Puigvert Gorro, Antoni

Revistes Catalanes amb Accés Obert

NEFRECTOMIA PARCIAL POR CARCINOMA * 
A. PUIGVERT 
(Académico Numerario) 
RESUMEN 
La Nefrectomía Parcial no ha sido 
prodigada en los tumores del riñón; su 
indicación es en los parenquimatosos 
y obligada en monorrenos. La expe- 
riencia que aquí se presenta por su 
número (21) y los resultados compa- 
rativos con la cirugía radical seguida 
durante 46 años en un mismo Centro, 
da mayor valor a este estudio y alienta 
su práctica razonada cuando es po- 
sible y qué decir obligada en los pa- 
cientes monorrenos. 
LOS ANTECEDENTES 
cado 381 la nefrectomía total y sólo 
en 7 enfermos ftie extirpado el tumor 
y conservado el resto del riñón, lo que 
representa menos del 2 %, cifra que 
en el presente estudio se eleva al 
6,7 %. En aquella estadística estaba 
incluida la primera nefrectomía par- 
CUADRO 1 
TUMORES MALIGNOS APARATO 
URINARIO SUP. 
(1928-1975) 
TOTAL CASOS . . . 602 
(0,48 % S /  1 4 5 . & 0 ' ~ . ~ . )  
PARENQUIMA . . . 322 (53,s %) 
VIAS . . . . . . 196 (32,5%) 
INEXTIRPABLES . . 84 (13,9 %) 
En el año 1975 ha cumplido un si- 
glo que Langenbuch practicó la pri- 
mera nefrectomía lumbar por tumor en 
una mujer tras lo cual quedó institui- 
da la nefrectomía para el tratamiento 
de los tumores renales. En 1908 Al- 
barran e Imbert en su libro «Tumeur 
du Reins revisaron 466 casos de tu- 
mores de riñón, de éstos 413 del pa- 
rénquima, a los que se habían practi- 
cial practicada por Czerny que en 
1887 extirpó un tumor sarcomatoso 
de un riñón. A pesar de aquella publi- 
cación, la extirpación de la lesión neo- 
plásica conservando el resto del riñón 
no se ha prodigado, lo cual justifica 
la publicación de 21 N.P. y su compa- 
ración con la N.T. practicada en el 
mismo período por igual lesión. 
* Sesi611 del dia 9 - 111 - 76. 
108 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Vol. LVI - N." 244 
LOS FUNDAMENTOS MATERIAL 
El tratamiento habitual de un tumor 
renal originario del parénquima con 
independencia de su volumen, consis- 
te en la extirpación de todo el órgano. 
A la «Nefrectomía ampliada» con exé- 
resis de la grasa envolvente, algunos la 
completan con la extirpación rutinaria 
de la suprarrenal, ganglios periaórticos 
e iiíacos y cuando existen trombos ve- 
nosos su extracción de la vena renal 
hasta la vena cava inclusive. Cuando 
aparecen signos de expansión tumoral 
cualquier proceder está condenado al 
fracaso. 
Por el contrario, ciertas condiciones 
del tumor, dependientes de su morfo- 
logía, limitación y situación hacen po- 
sible extirpar la lesión y conservar el 
resto indemne del riñón. Esta posibili- 
El presente trabajo se basa en el 
análisis de 602 casos de tumores rena- 
les archivados en el Instituto de Uro- 
logía, así distribuidos: 322 tumores 
del parénquima renal, 280 originarios 
del urotelio que afectaban al riñón y 
84 que al no ser operados o desapa- 
recidos de nuestro control imposibilitó 
identificar la exacta procedencia del 
tumor descubierto por los exámenes 
iniciales (Cuadro 1). 
