Greene, Laurence F.

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modo que no puede decirse que una preparaClOn sea superior a la otra. 
Aunque se suele preferir la digitoxina para la medicación de los casos co-
rrientes y en las circunstancias acostumbradas, no debe suponerse que es 
más perfecta en detrimento de las otras. Debido al gran número de prepa-
raciones digitálicas que aparecen sin interrupción en el mercado, hay ten-
-dencia de pasar de una a otra por el orden con que van apareciendo. Hará 
bien el médico, sin embargo, en_ seguir empleando el producto que conoce 
mejor, en vez de buscar propiedades posiblemente ilusorias en otro que le 
es desconocido. En general, el médico debe estar bien familiarizado con 
dos clases de medicación: una para la administración oral y otra para la 
endovenosa. 
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UROLOGíA 
CONCEPTOS RECIENTES SOBRE LA ETIOLOGÍA Y LA TERAPÉUTICA 
DE LA LITIASIS URINARIA 
Dr. lAURENCE F. GREENE 
De la Sección de Urologla de la Clfnica Mayo, Róchester, Minn. 
H IPERPARATIROIDISMO. - El concepto de que <el hiperparatiroidismo es una afección excepcional que se manifiesta sólo en forma de os-teítis fibrosa quística está hoy día fuera de lugar, pues se calcula 
que dicha disfunción motiva más d~l 15 % de los ·casos de litiasis renal, 
incluso en aquellos que únicamente han sufrido un ataque de cólico y se 
observa a las radiografías un 'cálculo solitario. 
El criterio diagnóstico del hiperparatiroidismo es la hipercalcemia, 
la hipofosfatemia, la hipercalcinuria y la hiperfosfaturia. El valor nor-
mal del calcio en el suero se considera ser de 10 mg. por 100 c.c., de ma· 
nera que los valores más elevados deben hacer pensar ya en la posibili-
dad de la afección. Si la concentración de las proteínas totales del suero 
'es baja, la normal o incluso la ré!ducida del calcio puede realmente indi-
car el hiperparatiroidismo. La concentración del fósforo inorgánico en el 
suero suele quedar reducida en el hiperparatiroidismo,en relaCÍ'ón con los 
valores normales de 3,5 mg. por 100 c.c. 
La hip~rcalcinuriapuede demostrarse por medio de la reacción de 
"J. of S. C. Med. Assn.", ,eptiembre 1951. 
ANALES DE MEDICINA Y CIRUCIA Vol. XXXII. - N.O 85 
Sulkovitch. Para obtenerla se advertirá al paciente que no tome leche o 
sus derivados y que limite la absorción de líquidos a 1500 c.c. diarios. 
Se añaden unos c.c. de orina al reactivo que contien:e 2,5 gr. de ácido oxá-
lico, 2,5 gm. de oxalato amónico, 5 c.c. de ácido acético glacial yagua 
destilada 'hasta completar los 150 c.c. La ausencia de enturbiamiento in-
dica que el calcio no está presente y que su concentración en el suero está 
comprendida entre los 5 y los 7 mg. El enturbiamiento excesivo presupone 
la calcinuria adelantada. En la mayoría de los casos puede eliminarse el 
diagnóstico de hiperparatiroidismo si son negativos los resultados de la 
reacción de Sulkovitch, aunque el diagnóstico positivo no pueda afirmarse 
con los resultados positivos de la .prueba. En esta contingencia se indican 
estudios más precisos de la sangre y de la orina. 
En casos de que persista la duda, se impondrá la determinación cuan-
titativa de la excreción de calcio en la orina, con ~cl paciente en régimen 
escaso en este elemento (2.000 calorías con 125 mg. de calcio por dia). 
Una persona normal excretará menos de 100 mg.) en tanto que si hay hi-
perparatiroidismo presente llegará a sobrepasar los 200 mg. 
Ciertas imágenes radiográficas pueden ser valiosas para el diagnósti-
co si hay afecci'Ón conjunta de los huesos; las alteraciones fibroquístic.as, 
los tumores de células gigantes, y las fracturas espontáneas, pueden regis-
trarse en casos de hiperparatiroidismo intenso, en tanto que en otras cir-
cunstancias sólo se observará la desmineralización difusa con gruesas tra-
béculas; los huesos craneales presentan una desmineralización miliar ca-
racterística con fusión de las taMas. La imagen de reabsorción subcortical 
se observa generalmente en los huesos largos. 
Cistinuria y cálculos de cistina. - La cistina es un aminoácido que 
contiene el azufre de la molécula proteínica ; se convierte comúnmente en 
ácido taurocólico, segregado por la hilis, o en sulfatos que se excretan por 
la orina. En la cistinuria se altera la oxidación de estos sulfatos, de modo 
que se encuentran en la orina grandes cantidades de cistina, la cual se 
precipita en grandes cristales hexagonales incoloros, si el medio es ácido .. 
La cistinuriase observa ·con frecuencia doble en el varón; en el 3 %de 
los sujetos con cistinuria evolucionan cálculos de cistina. 
