Rigler, Leo G.

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RADIOLOGIA 
EL EXAMEN RADIOLÓGICO DEL TÓRAX 
SUS limitaciones en el diagnóstico 
Dr. LEO G. RIGLER 
Del Departamenta de Radiología y Fisioterapia de la Universidad de Minnesota, Minneapolis, Minn. 
E N bastalntes circunstancia-s, el descubrimiento de alguna anormalidad en el radiograma puede identificar la natUraleza de la afección, pero, 00'11 más frecuencia, la etiología precisa del fenómeno que se nos presenta como 
problema, deberá buscars-e en otros métodos diagnósticos complementarios; por 
lo tanto, la utilidad más inmediata del examen radiológico es el descubrimien-
to de lesiones. En las líneas que siguen, se resumen algunas observaciones acerca 
del valor del radiograma en la apreciación diagnóstica de ciertas enfermedades 
intratorácicas. 
Edema pulmonar 
La exudaci6n de líquido en los alvéolos se manifiesta por modificaciones 
inmediatas y notables en el radiograma, pero la apreciaci6n del momento pre· 
'óso de su comienzo pocas veces es posible, puesto que la evolución de los sín-
tomas no tiene un principio exacto. Puede recogerse cierta evidencia con los 
rayos X en los pacientes que se someten a operaciones quirúrgicas del tórax, 
pues, en alg'unos de ellos, ,por razones de posición y de desviación del medias,. 
tino, oourrirá el edema pulmonar limitado. Las radiografías tomadas en el 
momento de la operación revelan que, en el término de pocos minutos después 
del principio del proceso, pueden observarse modificaciones ostensibles en el 
pulmón. El hecho es válido también para la atelectasia obstructiva, aunque no 
e,s tan aparente el cambio revdado por la radiografía. Se han estudiado los casos 
clínicos de edema pulmonar como resultado de asistolia, de sobrecarga de la 
circulación después de las intervenciones quirúrgicas, de hipoproteinemia de va-
rios orígenes, y de afecciones renales,; de estos estudios se ha deducido que 
el edema pulmonar puede ,ser traducido en la radiografía antes de que el pa· 
ciente sienta ning'Una anormalidad o en menos de una hora del comienzo de 
la disnea y antes de que aparezcan otras manifestaciones fís-icas. 
Hay algunas excepciones notables al aforismo de que el edema pulmonar 
puede observarse con extrema rapidez después de su comienzo, las cuales se 
refieren a los casos en que el edema es intersticial en vez de alveolar. Este tipo 
de edema puede ser la primera indicación de un proceso inflamatorio pulmonar, 
pero puede ocurrir asimismo en las fases iniciales de otros tipos de edema, con 
más dificultad diagnóstica. En algunos. experimentos, en los animales, hemos en-
contrado que el edema intersticial puede ser de grado suficiente para provocar 
síntomas intensos -sin evidencia de manifestaciones radiológicas. 
Neumonía 
Una diferencia similar se presenta en la determinación de la presencia de 
la neumonía. Las lesiones intersticiales, como las comunes en la llamada nelU-
Jl1 0nía por virus o atípica, se manifiestan en el radiograma sólo en las fases 
postreras, a veces muchas horas después de la presencia de los síntomas objetivos. 
"J. A. M. A.", marzo 18, 1950. 
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Sin embargo, debe señalarse que en estos casos también la sintomatología física 
se demora y que, en segundo lugar, las anomalía-s de la radiografía suelen ade-
lantar a las manifestaciones físicas. 
Lo contrario es patente en los tipos de neumÜ'nía bacteriana lobar donde, 
incluso en los períodos del comienzo, hay exudación pronta de líquido en los 
alvéolos. En gran número de circunstancias, hemos podido Ü'bservar evidencias 
definidas de sombras neumónicas a la hora y media del comienzo de los sínto-
mas y, en la mayoría, antes de las 12 horas. En estos momentos, la observación 
física, aunque reveladora de algún procesO' anormal era, sin embargo, impre-
cisa, en tanto que los hallazgos radiológicos resultaron siempre característicos. 
De lo dicho se deduce que, en la práctica, un radiograma normal es de sig-
.nificado indiferente durante las primeras 48 hÜ'ras después de la apreciación de 
los síntomas que sugieran la presencia de una neumonía atípica o de otros 
tipos de neumonía no bacteriana. Por otra parte, el radiograma normal obser-
vado después de pasadas 12 horas del comienzo de los síntomas atribuídos a 
la neumonía bacteriana, es dato que inclina contra dicho proceso, por lo que 
deberá buscarse en otro luegar el origen de los síntomas . 
