTER FERRER, RAFAEL MENACHO 
y GARCIA-MENACHO y JORGE VIÑAS ROSES 
(Barcelona) 
Dr. Rafael Menacho y Garcia 
Menucho 
Señor Presidente, 
Señores Académicos, 
Señoras y Señores: 
Como portavoz de la Comisión de 
la que formo parte, me dirijo a us- 
tedes, en primer lugar para agrade- 
cer el honor que nos han concedido 
de ocupar esta sala para exponer, 
ante esta Ilustre Asamblea, nuestras 
inquietudes que lo son de todos los 
oftalmólogos que nos comisionaron. 
Hecho este preámbulo pasamos a 
exponer brevemente el tema de nues- 
tra comunicación. Brevemente para 
no cansarles, brevemente puesto que 
lo que vamos a exponer es de sobras 
conocido por todos los asistentes, y 
en fin brevemente para dar más 
tiempo a la discusión, pues creemos 
que ella será la parte más positiva 
de la reunión y a través de ella se 
hará la LUZ.. . fundamento de la Of- 
talmología. 
El examen de la refracción es un 
acto médico. 
Veamos.. . 
La función principal del ojo es 
percibir la imagen del mundo que 
nos rodea. La realización de esta 
función presupone la Visión y se 
realizará con mayor perfección cuan- 
to más perfecta sea la agudeza vi- 
sual. 
La determinación de la agudeza 
visual, es una prueba de la función 
macular y debe ser parte de un exa- 
men rutinario en todos los pacien- 
tes capaces de dar respuestas sub- 
jetivas razonables. 
La agudeza visual se mide, en 
nuestras latitudes, en décimas, con- 
siderándose normal la que alcanza 
diez décimas, cualquier hallazgo por 
debajo de esta cifra constituye una 
agudeza visual subnormal. 
-- 
* Sesión del día 10-X-78. 
304 ANALES DE MEDICINA Y CZRUGZA Vol. LVIII - N." 254 
La subnormalidad de la agudeza 
visual nos coloca ante el interogato- 
rio del enfermo. 
La disminución de la agudeza vi- 
sual puede obedecer a dos causas 
generales: 
Defectos de refracción y enferme- 
dades del aparato visual, o ambas 
cosas a la vez. 
Son defectos de refracción cual- 
quier alteración del sistema óptico 
del ojo. 
Un rayo de luz que penetre en el 
ojo, pasa a través de la córnea, el 
humor acuoso, las superficies ante- 
rior y posterior del cristalino y el 
liumor vítreo, para ser enfocada en 
la fóvea central de la retina. 
El cristalino constituye el medio 
de refracción variable del ojo y es 
el que permite enfocar objetos si- 
tuados a distancias diferentes cons- 
tituyendo la acomodación. 
Las alteraciones de uno o de va- 
rios de estos elementos producen 
disminución de la agudeza visual. 
Cuando no existen trastornos ner- 
viosos, retinianos, ni opacidades de 
la córnea, cristalino o vítreo, supo- 
niendo el globo ocular de tamaño 
normal; el ojo no acomodado reci- 
birá y enfocará rayos paralelos de 
luz, provinientes de una fuente lu- 
minosa distante, produciendo una 
imagen bien definida en la fóvea. 
Esta condición se denomina EME- 
TROPIA (visión en la medida). 
Las variaciones de la condición 
emétrope, que no se deben a opa. 
cidades o a alguna enfermedad se 
denominan colectivamente AMETRO- 
PIA (visión fuera de la medida ade- 
cuada). 
Las formas principales de ame- 
tropia son Hipermetropía, Miopía y 
Astigmatismo. 
Además de los trastornos visuales 
provocados por los vicios de refrac- 
ción, se pueden presentar una gran 
cantidad de síntomas asociados. Es- 
tos tienen una importancia especial 
en el diagnóstico de los vicios de re- 
fracción en los niños. 
Los signos y síntomas más fre- 
cuentes incluyen el parpadeo, frun- 
cir el ceño, frotarse los ojos, inclinar 
la cabeza hacia un lado, cerrar un 
ojo, torpeza, fotofobia, enrojecimien- 
to ocular y lagrimeo. 
