Bergenstal, M.

Huggins y Delbert, Charles

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esto.s pacientes se examinen co.n to.do. cuidado. co.n respecto a las complica-
ciones neuro.lógicas. 
El tercer punto es que estas substancias pueden ejercer una acción 
preso.ra, la cual teóricamente pro.voca la elevación de la presión arterial, 
aunque en la práctica no. se ha comprobado.. Lo anterio.r corrobora lo.s tra-
bajo.s de eREN en el sentido de que la cocaína y o.tro.s anestésico.s lo.cales 
reducen la acción hipertensiva de la efedrina y las substancias afines. Esta 
teoría tal vez se aplicaría al efecto mínimo obtenido con la efedrina, pues 
se ha demostrado que no. tiene la marcada acción sinérgica de la adrenali-
na y de la neosinefrina al ser empleadas po.r infiltración o. po.r bloqueo. Se 
puede deducir que el hecho. o.curre po.rque, al mezclar la efedrina co.n un 
anestésico. lo.cal, se pro.voca meno.r grado de anemia local, en co.mparación 
con el lo.grado. co.n otras substancias vasoco.nstrictoras . 
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CIRUGÍA 
CIRUGÍA DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES 
Dres. CHARLES HUGGINS y DELBERT M. BERGENST AL 
Del "Ben May laboratory for Cancer Research" y Departancento Médico y Quirúrgico 
de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chicago, Chicago,l\l. 
L AS interv~ncio.nes quirúrgicas en las glándulas suprarrenales se prac-. tican para extirpar neo.plasias implantadas en las mismas o co.rre-gir un estado. de hiperfunción adrenal. En el campo. de esta espe-
cialidad se ha llegado. ho.y día a perfeccionamiento.s no.tables, entre lo.s 
cuales podemos citar: a) método.s de conservar la vida en ausencia de las 
glándulas suprarrenales o en la circunstancia de insuficiencia adrenal; b) 
pro.oedimientos preciso.s para averiguar el grado de estas funciones; e) 
pro.greso en la técnica quirúrgica en estas glándulas; y d) fo.rmación 
experimental de tumo.res de la corteza adrenal. El presente info.rme resu' 
me las principales indicacio.nes de la cirugía de las glándula;; suprarrena-
les y alguno.s aspecto.s técnico.s de la intervención. 
"l.A.M.A.",8 de sept., 1951. 
.. ' 
Abril 1952 ANALES DE MEDICINA Y CIRUCIA 1145 
Fisiología patológica 
Durante la vida embrionaria, las células mesodérmicas de la región 
,del cuerpo de Wolff se multiplican y engloban las del sistema simpático 
,derivadas del ectodermo, con lo que así se forman, respectivamente, las 
porciones cortical y medular de la ,cápsula suprarrenal. 
La hiperfunción medular deriva de dos hormonas, la l-epinefrina y 
1a l-norepinefrina, ambas aisladas, tanto del tejido medular como de los 
feocromocÍtomas. La primera apenas modifica la presión diastólica, dismi-
'nuye la resistencia periférica, aumenta el flujo sanguíneo del corazón y 
.acelera su ritmo; la segunda eleva la presión diastólica y la resistencia 
.periférica, con bradicardia habitual. Debido a que los tumor~s pueden ex-
-cretar estas dos substancias en cantidades desiguales, se explica la gran 
'variedad de síntomas observados en cada paciente. 
La corteza es rica en ácido ascórb¡'co y en lípidos, que incluyen el 
,colesterol y otros esleroides. De gran importancia en la hiperfunCÍ'ón rle 
:esta parte es la elaboración de andrógenos, de estrógenos y decorticoide~. 
