Snell, Albert M.

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ANALES DE MEDICINA Y CIRUefA Vol. XXV. - N.o 46 
obtuvieron resultados satisfactorios en el 81 por 100 de los casos, se registraron 
fracasos en ellO por 100 y se lamentó la muerte en el 9 por 100. 
Desde el punto die vista clínico, las lesiones moco cutáneas y el catarro nasal 
desaparecieron en menos de una semana; del mismo modo, pero con más lenti-
tud, involudonaron las hipertrofias viscerales. Las lesiones óseas curaron entre jas 6 semanas y los 8 meses. 
Desde el punto de vista clínico, las lesiones mucocutáneas y el catarro nasal 
di'eron achacarse a otra causa más que al determinada reacción al agente terapéu-
tico. En 11 pacientes se elevó la temperatura hasta los 39 grados, cuya hiperter-
mia fué pe,rsistente en 2 circUltstancias, y transitoria en 3. En otros 3 C'::ISO'S 
se observó la presencia de urticari:a y en otro la albuminaria. En ninguno d'c 
estos casO's se interrumpió el tratamie:lto. 
En estas series se ha apreciado que la administr"ación de pienicilina a dosis 
gradualmente crecientes no afectaba la frecuencia de complicaciones consecuUvas 
al tratamiento. . 
De los datos recogidos pUEde deducirse que la mejor dosis p,ara tratar a los 
niños heredosifilíticos es el método actual de dividir 1ft cantidad total en 120 do-
sis, administradas a intervalos de 3 horas durante 15 días, es seguramente más 
éficaz que una cantidad mayor en un período más corto . 
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TERAPÉUTICA 
COMENTARIOS REFERENTES AL TRATAMIENTO DE LAS 
AFECCIONES CRÓNICAS DEL HÍGADO * 
Dr. ALBERT M. SNELL 
De la Sección de Medicina, «Mayo Clinic», Rochester, Minnesota 
E N el transcurso de un cuarto de siglo el concepto de las enfermedades cró-nicas del hígado ha cumbiado radicalmente: las ideas patogénicas y tera-
péuticas se basan ahora en la aplicación de importantes progresos en el 
conocimiento fisiológico y en la información obtenida mediante la producción 
experimental de lesiones hepáticas. Estas ideas fundamentales, pueden resumirse 
como· sigue: 1. Las enfermedades crónicas del hígado son en buena parte conse-
cuencia de deficiencias de la nutrición; el trastorno alimenticio puede ser la 
única causa de la afección o la de provocar en el hígado las condiciones de vul-
nerabilidad frente a otros agentes; 2. Las consecuencias más características de la 
insuficiencia hepática crónica están relacionadas con el metabolismo de las pro-
teínas, manifiestas por trasto'rnos del metabolismo nitrogenad'o, así como en alte-
raciones cuantitativas y cualitativas de las proteínas del plasma; la naturaleza 
Intima de estos trastornos no es bien conocida todavín, pero probablemente in-
tervienen alteraciones en las reacciones de transmetilación; 3. El hígado insufi-
ciente presenta perturbaciones en las síntesis de las proteínas, en la elaboración 
de sistemas enzimático's, indispensables para el metaboUsmo normal y en la inac-
tivación de, sub:,tancias de origen endocrino; 4 .. Como fenómenos secundarios, 
pueden producirse hipovitaminosis a consecuencia de las dificultades en la síntesis 
y depós.ito de los factores aceesorios de lil alimentación; 5. Buena parte de los 
• .Wisco,,,¡n Med. J •• , Feb. 1948, 
... 
.' 
Abril 1949 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA 
defectos señalado.s son reversibles, y si bien es difícil restaurar a su condición 
normal el tejido hepático dañado, es posible, en cambio, que el tejido hepático 
regenerado sea capaz de todas las funciones metabólicas esenciales del órgano. 