Entre los operados por tmr. del pa- 
rénquima, en 21 enfermos fue extir- 
pada la lesión tumoral y conservado 
el resto del riñón cual representa el 
6,7 % de los operados por esta le- 
sión lo que demuestra la limitación 
de este proceder terapéutico. Dado que 
el presente estudio se refiere a los 
nefroblastomas han sido eludidos 35 
operados por tmr. del urotelio median- 
CUADRO 2 te cirugía conservadora, a 2 de los 
TUMORES MALIGNOS DE 
PARENQUI1MA RENAL , cuales fue practicada la Nefrectomía Parcial con mal resultado en ambos 
(1928-1875) casos. 
CASOS OPERADOS. . . . . . 322 
- - 
Cirugia radical . . . 301 (93,l %) 
- Nefrect. total . . . . 289 
- Nefroureterectomía . . 12 
Cirugía conservadora . 21 (6,7 %) 
- Nefrect. parcial . . . 21 
Establecido el diagnóstico de tumor 
renal, según las condiciones morfo-to- 
pográficas de la lesión, se puede plan- 
tear el propósito de la N.P., para lo 
cual además del informe urográfico 
que muestre la buena función de la 
dad que en ciertos casos es obligada, porción renal indemne de tumor que 
como ocurre en los monorrenos, apor- se pretende conservar más la permea- 
ta resultados que confirman su utili- bilidad de la vía excretora, es necesa- 
dad en circunstancias especiales. rio el mapa angiográfico del riñón 
Abril - Junio ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA 
CUADRO 3 
TUMORES MALIGNOS DEL PARENQUIMA RENAL 
(1928-1975) 
w RESULTADOS (Control: Enero 1976) 
S 
':.:. DOS MONORRENOS. 
para mejor conocimiento de la lesión, renal, circunscritos o encapsulados 
relación con la glándula y distribución cuyas condiciones anatomo-topográfi- 
vascular, todo lo cual condiciona la cas lo permitan. En monorrenos, la 
propuesta exéresis de la lesión tu- N.P., será obligada y decidida en el 
moral. acto operatorio. Igualmente si el otro 
La renografía mediante isótopos riñón no neoplásico es «minivalente» 
aporta escasa información para el fin será propuesta la N.P. dado que en 
propuesto; solamente cuando la reno- esta circunstancia la conservación de 
grafía inuestra lagunas de irregular la masa glomerular funcionante del 
condensación reveladoras de la dise- riñón neoplásico suele ser vital para 
minación parenquimatosa del tumor, el individuo. 
la N.P. está contraindicada. Son a destacar circunstancias ana- 
Asimismo, la cavografía cuando tómicas concurrentes en ciertos tumo- 
inuestra la expansión intravenosa de res del riñón que por sus caracterís- 
la lesión, signo siempre de mal pro- ticas facilitan la N.P. Se trata de tu- 
nóstico, contraindica la Nefrectomía mores de configuración quística cuya 
Parcial. cápsula facilita el desprendimiento del 
o Condicionamientos de obligada ne- tumor de su asiento renal mediante 
cesidad (monorrenia), a pesar de la simple enucleación. La exéresis de es- 
propagación endo-vascular, será justi- tos tumores aporta excelentes resulta- 
. ficado intentar la exéresis limitada dos pues la función del resto del riñón 
de la lesión con la espera de interrum- no se altera. Son tumores morfológica- 
pir la evolución de la enfermedad lo- mente y originariamente quísticos cuya 
cal. cápsula envolvente no ha sido traspa- 
sada por la lesión con lo cual no se 
INDICACIONES ha producido la expansión tumoral de 
estructura superponible al carcinoma 
La N.P., puede ser practicada en los de Grawitz, está acompañada de 1í-- 
tumores originarios del parénquima quido sero-hemático y frecuentemente 
CIRUGIA RADICAL . 301 (93,l %) 
SUPERVIVENCIA . . 76 (25,2 %) 
. . . . . .  EXITUS 165 (54,7 %) 
. . .  SIN CONTROL 60 (19,9 %) 
CIRUGIA CONSERVA- 
DORA. . . . . .  21 (6,7 %) 
SUPERVIVENCIA . . 10 (47,6 %) 
EXITUS *" . . . . .  8 (38 %) 
SIN CONTROL . . .  3 (14,l %) 
ANALES DE MEDICINA Y ClRUGlA Vol. LVI - N." 244 
CUADRO 4 
TUMORES MALIGNOS DEL PARENQUIMA RENAL 
(1928-1975) 
EXITUS (Enero 1976) 
" UN MONORRENO. 