Cálculos de ácido úrico. - Se ha considerado durante mucho tiem-
po que los cálculos de ácido úrico estaban relacionados con la gota o con 
altas concentraciones de aquel compuesto en el suero, pero hoy día no se 
sostiene este concepto, puesto que en muchos casos de enfermedad no se 
han presentado cálculos, y viceversa, es decir, que la presencia de piedras 
uráticas no va correspondida con valores altos en el suero, ni, por otra 
• 
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Julio-Agosto ANALES DE MED,CINA y CIRUGIA 79 
pa~te, los gotosos presentan evidencia clínica de estos cálculos. Lo que se 
sabe es que los cálculos uráticos se forman en medio ácido. 
Cálculos de oxalato. - El aumento de la concentración ,del ácido 
oxálico en la sangre y en la orina puede tener origen externo, como si hay 
consumo excesivo de frutas y verduras, o también interno, como la pertur-
bación metabólica de este elemento. Los depósitos calculosos de oxalato 
pueden formarse indistintamente en medio ácido o alcalino. 
InfeccionJes urinarias en la urolitiasis. - Se han encontrado casi 
todas, las variedades de bacterias en relación con los cálculos urinarios; 
algunas tienen la facultad de hidrolizar la urea y de liberar carbonato 
amónico. El resultado es una intensa alcalinización que significa menos 
solubilidad y, consecutivamente, precipitación del calcio. Se supone que 
estas bacterias necesitan que ocurra la degeneración epitelial en el riñón, 
el uréter o la vejiga, para empezar el proceso de formación de cálculos. 
La urostasis en la urolit~asis. - Las pruebas, clínicas y experimen-
tales, señalan que, si bien la urostasis no basta para iniciar el proceso 
calculoso, es condición que lo favorece. La corriente urinaria defectuosa 
es factor de infección y, como ya hemos visto, ésta motiva la calculos.Ís. 
Deficiencia vitamínica. - Uno de los medios terapéuticos más em-
pleados en el tratamiento de la urolitiasis ha sido el empleo de las vita-
minas A y D. Sin embargo, hoy día está reconocido que la deficiencia vi-
tamínica no es factor etiológico de los cálculos renales. En todo caso, la 
falta de vitaminas favorece la desnutrición, que, a su vez, puede causar 
-precipitaciones urinarias. Tampoco se ha demostrado que las vitaminas 
puedan tener valor terapéutico. 
Inmovilización. - Los pacientes que tienen que inmovilizarse duran-
te largos períodos suelen padecer de cálculos urinarios con más frecuen-
cia. El motivo de este fenómeno parece ser la hiperexcreción de calcio, 
debida a su vez al aumento de reabsorción de este elemento por el esque-
leto. También se ha achacado el mal drenaje del riñón como consecuencia 
de la posición decúbita. 
Tratamionto 
Tratamiento quirúrgico de la urolitiasis. - N o siempre es necesario 
extraer los cálculos renales por medios quirúrgicos; uno de ellos puede 
estar situado en un cáliz o en la corteza del riñón durante varios años sin 
causar molestias y sin aumentar de tamaño, y a veces puede incluso eli-
80 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Vol. XXXII.· N.o 8,S 
minarse espontáneamente. No hay medicamentos que provoquen la disolu-
ción ni que aceleren la expulsión ,de los cálculos, con la posible excepción 
de los de cistina o de ácido úrico. 
Una piedra en la pelvis renal es más peligrosa porque puede ser mo-
tivo de lesión del riñón; la intervención podrá ser necesaria, pero la tera-
pia conservadora a veces tiene por premio la expulsión. Entre los factores 
que decidirán la conducta activa, se cuentan la edad del padente, los sÍn-
tomas provocados por la presencia del cálculo, el tamaño y la posición 
del mismo, la función de cada uno de los riñones y el grado de infección. 
Aunque la pelvilitotomía es la operación preferida, podrá ser nece-
saria la nefrolitotomía múltiple o incluso la bisxción ,del riñón. El inte-
rior del órgano deberá lavarse con solución salina para eliminar los frag-
,mentos que puedan haber quedado. Se ha considerado también satisfacto-
rio el empleo de coágulo de fibrina en la :elimina'ción de los cálculos; el 
procedimiento consiste en inyectar una mezcla de trombina y fibrinógeno 
en la pelvis renal y en los cálices; el coágulo que se elimina, contiene las 
piedras. Las obstrucciones de la unión uréteropélvica se deberán extraer du-
rante la intervención, pues son motivo. de formación de cálculos. . 
La calicectomía se emprende ahora con más frecuencia, si se nota 
que el cáliz que alberga el cálculo está en condiciones de favorecer la foro 
mación de nuevas piedras. Si el cálculo se encuentra en el tercio inferior 
del uréter, podrá 'extraerse por medio de la endoscopia con instrumentos 
en forma de cesta o de pinza. Este procedimiento se emplea siempre que no 
se crea recomendable esperar la eliminación espontánea del cálculo; en 
manos experimentadas suele tener éxito en el 90 % de los casos, pero el 
diámetro del cálculo no debe ser de más de 1,5 cm.; es siempre preferible 
dilatar el uréter en el lugar donde está la piedra. 
