Karliner, William

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ANALES DE AfEDlClNA y ClRUGlA Vol. XXXI. - N.o 83 
Se afirma que el pronóstico es cada vez más grave en proporción a 
la poca edad del sujeto, lo que significa que la curación de los recién na-
cidos es excepcional. En 1945, HOGG citó un caso de curación de un recién 
nacido con meningitis neumocócica tratado sólo con sulfadiazina. En 1947, 
COHLANcitó otro caso de un recién nacido de 25 días,curado con el em-
pleo único de la penicilina. VERGEN y MARTIN han citado también dos ca-
sos, uno de 2 días y otro de 7, que también curaron completamente y sin 
consecuencias,. de meningitis neumocócica con la terapia combinada de pe-
nicilina y sulfadiazina. Nosotros añadimos otro caso a la lista, ya mencio-
nado, que sólo recibió 4.000 unidades de 'penicilina por vía intratec.al. 
• 
PSIQUIATRIA 
SHOCK TERAPÉUTICO EN PSIQUIATRíA 
Dr. WILlIAM KARLlNER 
Nueva York, !\l. Y. 
Los procedimientos del shock terapéutico han incitado los estudios de . gran número de investigadores en las especialidades de la química, 
- la neurofisiología y la endocrinología, en tanto que en la clínica mu-
chos adoptan todavía una actitud acérrima en su favor o en su contra. Es 
necesario .que los psiquíatras se familiaricen con todas las formas de tra-
tamiento, pues así se podrá aplicar el más indica·do a cada caso o se podrá 
utilizar una comhinación de varios. 
Las formas más importantes de la terapia por el shock son: el coma 
insulínico, las convulsiones producidas con el metrazol y el shok eléctri-
co. Se .emplean profusamente en el tratamiento de los esquizofrénicos, en \ 
las depresiones endógenas, en los casos de manía depresiva, en las psicosis 
de involución, en las seniles y en algunas psiconeurosis depresivas. 
Insulina 
1 
La aparición de un estado hipoglucémico, pasajero y reversible, con 
coma consecutivo, el cual provoca alteraciones en todo el organismo y es-
"Amer. Practitioner", iunio 1951. 
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Mayo 1952 ANALES DE MEDICINA J! CIRUGIA 449 
pecialmente en el sistema nervioso central, es una reacción temida en los 
pacientes en que se administra la insulina como tratamiento de la diabetes, 
pero es esencial en el tratamiento insulínico de las enfermedades mentales' 
Por causas desconocidas, pero que se regulan en los altos centros ner-
viosos como el hipotálamo, las cantidades de insulina requeridas para in-
ducir los síntomas hipoglucémicos varían según el individuo, pues unos 
caen en coma profundo con 50 unidades, en tanto otros no llegan al mismo 
estado ni con 500. 
A pesar de que algunos muestran cierto escepticismo acerca de su 
valor, el coma insuHnico es el tratamiento de elección en los esquizofrérü-
coso Muchos de ellos se han aliviado por este procedimiento, aun en el 
caso de que hubiera fracasado previamente el electroshock. Con el últi· 
mo procedimiento los C'atatónicos tienden a mejorar con más rápidez, pero 
también recaen fácilmente; es importante, por consiguiente, mantener la 
mejoría alcanzada con .el shock eléctrico por medio del coma insulínico. 
Este tratamiento tiene la ventaja, para los pacientes con dificultades econó-
micas, de poder administrarse fuera del hospital. Además de su uso en ]os 
esquizofrénicos, el coma insulínico tiene también su aplicación en otros 
estados, como los maníacos, las paranoias involutivas, las toxicosis, el al-
coholismo agudo y las alucinaciones alcohólicas. 