N EFRECTOMIA 
TOTAL . . . . . . 301 (93,1%) 
- Exitus . . . . 165 (54,7 %) 
Inmediatos . . . . . 38 (12,6 %) 
Metústasis . . . . . 105 (34,8 %) 
- 1 a ñ o  . . . 38 
+ 1 año . . . 22 
+ 2 años . . . 20 
+ 3 años . . . 4 
+ 4 años . . . 4 
+ 5 años . . . 9 
- 
97 (32,2 %) 
+ l o a ñ o s  . . . 5 
+ 1 5 a ñ o s  . . . 1 
+ 20 años . . . 2 
- 
8 ( 2 4  %) 
Otras causas . . . . . 13 (4,3 %) 
Causa ignorada . . . 9 (2,9 %) 
coágulos. La pared externa de estos 
tumores es lisa de consistencia fibro- 
sa, lo cual facilita el despegamiento 
de la tumoración del parénquima renal 
en que asienta. En la superficie inter- 
na de la pared quística proliferan ma- 
sas papiliformes y nodulares proce- 
dentes del endotelio de revestimiento 
que se origina el desarrollo tumoral. 
A pesar de que en algún caso estos 
quistes por el citado desarrollo del 
endotelio de revestimiento pueden pre- 
sentar el aspecto angiográfico propio 
de tumor sólido, la fácil enucleación 
operatoria induce la conservación del 
riñón y sus resultados justifican este 
proceder. 
No se. puede soslayar que la extir- 
pación del riñón tumoral constituye un 
NEFRECTOMIA 
PARCIAL . . . . . . 21 (6,7%) 
- Exitus . . . . 8 (38 %) 
Inmediatos . . . . ' 1 (4,7 %) 
Metástasis . . . . . 5 (23,8 %) 
.- 1 año . . . - 
+ l a ñ o  . . . , ": 
+ 2 años . . . - 
4- 3 años . . . - 
+ 4 años . . . - 
+ 5 años . . . 2" 
- 
3 (14,2 %) 
+ 10 años . . . 1 
+ 1 5 a ñ o s .  . . 1 
+ 20 años . . . - 
- 
2 ( 9 3  %) 
Otras causas . . . . - 
Causa ignorada . . . 2 (9,s %) 
tratamiento sintomático dada la igno- 
rancia etiológica de la lesión y el des- 
conociiniento inicial de expansión de 
la misma. Esto explica las recidivas 
inmediatas así como las tardías a la 
extirpación del riñón con sus envol- 
turas, en que aparece una nueva le- 
sión neoplásica en el aparato urinario 
o en otro órgano, exponentes de la 
persistencia de la enfermedad neoplá- 
sica a pesar de haber sido extirpado un 
signo morfológico aparentemente único 
o primitivo en el riñón. 
TECNICA 
La N.P., por tumor sigue las direc- 
trices técnicas de esta operación para 
otras lesiones (Tbs., Lts., etc.). 