Tratamiento de la cirrosis 
Régimen. Las prescripciones dietéticas corrientes en la cirrosis han sufrido 
grandes modificacio,nes. La tendencia actual es imponer pocas restricciones, puesto 
que incluso la limitación de grasas en la ictericia epidémica aguda parece inne~ 
cesaria. El régimen recomendado por PATEK, modificado por varios clínicos, con-
tiene 365 gm. de hidratos de carbono, 139 gm. de proteí,nas y 175 gm. de grasas .. 
MORRISON recomienda régimenes más ricos en proteínas y con cierta re.stricción 
de las grasas. Es indispensable presentar comida apetitosa y atractiya, ya que la 
mayoría de los cirróticos son inapetentes. 
Por lo general se prefieren comidas, concentradas .poco YOlumino.sas, con pro-
teínas muy ricas en aminoácidos, indispensables, derivados de los huevo~, del 
queso y de la leche. Estos pueden reformarse COIl la adición de preparados farma-
céutico1s, de hidrolisados de proteína o, más s'encillamente, con. leche desecada en 
polvo. 
Supl'ementoS' vit'amini.c()is. Ya no se dan dOlsis altas de suplementos vitamínicos; 
la mayoría considera como adición suficiente la levadura de cerveza, el aceite de 
hígado de bacalao y los jugos c1tricos. En los enfermos que presenten síntomas 
indiscutibles de carencia específica de una o de varias vitaminas, se adicionarán 
éstas a la medicación. 
Ex.[rOJCl'o llepátd1co. La base de esta ternpéutica no, ha sido bien determinada; 
se inició según la escuela francesa de opoterapia, hacia 1900, y recobra popula-
ridad a intervalos; el estímulo más reciente procede a las inyestigaciones del gru-
po del Instituto Rockefeller. Después de una prueba muy cuidadosa de la sensi-
biliaad, se inyectan dosis crecientes, hasta un total de 10 a 20 c.c. dos o tres 
yeces por semana. En muchos, casüs la ascitis desapnrece. Según nuestra experien-
cia, las, reacciones producidas por la i,nyección intravenosa de extracto hepáti-
co se mitigan extra.oTdinarinmente mediante la dilución en 50 c.c. de suero fisio-
lógico o glucosado; la inyección, además, debe ser muy lenta. 
OtralS subsf01Ilc'inlS específ~cm~. En los útimos años se ha popuarizado la ad-
ministración de substancias. hepato'Protectoras como: la metionina, la colina o 
la cistina. GYORGY recomienda la prescripción de 2 gm. diarios de metionina; se 
trata, sin embargo, de una substancia cara, a veces difícil de encontrar y que, por 
otra parte, se halla en abundancia en todas las dietas ricas en proteínas. El u¡so 
de la metionina no altera el curso de la hepatitis e:pidémica y n.o hay demostra-
ción de su efecto en los tipos. más crónicos de afección hepática. 
La coHna, difícil de obtener pura, parece de particular utilidad e,n los enfer-
mos de historia a!c.ohólica, quienes probablemente sufren la degeneración gra-
sosa de hígado. La lecitina del huevo contiene colina en cantidad suficiente para 
la ·protección hepática en circunstancias normales. Aunque algunos autores han 
registrado buenos resultados con su administración, puede "firmarse que su em-
pleo no es ese,ncial, pÜ'r lo que la popularidad se basa más en afirmaciones teóricas 
que en observaciones directas sobre los enfermos. 
Ascitis. El mecanismo de la ascitis, ha intrigado muchos años a los fisiólogos 
y clínicos. El descubrimiento de alteraciones en la proporción de las pro,teína.s 
plasmáticas, co'n disminución marcada de la albúminn, pareció reducir el pro-
blema a un efecto meramente hidrostático. Es bien conocido el aumento de la 
pnsión portal, y parece teóricamente claro que, una disminución paralela de la 
albúmina sérica reduce la presión osmótica hasta un nivel en el que se produce 
la filtración del líquido del árbol vascular del sistema porta. La me.dida directa de 
la presión osmótica no apoya completamente esta hipótesis; algunos enfermos 
ANALES DE M.EDlClNA l' CIRUGlA V0'l. XXV. - N.o 46 
con ascitos tienen presiones osmóticas suficie.ntes para contrarrestar el aumento 
d·e la presión en la vena porta, mientras otros que eliminan su ascitis tienen pre-
siones osmóticas inferiores al nivel crítico,. Estas observaciÜ'nes señalan la posi-
bilidad de un tercer factor, relacionado con la eliminación normal de la orina. 