. Lesiones pleurales 
Las limitaciones del diagnóstiw radiológico quedan bien ilustradas en el 
caso de las lesiones pleurales. En la mayoría de las circunstancias en que se 
presenta la pleuresía aguda sin exudado líquido, las placas pueden aparecer casi 
normales o, en todO' caso, es extremadamente difícil hallar la anormalidad. Es 
verdad que puede haber cierta elevación e inmÜ'vilidad del diafragma en el lado 
afecto, pero en muchos casos ni este signo se manifiesta, aun en el caso de que 
la pleuresía sea indudable. Al comenzar a derramarse el líquido en la cavidad 
pleural, los hallazgos, radiológicos pueden aparecer dudÜ'sos, sobre todo si las 
prO'yecciones '0,0 son múltiples, tantO' en la radiO'grafía comO' en la radioscopia, 
tomadas en gran vari.edad de posiciones supinas y laterales. En el adulto co-
rriente, puede necesitarse casi una cantidad de 300 c. c. en la cavidad pleural 
antes de que se manifieste anormalidad en la proyección habitual ánteroposte-
rior, y aunen la prO'yección lateral no siempre es daramente visible; la posi-
ción lateral en decúbito es la más adecuada para descubrir los derrames míni-
mos. Los experimentos en los animales, cO'n cálculo de la proporción en lo que 
representaría el tórax humano, indican que, en esta posición, puede apreciarse 
un derrame tan reducido como de 100 c. c. Hemos demostrado repetidamente, 
en personas con ataque agudo de fiebre y dolor costal que pueden apreciarse 
\g;eras colecciones de líquido en el fÜ'ndo de sacO' costal inferior por medio de 
radiografías pósteroanteriores con el paciente descansando sobre la lesión, las 
cuales nO' podían apreciarse en la posición erecta habitual. El estudio radios-
cópico en estos casos, así cÜ'mo el examen físico, descubren cierta reducción de 
lÜ's movimientos del diafragma. 
Tuberculosis pulmonar 
Es dato de sobra conocidO', que la tuberculosis pulmÜ'nar puede descubrirse 
por el examen radiológico en las primeras fases de su evolución, mucho antes 
de que a'parezcan lüs síntomas subietivos o los signo,s físicos; es importante, 
sin embargo, saber precisamente cuál es el momento más inicial de esta antici-
pación que puede darnos la radiografía. Este dato es más interesante ahora,. 
ante el examen si,stemáticÜ' de grandes gl1UpOS de personas aparentemente nÜ'r-
males para determinar la presencia de tuberculosis pulmonar. En estas circuns-
tancias, el radiograma normal puede dar una falsa sensación de seguridad, pues-
DiciembI'e 1950 ANALES DE MEDIqNA Y CIRUGIA 495 
tü que ha sidO' bien demostradO', en el cursÜ' de muchüS, estudiO's, que pueden 
transcurrir varias semanas (de 8 a 10) desde el mümentü del cüntagiO' hasta que: 
puedan descubrirse lüs primerÜ's signüs en la radiO'grafía. . . 
El tiempo que debe pasar antes de que las sombras reveladüras aparezcan, 
dependerá en gran parte de la situación de las les.iünes y de su tamañO'. En tan-
tO' que en lüs maniquíes se pueden demÜ'strar; en el radiügrama, sümbras tan 
reducidas comO' de ~ mm. de diámetro, estO' es apenas püsible en el adulto co-
rriente. Con tejidos tan tupidÜ's comÜ' lüs que fürman las metástasis, pueden dis-
tinguirse lesiones de unos 3 mm. de diámetrO' al destacarse de lÜ's trÜ'ncos vascu-
lares O' de otras estructuras normales del pulmón; perO', en la tUberculO'sis, la 
detección de una 'lesión es mucho más difícil en igualdad de tamaños, puesto 
que el prÜ'cesÜ' nO' suele ser unifürme O' denso en sus comienzos. Porr 101 tanto, 
hay un lapso apreciable entre la evolución de lüs primeros tubérculos micros-
cópicos y su crecimientO' hasta el puntÜ' de que sean vi,sibles. Por foituna, estas 
lesiÜ'nes primitivas suelen estar situadas en las partes periféricas de lüs campos 
pulmünares, de mOldo que pueden destacarse muy prontO', no übstante ser de ta-
mañO' reducidO'. -
Es evidente que .este perí'Odo de latencia en la posible apreciación de las 
lesiÜ'nes por lüs medios radiológicos, es de gran importancia en el cálculo 
de los resultadüs en los exámenes seriadÜ's, 01 en la observación de contagiO's en 
la infección tuberculosa, puesto que, comO' se cümprende, buena parte de las 
observaciones pueden ocurrir durante este período latente. 