Los mejores resultados se alcanzan en los esquizofrénicos paranoi· 
des; los buenos resultados con los catatónicos, y Jos más mediocl'es en los 
hebefrénicos y en los tipos simpl.es. Los resultados más satisfactorios se 
consiguen en las afecciones' con evolución de menos de 6 meses, pero en 
ocasiones excepcionales, causa sorpresa la m6joría obtenida en los casos 
de esquizofrenia de muy larga duración: 
En la esquizofrenia, el número aconsejable de comas que deben pro-
vocarse oscila entre los 30 y los 50, número que se deberá provocar aun-
que se registre la mejoría antes de llegar al mismo, pues así será más 
fácil evitar las recaídas. Si, por el contrario, se aprecia que prosigue la 
mejoría al llegar a 50 comas, se prescribirá otra veintena más. En ciertos 
casos se obtendrán mejol'es resultados alternando los comas provocados con 
insulina con los inducidos con metrazol. 
La terapia inso.línica ambulatoria o desubcoma es de valor para 
aliviar la ansiedad y los estados tensionales observados en varias afeccio-
nes mentales como las psiconeuros.is y la esquizofrenia, así como para do-
minar las excitaciones de todas las variedades. No es un substituto del 
coma terapéutico, sino un método de obtener la .sedación, que hace que Jos 
pacientes obtengan mejor beneficio de la psicoterapia. 
El tratamiento por medio del 'coma insulínico es un procedimiento 
relativamente seguro, aunque sonde esperar gran número de complicacio-
ANALES DE MEDICINA Y CIRUCIA Vol. XXXI. - l'\. o 83 
nes, posibles de reducir de acuerdo con la experiencia del psiquíatra y 
del personal auxiliar. Las complica'ciones más corrientes son las anormali-
. dades cardíacas, entre las que se cuentan los trastornos del ritmo. Tam-
biénocurren con cierta frecuencia las modificaciones respiratorias y el la-
ringospasmo con estridor. Estos inconvenientes, así 'como las convulsiones 
espontáneas, la brusca elevación de la temperatura, el edema pulmonar y 
el vómito, imponen la inmediata interrupción del tratamiento. Son menos 
frecuentes la bronconeumonía, el absceso pulmonar y las hemorragias in-
tracramiales. A veces. la conclusión del coma con r~petida administración 
de glucosa durante el tratamiento puede precipitar la formación de gran 
cantidad de insulina, lo que a su vez motiva una grave reacción hipoglu-
cémica. 
La mayoría de las complicaciones insulínicas, comprendida la muer-
te, se deberán al estupor prolongado e irreversible, resultado de la des-
trucción aguda de las células cerebrales, ó a la encef alopatía. El coma 
prolongado puede motivarlo varios factores, como las altas dosis de insu-
lina, el estado epiléptico, la sensibilidad anormal, la vulnerabilidad del 
sistema nervioso central a la privación del azúcar, o la disfunci-ón del sis-
tema regulador del hipotálamo con respecto a los hidratos de carbono. El 
coma insulínico prolongado puede evitarse si no se deja en estupor al pa-
ciente más de 2 horas o en coma profundo más de 45 minutos; los reflejos 
de la córnea no dehen estar perdidos durante más de 30 minutos. . 
La presencia de tuberculosis o de diabetes son contraindicaciones 
formales. No deberá proponerse tampoco este tratamiento a las mujeres 
en estado de gestación, pues puede ser motivo de aborto o de niño nacido 
muerto. Los pacientes con más de 50 años o los que sufren afecciones gra-
ves del corazón, del tiroides, dd hígado o del riñón, presentan mayores 
nesgos. 
Metrazol 
El metrazol es el agente farmacológico más enérgico para producir 
convulsiones, con campo de aplicación especial a los trastornos afectivos. 
La introducción del curare por BENNETT, agente que disminuye la ener-
gía de las contracciones musculares,ha eliminado casi del todo la posibili-
.dad de fracturas, lo que ha impedido que se descartara el metrazolcomo 
medicamento demasiado peligroso. El curare no altera la reacción del me-
trazol, sino que suaviza la brusquedad de las convulsiones, por 10 que evita 
las complicaciones esqueléticas, sin alterar la eficacia terapéutica· Con el 
curare tampoco es necesario aumentar la dosis del medicamento con-
vulsivo. 