RALLI y sus colaboradores han demostrado una substancia antidiurética en la 
(tri,na de lo.s enfermos cirróticos, la cual disminuye o desaparece a medida que 
mejo,ra el estado del enfermo. Este fuctor antidiurético es probablemente (le origen 
hipofisario y, en condiciones normale.s, se inactiva en el hígado. La lesión hepá-
tica permite la libre acción de la substancia hipofisaria, por' lo que aparece secun-
dariamente la retención de líquido en forma de ascitis. Este efecto puede demos-
trarse antes de la di,sminución de albúmina sérica o de la hipertensión porta1. 
Según lo dicho, el esfuerzo de la eliminación de líquido ascítico es casi inútil 
hasta que el hígado reanuda su función normal de inactivación de la substancia 
antidiurética. No contamos en la actualidad con medios para modificar la presión 
del sistema porta, así como es muy difícil la modificació,n a voluntad de la pro-
porción de las dilstintas pmteínas del suero; por lo tanto, el clínico dehe dirigir 
todos sus' esfuerzos a la restauración del parénquima hepático, con lo cual, de 
lograrlo, la ascitis desaparecerá por sí sola. 
En el pasado se dió exces.iva impÜ'rtancia a la ascitis, a menudo con detri-
mento del enfermo. El uso de diurético,s mercuri<lles, siempre prudente, se co,nti-
nuará sólo en los, casos de· diuresis satisfactoria. Se asociará la r;estricción del 
sodio con la comida apetitosa, lo que en muchos casos será posible únicamente 
mediante el uso de substitutivo's no hidropéxicos de la sal común. El drelw-je 
del líquido suele ser medida útil. Pero lo más importa,nte de tratamiento de lH 
as·citis es el balance positivo de nitrógeno y a restitución del nivel normal de la 
albúmina sérica. La administración de albúmina en cantidades suficientes tiene 
muchas veces el doble efecto de mejorar la nutrición del enfermo y de romper 
el circulo vicioso de la lesión hepática, y del acúmulo de agua. 
Goma hepál'ico. El c·oma, manifestaeíón terminal de la in.suficiencia hepática 
adelantada, en la mayoría de los casos se diagnostica cuando el tratamiento es 
ya muy difícil. El coma puede precipitarse por la hemorragia, por la paracen-
tesis, por la medicación barbitúrica o por infección intercurrente. Al plantear el 
tratamiento, deben tomarse en cuenta dos condIciones: (a) la anoxia, que es 
muchas veces reparable; (b) las característiC¡I:S enceffllo'páticas, en muchos casos 
observadas en los ,estados carenciales, como la pelagra, probablemente relacio-
nada con la perturhación funcional de los sistemas enzimáticos. La conducta tc-
rapéutica consistirá en la transfusión de sangre fresca para enriquecer la hemo-
globina, el uso de la tienda de oxígeno y la infusión continua de gluco'sa con 100 
a 200 mg. de tiamina y 250 mg. de ácido nicotínico al día. Los hidrolisados de 
caseí,na ayudan al mantenimiento del equilibrio nitrogenado. 
Resultados del tratamiento 
El éxito del tratamiento dep·ende de mucho's factores: diagnóstico a tiempo, 
atención a todos los detalles de la acción terapéutica, per,sistencia, prevención 
de infecciones intercurrentes y traumatismos, atención a las eventuales hemorra-
gias, a menudo fatales. En general, los resultados son mejores ahora que hace 
unos años. Poco antes de emp·ezar la última guerra, en una publicación prepa-
rada en colabo,ración con FLEMMING, señalamos los resultados en 50 enfermos.. 