La sintomatología de los tumores suprarrenales ha sido reproducida 
'hasta cierto punto con la administración de esteroides puros: a) hiperten-
sión -Con el acetato de desoxicórticosterona (doca) -; b) retención de 
:agua y de sodio -con el mismo y con la cortisona-; e) diabetes y pér-
dida de nitrógeno -con esta última-; d) aumento del nitrógeno y ere-
¡cimiento somático -con la testosterona-; ce) mas'culinización y femini-
,zación (con depresión de las funciones gonádicas) -con los andrógenos 
y Jos estrógenos, respectivamente-; f) atrofia de la cortez'a suprarrenal 
,del lado opuesto -con la cortisona-o Como se compr,ende, lo más pro-
bable es que nunca se encuentren estos síntomas en forma única. 
Tumores corticales 
Inducción experimental. - WOOLLEY y LITTLE, por medio de bri-
llantes experimentos, provocaron los tumores adrenales en el animal. Em-
plearon el simple método de la gonadectomía poco después del nacimien-
'" to en ciertas razas susceptibles de ratones, lo que da por resultado la evo-
lución de tumores benignos o malignos, en la proporción del 100 %, en 
uno o en ambos lados. Estos tumores van precedidos por la hiperplasia de 
la corteza suprarrenal, pueden diseminarse por metástasis, y se trasplantan 
-durante varias generaciones. La aparición de estos tumores provocados pue-
d-e prevenirse con la administración de estrógenos a los animales castrados. 
- Tumores suprarrenales de acción andrógena. - El principal signo 
¡de estos tumores, ocurridos casi exdusivamente~n la pubertad, es el viri-
ANALES DE ¡VIEDIClNA y CIRUGlA Vol. XXXI. - N.o 82· 
lismo, con crecimiento rápido, desarrollo muscular, voz profunda, distri-
bución viril del pelo, amenorrea y aumento de tamaño del clítoris. En la. 
orina, hay aumento de los 17-cetostcToides y de los andrógenos. 
Tumores suprarrenales de acción estrógena. - En los pocos casos 
citados en la literatura de tumores feminizantes en el hombre, se trata de 
lesiones muy malignas. La observación clínica pone entonces en evidencia 
la hipertrofia mamaria y la impotencia. Puede haber gran aumento de los 
estrógeno s urinarios. 
Tumores suprarJ1enal'es de acezon corticoide. - Por medio de un 
penetrante análisis, ALBRIGHT atribuyó el complejo sintomático de Cushing 
a la extremada producción de corticoides (hormonas del azúcar) que in-
ducen la conversión de proteínas en glucosa (gluconeogénesis) e interfie-
ren con la. síntesis de las proteínas en una acciDn "antianabólica". 
Los tumores adrenales con el síndrome de Cushing ocurren en la 
mujer joven, con la característica de debilidad muscular, atrofia de la piel, 
ósteoporosis, hirsutismo, diabetes resistente a la insulina y amenorrea. Al-
gunas de las características más conocidas son la cara lunar, las estrías c.u-
táneas y la obesidad vacuna (es decir, la del cuello y tronco, con delgadez 
relativa de las extremidades). Es común la leucopenia y la disminución 
de la resistencia a las infecciones. Muchas pacientes sufren psicosis· 
El síndrome de Cushing resulta de tumores o de la hiperplasia bi-
lateral, sin que haya un método que permita distinguir estas dos posibi-
lidades, excepto en los casos en que el tumor pueda palparse u observarse 
con lbS rayos X. El síndrome, en todo caso, es una indicación para la ex-
ploración quirúrgica. Los resultados de la intervenc.ión suelen entonces ser 
excelentes. 
Tumores medulares 
Tumores de los ganglios simpáticos. - Estos tumores suelen ser-
muy malignos, especialmente en la infancia. Los tratamientos, por irra-
diación o quirúrgicos, no dan buenos resultados. 
Feocromocitoma. - El síntoma más típico es la hipertensión, la 
cual, si se presenta en forma de ataques paroxísticos, da más fácil cono-
cimiento de la afecóón, pues llaman la atención las manifestaciones brus-
cas de palpitaciones, angustia precordial, sudoración, debilidad, cefalal-
gia y dificultad respiratoria; en estos momentos la presiDn suele ser extre-
madamente alta. Estos ataques pueden ser inducidos con la palpación. 