Los adultos pueden quejarse de 
fatiga ocular, cefalea y mareo, oca- 
sionalmente de náuseas. 
Todo ello precisa de exámenes 
complementarios diferentes del exa- 
men de refracción. 
El término Refracción es clínica- 
mente aceptado y permanentemente 
utilizado por los oftalmólogos para 
designar el estado refractivo del ojo. 
Este término también se refiere a 
la desviación de la luz que pasa a 
través de las estructuras ópticas del 
ojo. 
Los métodos de refracción más 
usados son refracción bajo ciclope- 
jía y refracción sin cicIopejía. En 
ambas se puede utilizar métodos sub- 
jetivos. 
Las dos razones por las que se 
debe utilizar lentes correctores son 
para mejorar la agudeza visual y 
Octubre - Diciembre 1978 ANALES DE MEDICINA Y CZRUGZA 305 
para aliviar los síntomas provoca- 
dos por los vicios de refracción. 
En los casos de anisometropía, 
donde existe peligro de que se desa- 
rrolle una ambliopía es correcta la 
prescripción precoz de lentes o len- 
t i l la~.  En otros casos, los anteojos 
correctores influirán sobre el equili- 
brio muscular y aún pueden ayudar 
a prevenir un estrabismo. 
El alivio total o parcial de los sín- 
tomas constituye un incentivo inten- 
so para utilizar lentes correctores. 
La experiencia, la integridad y la in- 
trospección permitirán al oftalmó- 
logo rechazar la prescripción en ca- 
sos de pequeños vicios de refracción, 
cuando se presenten síntomas no re- 
lacionados con ellos. Numerosos pa- 
cientes han sufrido Anulación o Am- 
bliopía de un ojo para el resto de 
su vida, debido a Xa prescripción de 
anteojos correctores que no estaban 
suficientemente justificados. 
Después de valorar una historia 
detallada de las molestias actuales 
y de efectuar una refracción cuida- 
dosa, la prescripción de los lentes 
o lentillas apropiados para determi- 
nado paciente representa un «arte 
en la Medicina» ya que es imposible 
sefialar normas para cada caso. 
En cuanto a las afecciones ocula- 
res que producen alteraciones de la 
agudeza visual, cabría citarlas todas, 
se puede decir sin gran riesgo de 
error, que el ojo enfermo sufre una 
merma en su función. 
No obstante son muchas las que 
pueden inducir a modificaciones de 
la refracción como uno de sus sín- 
tomas. Citaremos las más conocidas 
para no alargar la exposición: 
De sobras conocidas las alteracio- 
nes que pueden acompañar a la hi- 
permetropía: menor tamaño del glo- 
bo ocular, pseudoneuritis hiperme- 
trópica, menor profundidad de la 
cámara anterior que puede predis- 
poner a padecer un glaucoma. Un 
ojo en estas condiciones debe ser vi- 
gilado mientras el diagnóstico no 
sea cierto. 
En la miopía, la mayor parte de 
los casos se deben a elongación del 
eje anteroposterior, aunque puede 
ser debida a un aumento de la cur- 
vatura de la córnea o del cristalino. 
La primera puede verse en las ecta- 
sias y en el queratocono, el segundo 
caso, menos frecuente, puede pre- 
sentarse en el lenticono, el espasmo 
de acomodación o en la subluxación 
del cristalino. 
La miopía de índice es rara, pero 
aparece, como casos más típicos, en 
el endurecimiento del núcleo crista- 
liniano al iniciarse las opacidades 
del mismo y también en la disminu- 
ción del índice del córtex cristalinia- 
no con incidencia en la miopía de la 
diabetes. 
La miopía magna, que con todo el 
cortejo de alteraciones que la acom- 
pañan, constituye una enfermedad 
con entidad propia. 
Mención especial merece la mio- 
pía en el curso de la bubftalmía del 
glaucoma infantil o congénito. 