Veinte vivían dos años después, 11 de ellos sin ascitis; 5 requerían paracentcs.is 
d·e tiempo en tiempo. La,s cifras recientes de PATEK son todavía mejores: el 65 
por 100 de sus enfermos viven después de un año; el 50 por 100 después de dos, 
y el 30 por 100 después de cinco años; en un grupo de enfermos tomado como 
comparación, las cifras respectivas son el 40, el 20 y el ¡por 100. Los resultados 
tardíos son particularmente favorables en los alcohólicos mal alimentados du-
Abril 1949 ANALES DE MEDrCINA y CIRUGIA 
rante años; en cambio, los enfermos con cirrosis colangiectásica y hepatiti.s in-
fecciosa residual, responden mal a todos los tipos de tratami.e,nto. 
Una proporción muy alta de enfermos, a veces hasta del 15 al 20 por 100, 
mueren a consecuencia de hemorragia de las varices e.sofágicas, aun después 
de comprobada una gran mejÜ'ría en la función hepática. Una vez estabilizada 
la evolución de la enfermedad, se vigilará regularmente el estad,o de la circula-
ción esofágica con los rayos X o con esofagoscopia. Los conocimientos sobre 
tratamiento, por inyección esclerosante o anastómosis entre los sistemas porta y 
cava se encuentran en sus primeros pasos, pero con posibilid,ades futuras. 
Como resumen de estos comenlarios, cabe una posición de moderado opti-
mi,smo respecto al tratamiento y pronóstico- de la cirrosis crónica del hígado. 
Se trata de un campo en el que los progresos no son espectaculares y los éxitos 
dependen especialmente de la aplicación cuidadosa, atendiendo a los menores 
detalles, de hechos dietéticos y farmaco-lógicos derivados de los nuevos conoci-
mientos fisiológicos. Como en muchos otros aspectos de la medicina, el mayor 
número de éxitos en relación con lo observado en año-s anteriores se debe al 
diagnóstico precoz. Daremos, para terminar, dos normas de conducta: atención 
extremada a todos los síntomas que puedan orientar al diagnóstico preco'z y per-
severancia en el tratamiento, ya que la respuesta es a veces muy demorada; 
cuento en mi archivo con historias de ,enfermos que no señalaron progreso al-
guno durante vario.s meses y finalmente cambiaron su curso en sentido favorable 
hasta lograr condiciones de salud muy satisfactorias. La perspicacia y la pa-
ciencia son las dos grandes cualidades del médico en el tratamiento eficaz de las 
enfermedades crónicas del hígado . 
• 
TENDENCIAS MODERNAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS 
ENFERMEDADES INFECCIOSAS • 
Dr. DONAlD R. NICHOlS 
L OS progresos numerosos y recientes en la terapéutica química y antibiótica han dado mayor importancia a la precisión diagnóstica de las enferme-
dades infeccios¡¡s, pues de este diagnóstico depend'e el método de trata-
miento, más eficaz. Esta afirmación se apoya en el hecho, de que cada agente 
antibacteriano está indicfldo en cierto número especial de afecciones, pero resul-
ta enteramente impropio para otras. En el momento en que una substancia anti-
biótica se emplee 6n enfermedades contra las cuajes no 'está indicada, se corre 
el riesgo definido de que el paciente quede sensibilizado sin necesidad de dicha 
substancia, así como que las bacterias resistentes puedan multiplicars,e. Las 
combinaciones de substancias bactericidas están indicadas en determinadas in-
fecciones, aunque, en términos generales, deberán evitarse. De todo ello se d'e-
duce que los médicos d:eberán p'ersistir en el diagnóstico correcto antes de em-
prender el tratamiento, en vez de recurrir al sistema de tanteos terapéuticos. 
Durante los dos últimos años se ha experimentado con nuevas substanc,ias 
antibióticas, ninguna de las cuales, sin embargo" ha pasado al empleo generali-
zado, debido a su toxicidad o a la necesidad de proseguir las investigaciones. 
• "The Med. Clínics of N. A." Julio 1948 
• 


TERAPÉUTICA: Comentarios referentes al tratamiento de las afecciones crónicas del hígado

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