Mayo 1952 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA 45 1 
Con la administración de pequeñas dosis de metrazol (de 1 a 2 c.c. 
por vía endovenosa) antes del tratamiento por electroshock, se consigue 
una respuesta del tipo de gran mal en pacientes que de otro modo no la 
presentadan. También esta práctica elimina el período de apnea de que 
a veces van acompañadas las convulsiones de tipo eléctrico. En casos de 
esquizofrénicos de tipo crónico que no responden satisfactoriamente al 
electroshock, a la insulina o a una combinación de ambos métodos, el 
doble ataque con insulina y metrazol muchas veces logra alterar el curso 
de la enfermedad. 
Electroshock 
El electro shock se emplea principalmente en las psicosis depresivas, 
puesto que la aplicación en otros estados mentales no ha sido claramente 
definido. Debido a la facilidad de aplicación y a la seguridad de su em-
pleo se puede llevar a cabo esta terapia en el consultorio del médico, siem-
pre que se trate de un especialista adiestrado yde ética profesional. La 
aplicación de este procedimiento sin indicación verdadera o por personal 
incompetente ha sido motivo de desconfianza, tanto por parte del público 
. como de muchos médicos . 
. Hay varias contraindicaciones del electroshock: la edad avanzada, 
los casos de pacientes maníacos muy activos, los ,que sufren incapacidad 
física y los que acusan hipertensión extrema, fibrilación auricular, tuber-
culosis pulmonar, ósteoporosis o artritis espinal adelantada. También es 
tina contraindicación la falta de colaboración por parte del enfermo. 
Es muy importante administrar ciertos medicamentos antes de pro-
ceder a la aplicaci'ón del electroshock; para este fin, se emplean principal-
mente la atropina, la quinidina, la amfetamina, el amital sódico, la cora-
mina y el curare. También es importante servirse del método progresivo 
que se ha llamado "glissando", el cual ,consiste en el aumento prog'resivo 
de la intensidad de la corriente, lo que evita la sacudida que puede provo-
car las complicaciones. 
Los mejores resultados con el electroshock se obtienen en las alte-
raciones afectivas· En ciertas estadísticas se ha comprobado que esta clase 
'de pacientes obtienen beneficio en una proporción del 85 %. Los pacien-
tes neuróticos suelen responder mejor al tratamiento psicot~rápico después 
de alivi'arles la depresión con electroshocks. Debe recordarse en esta oca-
sión que en los pacientes neuróticos sin depresión, el estado de ansiedad 
después del tratamiento con electroshocks suele agravarse; en cambio, en 
las depresiones, el electro shock acorta la enfermedad, mejora los síntomas 
y disminuye la frecuencia de los suicidios; sin embargo, según las estadís-
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Vol. XXXI. - N.o 83 
ticas, no evita las recaídas ni da beneficio a las melancolías involutivas. 
Las depresiones de las personas de edad avanzada responden tan 
bien como las de los jóvenes al tratamiento eléctrico; desgraciadamente,. 
muchas depresiones en este período de la vida suelen diagnosticarse inco-
rrectamente como psicosis seniles o como arterioesclerosis, 10 que impide 
que estos pacientes obtengan el heneficio rápido del tratamiento. 
Es conveniente no prescribir demasiados tratamientos eléctricos a los: 
enfermos que pasan por la fase depresiva d(! la psicosis maníaco depresi- " 
va, debido a la posibilidad de precipitar el estado maníaco. Esta fase ma-
níaca,de todos modos, responde bien al electro shock cuando se emplea un 
promedio de 3 a 4 tratamientos diarios. 
Con el electro shock se obtienen buenos resultados..incluso en presen-
cia de enfermedad cerebral orgánica, como la enfermedad de Parkinson o· 
la esclerosis múltiple. 
Las psicosis esquizofrénicas de componente afectivo, y los episo-
.. dios agudos del estupor catatónico responden mejor al electro shock que a 
la insulina; sin embargo, es aconsejable recurrir al coma con esta última al 
notarse la mejoría de los episodios, pues la personalidad esquizofrénica no 
parece alterarse favorablemente con los tratamientos eléctricos. Si los pa-
cientes esquizofrénicos no responden bienal tratamiento con electroshock;. 
se deberá recurrir a la administra:ción de metrazol, al coma insulínico, a 
la electronarcosis o a una combina·ci'Ón de todos estos métodos. 