En ciertos casÜ's, el radiograma puede aparecer normal incluso des'pués de 
que hayan eVüluciünado manifestaciones evi,dentes; son circunstancias raras, 
aquellas en que la lesión queda 'Oculta pür las zonas relativamente invisibles 
del campo pulmonar, como la porción por debajo de la cúpula del diafragma, 
la de la parte posterior del cÜ'razón, O' la comprendida en la vecindad del me· 
diastino. Desde luegO', estas lesiones quedar;í.nexpuestas con más facilidad si 
se toman proyecciones Ü'blicuas y laterales" aJUnque se cümprende la dificultad 
de un método tan complicado. en un examen de grupO'. 
Debe señalarse que, en circunstancias excepciünales, puede evO'lucionar la 
tuberculüsis bronquial en sus fases iniciales sin aparente extensión parenquima-
tosa; ,en esta eventualid~d, es püsible incluso que el esput0' sea pO'sitiv0' sin 
que haya evidencia de anormalidad en la radiografía pulmonal. Estos casns 
son raros, pero ücurren y deben recordarse. 
En la tuberculosis miliar, los resultados del examen a lÜ's ldVOS X sün com-
pletamente distintüs, puestO' que aquí lüs signüs radiológico.s .;ig len invariable-
mente a la sintomatülügía inicial; en algunüs casos, las sümbras radiológicas 
aparecen después de un0's 10 días de las manifestaciünes clínicas, perO' en Ü'trüs, 
el períodO' s,e demO'ra má,s tüdavía, en relación prübable al número y tamaño de 
los tubérculüs miliares. Es bastante frecuente descubrir, a la autopsia, gran nú-
mero de granulaciünes de tipo. miliar a lo largO' de las superficiales pleurales 
que no dieron s0'mbra ,en vida al examen cün l0's rayos X; en. estüs casüs, lüs 
tubérculos suelen medir menos de 1 mm. de diámetrO' O' son tan escasos que 
han podido pasar inadvertidüs ,entre la imagen de las estructuras nürmales del 
tejidO' pulmonar. 
Metástasis 
En la demüstraóón de lesiones nodulares, tales como las metástasis, la apli-
cación de los rayüs X es tal vez más precisa, puesto que en esta ocasión siempre 
la imagen antecede a lüs signos físicos y a los. síntomas subjetivos. Sin embargo, 
las lesiünesque nü llegan a los 3 mm. de diámetro no suelen ser discernibles; 
además, algunas lesiones mucho más extensas, incluso de 8 mm. de diámetro, 
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Vol. XXVIII. - N.o 66 
pueden ser invisibles o dudosas si no se toman vistas laterales de las zonas 
pulmonares, por su especial disposición o por estar situadas en las zonas opacas 
ya nombradas. . 
Las metástasis de tipo miliar pueden ·ser también completamente invis.ibles 
-en el radiograma, en el caso de no estar presentes en número ~uficiente o ser 
de dimensiones muy reducidas. La consecuencia es que un radiograma en apa-
riencia normal puede traducir estados avanzados de metá&ta·sis miliares .. 
Por último, es conveniente mencionar las posibilidades y limitaciones de la 
radiología en el diagnóstico del carcinoma broncogénico_ Debe insistirse en esta 
ocacsión en que cualquier anomalía pres.entadaen un radiograma debe ser, ante 
todo, motivo de completar el diagnóstico con otros procedimientos, más que un 
método único en sí mismo; en el carcinoma primitivo del pulmón, la radio-
grafía dará la voz de alarma, pero la identificación corresponderá a la obser-
vación microscópica. La frecuencia creciente con que se observa el carcinoma 
pulmonar, y el hecho de que desgraciadamente la gran mayoría de pacientes 
se observen todavía en los últimos perípdos de la afección, plantean el proble-
ma de averiguar cuáles. el mejor procedimiento para averiguar precozmente 
es tas lesiones. 
Una de las preguntas que se formulan, es si siempre se pueden ver en el 
radiograma las anomalías del carcinoma bwncogénico en el comienzo de los 
síntomas y, por otra parte, si los aspectos. radiológicos son siempre anonnales, 
al despertarse la sintomatología carcinoma tosa del pulmón. Para contestar a es-
tas preguntas, deben dividirse la& lesiones en dos grupos: en el primer grup; 
se encuentran las lesiones no obstructivas, periféricas y generalmente nodulares, 
tal vez poco comunes en el carcinoma broncogénico, pero sin duda las mejor 
observadas radiológicamente; estas lesiones se observan siempre primero en la 
pantalla que por los medios físicos y que por las molestias que proporcionan al 
enfermo. Son los carcinomas 'periféricos que suelen descubrirse en los exámenes 
radiológico.s seriados del pulmón. Muchas de estas lesiones son de crecimiento 
lento. El estudio de una serie de casos, demuestra la px;esencia,en el radiograma, 
de sombras en la parte periférica de los campo!> pulmonares, muchas veces al· 
gunos años antes de que empiecen los síntomas propios de la afección. Desgra-
ciadamente, en este grupo es donde se levantan las más serias dificultades para 
el diagnóstico definitivo del carcinoma, de modo que sólo puede ser válida como 
apreciación definitiva la exploración quirúrgica para distinguir entre esta afec-
ción maligna y otros procesos de mejor pronóstico_ 
.En la mayoría de los casos, la& lesiones del carcinoma broncogénico son más 
centrales y comprenden algún bronquio al cual obstruyen. En casas excepciona-
les, el enfermo acusa la evidencia sintomática de un carcinoma del bronquio sin 
que al mismo tiempo aparezca la imagen reveladora en las placas radiográfica' .. 