Como pruebas diagnósticas se pueden intentar las dos siguientes: ú) la in-o 
· \lJrij 19,)~ ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA 347 
yección intravenosa de piperoxán. provoca el descenso de las presiones sis-
tólica y diastólica en el momento de los ataques; b) en las fases normo-
tensivas del feocromocitoma, la inyección de 25 gammas de histamina base 
determina una notable respuesta hipertensiva. 
La intervención quirúrgica en el feocromocitoma suele ir seguida de 
muy buenos resultados' 
Técnica quirúrgica 
La desnervación de las suprarrenales fué estudiada con toda deten-
Cl'On por CRILE, quien citó la mejoría en los operados así a causa de hi-
pertiroidismo, úlcera péptica, diabetes, epilepsia y otras afecciones; sin 
embargo, este tipo de intervención se ha abandonado, de modo que lo que 
permanece en la cirugía de estas glándulas es la extirpación de los tumo .. 
res y la resección parcial o total. 
El problema técnico de la cirugí.a adrenal es presentar un campo 
extenso, pues se trata de glándulas pequeñas que están muy escondidas 
bajo el diafragma. Para evitar el obstáculo de la caja torácica se han pro-
puesto muchas incisiones, pero nosotros consideramos que pósterolateral 
es la que da la mejor exposición. 
La intervención es a base de anestesia raquídea, con el paciente en 
decúhito lateral y la región lumbar más elevada que el resto del cuerpo. 
En los lomos se practica una incisión de unos 20 cm. en dirección de la 
última costilla, la cual se reseca; entonces se incinde la f ascia perirrenal. 
El punto de referencia para hallar la glándula es el polo superior del 
riñón. Se aprecia el color amarillo anaranjado de la adrenal, la presencia 
de la cual se comprueba todavía por palpación. Estas glándulas se man-
tienen sujetas por medio de tejido fibroso en forma de amarras, las cuales 
se cortan con la tijera, bajo visión directa; sólo se requerirá la ligadura 
en el momento en 'qu~ se corte la vena adrenal, bastante importante y de 
unos 4 mm. -de diámetro. Aplicada la pinza hemostática, se extirpa la 
glándula y se cierra la herida. 
_ Se puede proceder a la operación bilateral en un solo tiempo, pero 
hay que administrar líquidos por vía endovenosa. Si el paciente es obeso, 
es mejor practicar una incisión sobre la safena interna a nivel del tobillo, 
para que sirva de puerta de entrada a la cánula que se inserta. 
Cuidados médicos a estos operados 
En este aspecto, el factor más importante es la prevención de· la in-
suficiencia córticoadrenal postoperatoria- Los progresos reeÍentes en este 
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Vol. XXXI. - N",0 82'. 
sentido han permitido qu~ el paciente ,que haya sufrido la adrenalectomía 
total pueda mantenerse en buena salud durante largos períodos. Hasta .el 
último decenio, la mortalidad por extirpación de los tumores adrenalesera 
muy elevada (del 30 ro según la estadística de CRILE en 1933) y espe-
'CÍalmente en los pacientes con síndrome de Cushing y virilismo. 
El mejor conocimiento de la fisiología de la glándula suprarrenal 
humana y la posibilidad de emplear las hormonas esteroideas,~n especial 
el acetato de desoxicórticosterona y la cortisona, han significado una revo-
lución en la manera de llevar el curso postoperatorio de estos pacientes,. 
en quienes la insuficiencia adrenal pone en peligro su vida. Desde un pun-
to de vista práctico, esta insuficiencia debe esperarse, y considerar que 
pocas veces .cura si aparece inmediatamente después de la intervención. 
Es un procedimiento seguro en toda futura extirpación de estas glándulas,. 
tratar a los pacientes por adelantado, como si se tuviera la certeza de que 
la insuficiencia evolucionará ,en el período postoperatorio, y suprimir los, 
medicamentos esenciales lentamente, si es posible, en los nías que siguen 
a la operación. 