O las que aparecen en el astigma- 
tismo, especialmente en su forma ad- 
quirida, en relación con el querato- 
306 ANALES DE MEDICINA Y CZRUGIA Vol. LVIII - N." 254 
cono, inflamaciones, ulceraciones o 
traumatismos de la córnea. 
En fin, el astigmatismo puede es- 
tar producido por compresión (tu- 
mor de los párpados), por la contrac- 
ción del orbicular e incluso por ac- 
ción de los músculos extrínsecos. 
Pueden aparecer otras modifica- 
ciones de la refracción, y cuyo ori- 
gen es patológico, tales como: hiper- 
metropía en el desplazamiento hacia 
atrás del cristalino y en procesos in- 
flamatorio~ del polo posterior que 
acortan el eje anteroposterior del 
ojo. 
Miopía en el espasmo del músculo 
ciliar por un estado inflamatorio. 
También producen miopía ciertos 
estados tóxicos (gripe, arsenicales, 
sulfamidas y diuréticos), embarazo 
y algunas enfermedades endocrinas 
como el mixedema y la diabetes. 
En los casos en que las túnicas 
del ojo son débiles, como en el cur- 
so de algunos procesos inflamatorios 
de las capas del ojo, en el curso de 
enfermedades, especialmente de al- 
gunas hipofisarias (gota y obesidad), 
y en el curso de algunas enfermeda- 
des como la malaria, tuberculosis y 
ciertos exantemas. 
Y cito finalmente el glaucoma, la 
enfermedad que produce más ce- 
gueras. 
No quisiéramos terminar esta ex- 
posición, sin recordar las frases del 
que fue Académico de esta Acade- 
mia, el doctor don Hermenegildo 
Arruga, expresadas con motivo de 
la Lección inaugural del curso que 
se impartió en la Facultad de Medi- 
cina de Barcelona sobre «La refrac- 
ción ocular y sus perturbaciones», 
el día 6 de abril del 1 9 5 9 ,  patrocina- 
do por otro Académico, el profesor 
José Casanovas. 
Dijo: «El problema de la correc- 
ción profesional de la refracción está 
ligado con la legislación que preten- 
de solucionar el deslinde de lo que 
puede hacer el óptico y lo que debe 
hacer el Oftalmólogo. 
»No hay duda de que la facilidad 
para que las personas que necesitan 
anteojos los obtengan de los ópticos 
sin examen del oculista, tendrá siem- 
pre el inconveniente de que al mis- 
mo tiempo que un defecto de refrac- 
ción, un proceso patológico puede 
ir minando la visión del paciente 
de un modo más tarde irrecupera- 
ble.» 
Hecha esta exposición podemos 
resumirla en las siguientes conclu- 
siones: 
1 .a  La refracción es una parte 
fundamental de la exploración clí- 
nica del órgano de la visión y como 
tal ha de quedar englobada dentro 
del resto de exploraciones oculares 
y por tanto de exclusiva competen- 
cia del médico oftalmólogo. 
2.a La consumación de la refrac- 
ción es la prescripción de lentes o 
lentillas correctoras de la ametropía 
existente y como tal prescripción 
competencia exclusiva del médico of- 
talmólogo. 
3 . a  Cualquier ametropía que pue- 
da existir constituye una alteración 
Octulxe - Diciembre 1978 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA 307 
de la normalidad del ojo y su co- 111 
rrección constituye un acto terapéu- Dr. J.  Viñas Rosés 
tic0 y como tal de exclusiva compe- 
tencia del mzdico oftalmólogo. Escusa su disertación, por estar 
totalmente de acuerdo con sus com- 
4." Dado que alteraciones de la pañeros de especialidad oculística. 
refracción pueden ser síntomas que 
encubran una enfermedad subyacen- 
te, el hecho de la refracción como 
única exploración del aparato visual COLOQUIOS 
puede constituir un acto de impru- 
dencia temeraria. Presidente (Dr. Pedro Domingo) 
5." Para mayor abundamiento nos 
remitimos a las conclusiones del 
Congreso Internacional de Medici- 
na, celebrado en Madrid en mayo de 
1932 y a las conclusiones de la Asam- 
blea de la Sociedad Oftalmológica 
Hispano Americana, celebrada en 
Mallorca en septiembre de 1934, que 
fueron la base para la promulgación 
de una Orden Ministerial y la legis- 
lación correspondiente, para desa- 
rrollarla. 