Las fracturas, las dislocaciones y los esguinces son las complicacio-
nes más frecuentes de la terapia del shock eléctrico, muy exager.ada su 
frecuencia por quienes carecen de la experiencia necesaria para juzgar. Su 
posibilidad disminuye en gran manera provocando estímulos subconvulsi-
vos antes de inducir la buscada rea·cción de tipo de gran mal. A este res-
pecto son muy útiles la técnica del "glissando" ya mencionada y la admi-
nistración previa de curare. 
Las fracturas vertebrales por compresión son frecuentes; muchas. 
veces no :son graves, por lo que no requieren tratamiento ni se hace 'nece-
sario interrumpir la terapia aunque es aconsejable añadir curare al curso· 
de la misma. También se ven a veces discos intervertebrales herniados' 
Otras fracturas frecuentes son las del cuello del fémur, la de la epí-
fisis superior del húmero, la luxación del codo, la dislocación de la qui. 
jada, la apnea, y otras lesiones musculares y tendinosas. La agravación de' 
la tuberculosis, el absceso pulmonar y la embolia son fenómenos que se' 
han visto, aunque pocas veces. 
Algunos autores han citado casos de complicaciones neurológicas. 
como la hemiparesia temporal, la hemorragia subaracnoidea, la micropsia 
y la sensación de lo ya visto. No hay peligro de que evolucione una epilep-
Mayo 19511 ANALES DE MEDICINA Y CIRUCIA 453 
sia como consecuencia de los electroshocks. Tampoco hay riesgo de per-
juicio a las funciones intelectuales. 
Tamhién son raras las complicaciones como la hemorragia de las 
úlceras pépticas, la perforación de divertículos ,o la anuria. En conjunto, 
la mortalidad debida a la terapia por el electroshock se ha cal,culado en 
un 0,06 70 por varios autores, lo que se oompara favorablemente con un 
0,1 % en IÜ's tratamientos por el metrazol y un 0,6 % con la inducción 
del coma insulínico. 
Hay que evitar tanto el optimismo del principio como la descon-
fianza según avanza el tratamiento; en los casos indicados se deberán dar 
los tratamientos aconsejados para evitar luego la recaída precoz. De todos 
modos, se han observado casos de esquizofrénicos que interrumpieron ell 
tratamiento en los cuales siguió la mejoría a pesar de todo, logrando man-
tenerse durante períodos de 2 a 6 años. En aquellos que muestran mejoda 
parcial después de 30 electroshocks, se recomienda continuar con electro-
narcosis o con coma insulínico. Para evitar recaí.das en las psicosis depre-
sivas se han recomendado electroshocks cada mes durante lapsos de 3 a 5 
años, lo que ha dado muy buenos resultados en gran número de ocasiones. 
La terapia por el shock no es una panacea en psiquiatría, pero hay 
plena prueba clínica de su eficacia. Se han propuesto numerosas teorí.as 
para explicar su modo de acción; unos suponen que obran de forma psico-
lógica gracias a la formación de una amnesia; otros creen que el paciente 
sale heneficiado debido a las alteraciones humorales, endocrinas y bioquí-
micas· Muchas, sin embargo, admiten que desconocen y ni siquiera sospe-
chan los mecanismos que inducen el cambio favorable logrado con este 
procedimiento terapéutico. . 
Es evidente que se trata de un procedimiento terapéutico sintomáti-
co, pero no deben desdeñarse las formas de tratamiento que no eliminan 
la causa de la enfermedad, especialmente si éstas nos son desconocidas. 
Entretanto, la terapia por el shock ha suprimido la alimenta,eión con la 
sonda, ciertas restricciones, y los baños continuos en muchos sanatorios, 
aparte de que en muchos casos se ha podido conseguir que el paciente pu-
diera reanudar sus ocupaciones en breve plazo. La principal objeci9n con-
tra el electro shock es su empleo sin indicación verdadera. Toda terapia a 
base de shock, de indudable valor en muchos estados psiquiátricos, debe 
siempre ser administrada por especialistas que comprendan su técni'ca e 
indicaciones, así como el lugar relativo que ocupan en el tratamiento ge-
neral del enfermo. 
• 


PSIQUIATRÍA: Shock terapéutico en psiquiatría

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