El conjunto de síntomas, que comprende la hemoptisis, el ligero estertor, la tos 
y el dolor, puede aparecer en un momento en que las lesiones -i>e limiten a la 
luz bronquial, sin que su tamaño sea suficiente para 'provocar signos inequívocc-, 
de obstrucción. Si en estos períodos se toman radiografías en espiración y en 
inspiración, es posible que se encuentren señales de enfisema obstructivo; e~tc 
hecho sospechoso puede conducir a otras investigaciones que, en definitiva, ;e-
suelvan un diagnóstico precoz. 
Comentarios 
Hemos estudiado gran número de casos en los cuales estaban presentes los 
síntomas y, en cambio, se notaba la aparente normalidad del radiograma; en 
estos <;:asos, la d1screpancia se quiere explicar por el exam·en incompleto e im-
propio, o por la incapacidad de interpretar los hallazgos reproducidü:s en la 
'. 
Diciembre 1950 ANALES DE MEDI.CINA y CIRUGIA 497 
placa. El errOT más común de la interpretación es el resultado. de la atención 
insuficiente a las dilataciones moderadas y un.ilaterales de la sombra hiliar, 
muchas veces presentes como. primer signo del carcinoma pulmonar. 
El segundo erro.r corriente se encuentra en la dificultad de observar peque-
ñas diferencias de penetrabilidad en determinados segmentos del pulmón, lo. que 
tiel~ aplicación al diagnóstico de ·enfisema posible en las primeras fases del 
carcinoma pulmonar, especialmente rsi se to.ma la placa en expiración. Nosotros 
hemos visto casos de lesión maligna en que el enfisema precedió a lo.s demás 
síntomas ·en más de un año. 
En otras circunstancias, la atelectasia linear puede ser un signo. precoz; se 
trata de un reducido. segmento del parénquima que se contrae hasta un punto 
que produce una sombra relativamente po.co acusada, 'Por lo. cual se la pasa por 
alto con frecuencia. 
En otrarseventualidades, se representan infiltraciones extremadamente pe-
queñas, pero tan cercanas a las bases del hilio que se toman pO'r troncos vascu-
lares. 
Nuestros estudios nos han demostrado que, en la gran mayoría de casos de 
tumores centrales o periféricos, los aspectos radiológicos anteceden a los sínto-
mas y molestias del paciente; el caso contrario es excepcional. 
Para definir y apreciar estas anomalías tan poco acusadas, es necesario el 
estudio minucioso de cada placa de los campos pulmonares; en 10lS casos dudo-
50S, se deberán repetir en po.siciones diversas . 
• 
TERAPÉUTICA 
ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DE LA ARTRIT1S y OTRAS 
AFECCIONES CON HORMONAS ADRENAL E HIPOFISARIA 
(CORTISONA y ACTH) 
Informe del Consejo de Farmacia y Química de la Asociación Médica 
Americana 
l A prensa diaria ha publicado, en lO's últimos meses, numerosas referencias ~ del tratamiento de la artritis reumatoide y otras afecciones, mediante in-
yección de hormona de la corteza suprarrenal (conocida también como 
cortisona, compuesto E. de Kendall, o 17-hidroxi-ll-dehidrocórticosterona), o de 
hormona adrenocórticotrópica de la hipófisis anterior (ACTH) (o mejor, en es-
pañol, HACT) que estimula la secreción de la corteza supprarrenal. 
HENCH y colaboradores, en la Clínica Mayo., iniciaron las pruebas de leste 
nuevo tratamiento en 1948, informando de una disminución importantísima de 
la rigidez y del dolor, y mejor función muscular y articular en 14 enfermo.s. 
La observación corriente del alivio de la artritis reumatoidea en el curso del 
em]m:lzo, ictericia, y después de la anestesia general, indica que la enfermedad 
puede modificarse por fenómenos de orden bioquímico. La velación entre es tí-
muLJ suprarrenal y anestesia, indujo a los investigadores de la Clínica Mayo 
"J. A. M. A!',4 feb., 1950. 


Radiología: El examen radiológica del tórax

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