Lo que acaban de declararnos 
unos austeros médicos oculistas, es- 
pecialmente invitados para tomar 
parte en una de nuestras sesiones 
científicas públicas, es del todo sig- 
nificativo. 
La realidad del «acto médico» sal- 
ta a la vista. El ejercicio de unos 
auxiliares técnicos no es menos le- 
gal dentro del cometido estricto que 
les incumbe. 
Si los facultativos y esos técnicos 
a que aludimos coadyuvan fielmen- 
te en sus trabajos profesionales, no 
He dicho. habría ni intmsismo ni interferen- 
cias de derechos y obligaciones. 
Vieja cuestión que ensombrece 
las relaciones de jefes colaborado- 
11 res. 
Abramos la discusión y veamos lo Dr. F. Ballester Ferrer que opinan académicos y médicos 
Lee unos párrafos cuyo texto no invitados. 
nos ha sido remitido ulteriormente. 
Subraya lo que antes glosó «in ex- D ,  B. Rodríguez Arias 
tenso» su colega Dr. Menacho. No (Académico) 
se advierte, pues, discrepancia de 
pareceres, ni se manifiestan puntos Ante todo, suscribo el alegato que 
de vista nuevos. nos ha ofrecido el doctor R. Mena-. 
308 ANALES DE MEDICINA Y CZRUGZA Vol. LVIII - N? 254 
cho, al tratar del examen de la re- 
fracción ocular y su problemática 
en el ejercicio de nuestra carrera li- 
beral. 
Lo suscribo convencido de su va- 
lor doctrinal y de su oportunidad, 
además de felicitar al colega por su 
clara visión al enjuiciarlo. 
Deseo, no obstante, insistir sobre 
dos cuestiones, a efectos de la pra- 
xis de rigor: 
El planteamiento, así, lo reduzco 
a una fórmula simple. 
El médico se mueve dentro del 
concepto de la estimación individual 
de un recurso terapéutico, ajeno por 
tanto al proceder rígido y antifisioló- 
gico o fisiopatológico de un vulgar 
auxiliar técnico, por muy idóneo que 
resulte en su quehacer. 
1. El sustancial juego de las in- 
dicaciones y contraindicacio- El eterno ámbito profesional que 
nes terapéuticas. compete a un técnico, nunca clínico 
depara conflictos ante el público. 
2. El eventual riesgo iatrogénico La frivolidad ocasional de aceptar de una prescripción curativa. 
o rechazar monturas y hasta el co- 
No podemos ni debemos soslayar 
jamás, a seguida de una refractome- 
tría en un paciente, lo positivo y 1ó- 
gico o bien lo incidentalmente ne- 
gativo de recomendar y usar unas 
lentes correctoras. No siempre las 
lentes aconsejadas han de ser lo 
ideal en el terreno de la pura ópti- 
ca, de la física a secas. 
En esta situación si no se justi- 
precia bien la indicación y contrain- 
dicación de un tratamiento correc- 
tor a largo plazo, cabría incurrir en 
una acción indeseada o colateral, por 
lo molesta o lo estrictamente no- 
lorido de las lentes, influye en la 
rectitud o en la elasticidad de ser- 
vir a un cliente tras un mostrador 
o en un lujoso gabinete de las tien- 
das al uso. 
Si los A. T. S. dejan fortuitamen- 
te, por lo que sea, de actuar cual 
simples auxiliares de sus médicos 
jefes, la tarea igualmente auxiliar 
de un óptico o de un comerciante a 
distancia suele llevar a una inesta- 
bilidad mayor, poco excusable o 
inexcusable. Tengámoslo en cuenta 
al abordar este vidrioso problema 
que nos conturba. 
civa. Nada nuevo, después de todo. 