Los factores más importantes en la profilaxia de la insufi'ciencia su-
prarrenal postoperatoria parecen ser la administración de las cantidades 
convenientes de cortisona y de acetato dedesoxicórticosterona, las transfu-
siones hasta reemplazar el líquido perdido en el tiempo operatorio, y el 
sostenimiento de la presión sistólica (en los casos en que se encuentren 
cifras inferiores a los 100 mm.) con substancias vasopresoras como la 1-
norepinefrina (10 gammas de base libre por 1 C • .c. de cloruro sódico al 
0,9 ro). Tenemos el convencimiento de los riesgos de administrar grandes 
cantidades de líquidos, de modo que el primer día el paci2nte no debe re-
cibir más de 1.500 C.c. Se prescribirá aspirina si la temperatura pasa de' 
los '38 grados. 
La dosis de sostenimiento de acetato de cortisona (50 mg' diarios por 
la vía oral) se empezará aproximadamente al sexto día después de la ope-
raóón. 
El paciente complementará su régimen alimenticio con 3 gm. dia-
rios ,de cloruro sódico. 
ExtirpaciÓll de las glándulas sin neoplasia 
Adrenalectomía unilateral. - La extirpación de una glándula su-
prarrenal cuando el funcionamiento de la del lado opuesto es normal, no, 
causa acción funcional o terapéutica de consideración. Aunque algunos au-
tores han sostenido lo contrario, la extirpación unilateral, en casos de en-
fermedad de Cushing, no nos ha dado el resultado buscado. 
Abril 1952 ANALES DE ivfEDICINA y CIRUGIA 349 
Adrenalectomía bilaterdil parcial. - Hiperfunción adrenal. Este tipo 
de intervención ha determinado en varios casos excelentes remisiones en 
pacientes con síndrome de Cushing. 
Hipertensión. - Hay r,c!ación constante entre las afecciones de las 
glándulas suprarrenales y ciertos tipos de tensión sanguínea, en mcn,os 
como en la enfermedad de Addison o en más como en varias neoplasias 
corticales o medulares. Estas -consideraciones han llevado a los intentos 
de modificar la hipertensión crónica por medio ,de la adrenalectomía. Mu-
chos, autores han notificado los excelentes resultados obtenidos, especial-
mente en los casos de hipertensión grave, con complicaciones vasculares, 
retinianas, cerebrales y miocardíacas. Sin embargo, en muchos casos 10s 
inconvenientes se repiten debido a los residuos dejados, los cuales mues-
tran tendencia a la hipertrofia-
Adrenalectomía bilateral total. - Hipertensión. THORN y sus cola-
boradores han citado 12 casos de hipertensión grave, con lesiones asocia. 
das renales y cardiovasculares, tratados con este tipo de interVención. De 
ellos, 8 han sobrevivido el tiempo necesario para que sean válidas las ob-
servaciones clínicas con el paciente mantenido con hormonas; de estos 8, 
se puede contar en 4 de ellos la mejoría de los síntomas y la considera· 
ble reducción de las cifras de la hipertensión. 
Cáncer. - El primer caso de adrenalectomía total se practicó en 
esta clínica en 1945 en un caso de cáncer metastásico con lesión primitiva 
en la próstata, sufrida por un sujeto que recayó después pe una detención 
lograda con los antiandrógenos.. En este enfermo se observó el retraso del 
crecimiento del tumor, p~ro evolucionó la insuficiencia, puesto que la cor-
tisona y los compuestos similares activos no se conocían en aquel tiempo. 
Cox emprendió una adrenalectomía subtotal en un paciente parapléjico 
como consecuencia de un cáncer de la próstata, observándose en este caso 
una breve remisión. 
Se han observado después otros casos parecidos, pero son demasia-
do escasos para poder deducir conclusiones precisas . 
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CIRUGÍA: Cirugía de las glándulas suprarrenales

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