Si los cálculos vesicales no se expulsan. con la micción, será necesario 
proceder a la litolapaxia; si el tamaño es considerable se impondrá la cis-
tostomÍa suprapúbica. También en estos casos es necesario eliminar los 
obstáculos presentes en el cuello vesical de la uretra. 
Tratamiento médico de la urolitiasis. - Los fundamentos de la di· 
solución de los cálculos son teóricamente correctos y han sido propuestos 
en todos los tiempos. En la práctica, los resultados son más favorables en 
los casos en que la composición de los precipitados calculosos es de cisti-
na o de ácido úrico, si· se logra mantener la orina alcalina por medio de 
la medicadón oral. 
Como el calcio en forma de carbonato, fosfato u oxalato, se deposita 
en una orina alcalina, se deduce que su acidificación dará como resultado 
la disolución de estos precipitados. En la práctica, sin embargo, no ha sido 
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Julio-Agosto ANALES DE MEDICINA Y CIRUGI.A 81 
así por la sencilla razón de que la orina está casi saturada de calcio en el 
momento de ponerse en contacto con el cálculo. Es cierto que, cuanto más 
ácido sea el medio, más calcio podrá mantener en solución, pero también 
lo es que tendrá más cantidad del compuesto inorgánico. Dicho de otro 
modo, al aumentar la acidez de la orina se provoca el aumento de la ex-
creción del calcio, de modo que el cálculo presente puede aum.entar en vez 
de disminuir de tamaño. Además, en los casos de infección y presencia de 
bacterias que descomponen la urea, muchas veces hace imposible neutrali. 
zar la extrema alcalinidad de la orina. 
Delante de las dificultades de la medicación general para alterar el 
pH de la orina, se ha pensado en la introducción de un líquido disolvente 
por medio de una sonda. En la práctica se emplea una solución que con-
tenga .ácido cítrico, óxido de magnesio y carbonato de sodio con un pH 
de 4. Muchas veces, sin embargo, la disolución del cálculo, por ser incom-
pleta, no permite la eliminación de los residuos; un inconveniente es que 
suele causar irritación renal y vesi'cal. 
Se han buscado compuestos que tengan la propiedad de disolver los 
cálculos de material inorgánico y al mismo tiempo de hidrolizar o de di-
solver las proteínas. Ciertas substancias, como el versene o el calsol, em-
pleadas para quitar la dureza del agua y para limpiar las calderas de 
p~ecipitados, se han usado con el objeto de disolver los cálculos por medio 
de la irrigación. In vítro, las pruebas han sido de eficacia concluyente, pero 
in vivo estos elementos tienen el inconveniente de ser bastante irritantes. 
~~:..:~·-;··:-t·~A 
--"'-'- Profilaxia contra la recurrencia de la urolitiCisis. - La ingestión de 
grandes cantidades de líquido mantiene una corriente líquida favorable 
en las vías urinarias, 10 que conserva los cristaloides en solución, disminu-
ye la posibilidad de infección, y arrastra los depósitos y cálculos pequeños. 
La simple vigilancia del pH urinario es suficiente para que la orina 
mantenga disueltos el ácido úrico y la cistina. Se sugiere además un régi-
men alimenticio libre de purinas en presencia de cálculos de ácido úrico. 
Por las consideraciones que hemos enumerado antes, el problema es 
más complejo cuando se trata de cálculos cálcicos. Aunque en general las 
tentativas de disminuir el calcio de la orina por medio del régimen han 
resultado ineficaces, el paciente con litiasis cálcica deberá evitar la inges-
tión extremada de este elemento, y por lo tanto, la leche y sus, derivados. 
Como ya hemos dicho, se ha intentado aumentar la solubilidad del 
calcio por medio del ácido cítrico. Se ha demostrado que, en presencia de 
cálculos urinarios, la concentración de citrato en la orina es inferior a la 
observada en el adulto normal, en tanto que el citrato del suero se encuen-
tra a la concentración habitual. Al prescribir grandes cantidades de citra-
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Vol. XXXII. - N.o 8'5 
tos a los pacientes con urolitiasis, aumenta su contenido en el suero, como 
ocurre en las personas normales, pero se excreta en mucha menor cantidad 
por la orina que en los sujetos de comparación. Se ha demostrado que el 
aumento de e~creción del ácido cítrico puede provocarse por la adminis-
tración de estrógenos, lo que se ha deducido al observar que se excreta 
menos ácido cítrico durante la menstruación. 
Para reducir la excreción urinaria de fósforo, se somete al paciente 
a un régimen escaso en este ,elemento, y se le prescribe basaljel. El basal- ., 
jel forma un fosfato alumínico muy insoluble en el tubo digestivo, que se 
elimina con las heces. Así hay menos absorción de fósforo en la sangre, y 
consecuentemente, menos excreción por el riñón. Este método se ha emplea-
do en unos cuantos casos con resultados muy favorables . 
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UROLOGÍA: Conceptos recientes sobre la etiología y la terapeútica de la litiasis urinaria

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