Cuando el médico es el actuante, 
a lo sumo se cae en una responsabi- 
lidad de tipo jurídico profesional, 
mas si el causante del daño es tan Dr. A. Gómez Gómez (Académico) 
sólo un óptico, en lugar de respon- 
sabilidad por error o imprudencia, De cumplir estrictamente sus de- 
alcanza la figura de delito. beres mutuos todos, en los estable- 
Octubre - Diciembre 1978 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGZA 309 
cimientos de óptica solamente se montar, adaptar o vender los 
llevarían a cabo entrega de lentes vidrios, lentes o materias que 
recetadas y atenciones al cliente en el Médico Oftalmólogo deba 
lo puramente estético o de adorno. de prescribir para la correc- 
Esto me consta así en el ejercicio ción o curación de los defec- 
normativo de mi carrera. tos visuales, no pueden en nin- 
gún momento prescribir u 
orientar su recepción sin la 
Dr. Moisés Broggi (Académico) previa receta facultativa de 
los Médicos Oftalmólogos. 
NO veo la conflictividad O el in- c )  La participación directa o in- 
trusismo que nos preocupa, de mo- directa del Médico Oftalmólo- 
verse el clínico en funciones y el óp- go en la venta o distribución 
tic0 con diploma en sus quehaceres de las gafas, lentes o su co- 
privativos diligente y amablemente, mercialización queda prohi- 
al margen de lo comercial. bida. 
Se trata de un problema que las 
buenas intenciones y actos de unos d)  Los Diplomados en Optica y 
y otros sabrían resolver. cuantos se dediquen a la dis- 
tribución, venta, comerciali- 
zación y adaptación de los ar- 
Sr.  M .  Fusté Salvatella (Abogado) 
Por mi calidad de asesor jurídico 
en el Colegio de Médicos de Barce- 
lona y en esta Academia, así como 
deberse la iniciativa de la consulta 
al Organismo que nos reúne exclu- 
sivamente a mí o poco menos, qui- 
siera se tuvieran en cuenta los prin- 
cipios siguientes: 
tículos prescritos por los Mé- 
dicos Oftalmólogos, o cuantos 
actos se relacionen con dicha 
actividad, no podrán por sí O 
por sus establecimientos, ta- 
lleres o dependencias, direc- 
ta o indirectamente, ejercitar 
acto, análisis o examen que 
intente la exploración del ojo 
o de su visión. Cualquier ac- 
tuación en este sentido será 
a,) La graduación de la vista a constitutiva del delito de in- 
los efectos correctores es de trusismo, conforme a las nor- 
la única y exclusiva compe- mas que los Códigos definan. 
tencia de los Médicos Oftal- 
mólogo~. 
Dr. Luis Dolcet (invitado) 
b )  Que la actividad de los Opti- 
cos y de cuantos facultativos Se extiende en consideraciones so- 
la ley autorice para taller, bre lo mencionado y debatido por 
310 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Vol. LVIII - N." 254 
los oftalmólogos sin diferir substan- 
tivamente de nada. 
Cita algunos casos en los que la 
falta de una meditada prescripción 
clínica o profiláctica podría inducir 
al técnico óptico a un error de va- 
lidez terapéutica o higiénica al dis- 
pensar libremente unos lentes gra- 
duados. 
Se adhiere a los deseos que se 
han venido señalando. 
* * * 
Varios invitados más intervienen 
para formular preguntas, aclarar 
conceptos o citar ejemplos de ca- 
suística fundamental al respecto. 
según lo propugnado. 
Presidente 
Terminado el coloquio y sin ne- 
cesidad de rectificaciones en líneas 
generales, opino que las conclusio- 
nes enunciadas por el jurista M. Fus- 
té Salvatella, muy en su punto, ha- 
bría de hacerlas suyas la Corpora- 
ción en sesión de gobierno. 
Doy las gracias a todos los diser- 
tantes, por su lección y gentileza 
hechos patente y declaro finito el 
acto. 
B. RODR~GUEZ ARIAS 


El examen de la refracción ocular es un acto médico

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