Abril -Junio ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA 
CUADRO 5 
TUMORES MALIGNOS DEL PARENQUIMA RENAL 
(1928-1975) 
SUPERVIVENCIA (Control: Enero 1976) 
+ l a ñ o .  . . 6 
f 2 años. . . 8 
+ 3 años. . . 11 
+ 4 años. . . 5 + 5 años. . . 16 
CIRUGIA 
RADICAL . . . . . . 301 casos 
- Superviv. . . . . 76 (25,2 %) 
+10años  . . S 
+15años  . . 4 
+ 20 años . . 2 
4- 25 años . . 1 
CIRUGIA 
CONSERVADORA . . . 21 casos 
- Superviv. . . . . 10 (47,6 %) 
+ l a ñ o .  . . 1 
+ 2 a ñ o s . .  . 1 
+ 3 años. . . - 
+ 4 años. . . 1 
+ 5 años. . . 3 
- 
6 (28,5 %) 
f 1 0 a ñ o s  . . 2 
+ 1 5 a ñ o s  . . 1 
+ 20 años . . 1 
+ 25 años . . - 
Tras correcta y meticulosa exterio- 
rización del riñón con el menor mano- 
seo posible, será comprobada la topo- 
grafía y limitación de la lesión que 
confirme la posibilidad de ser extir- 
pada. Serán examinados los elemen- 
tos hiliares del riñón en busca de 
posibles adenopatías, al igual que la 
existencia de mamelón neoplásico in- 
travenoso. En estas circunstancias, la 
N.P. está contraindicada salvo en caso 
de tnonorrenia que será obligada. 
Confirmada la limitación de la le- 
sión, serán identificados los vasos ar- 
teriales y venosos de la misma, para 
lo cual la A.R.S., presta singular ayu- 
da; a continuación estos vasos serán 
ligados independientemente para se- 
guir con la extirpación. 
Los tumores encapsulados o quísti- 
cos el despegamiento del tumor de su 
coalescencia renal suele ser muy fá- 
cil. A tal fin se practica una pequeña 
incisión sobre la cápsula propia del 
riñón en el borde del parénquima in- 
mediato al tumor y por este ojal inicial 
se procede al despegamiento de la 
masa tumoral de su asiento renal. Si 
tras la enucleación sangra algún pe- 
queño vaso del parénquima será ligado 
por transfixión con un fino catgut y 
luego la superficie cruenta del riñón 
serd cubierta con un colgajo pedicula- 
do de la propia cápsula adiposa peri- 
rreilal, tras lo cual el riñón es reinte- 
grado a su celda. 
Cuando la enucleación del tumor no 
cs posible se procede a la sección del 
parénquima inmediato a la lesión y 
la superficie cruenta del riñón repa- 
rada como de costumbre. 
Finalizada la extirpación y compro- 
bada la hemostasia, el riñón es rein- 
tegrado a la celda lumbar y se coloca 
112 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGZA Vol. LVI - N.O 244 
un drenaje en su proximidad; a con- 
tinuación la pared es suturada como 
se acostumbra. 
1 RESULTADOS 
Si bien la primitiva mortalidad ope- 
ratoria de la N.T. por Tmr., ha dismi- 
nuido extraordinariamente -en la es- 
tadística del Instituto de Urología al- 
canza el 13,2 %, dado que el post- 
operatorio se prolonga a un mes-, la 
curación a 5 años de la N.T. es el 
22,3 % y a 25 años el 5,5 %. Esta su- 
pervivencia está supeditada a la pron- 
titud del diagnóstico y extirpación del 
riñón antes de producirse la expansión 
extrarrenal, desconocida en su inicio 
y dudosa mientras no sea confirmada 
en sentido positivo en el propio acto 
operatorio. 
La metástasis -pulmonar la más 
frecuente, y la recidiva ganglionar lo- 
cal la menos-, puede aparecer a poco 
de extirpado el riñón o años después. 
Esta complicación ha sido constatada 
en el 31 % de los operados de N.T. y 
sólo en el 19 % por N.P. La mayor 
incidencia es que la N.T. se realiza 
en cuanto sea posible la extirpación 
del riñón con el tumor, incluso aque- 
llos en que el acto operatorio descu- 
bre la invasión perirrenal ganglionar o 
endovenosa, circunstancias que pros- 
criben la N.P., pues ésta exige la au- 
sencia objetiva de signos expansivos 
y por lo tanto las recidivas y metás- 
tasis son menores. 
Si bien la irradiación pre-operatoria 
de los tumores de gran tamaño, puede 
facilitar la extirpación sin mejorar los 
resultados, la irradiación subsiguiente 
a la nefrectomía es de dudosa efecti- 
vidad. Cuando aquélla se practica y no 
recidiva la enfermedad, la duda se 
plantea entre la acción de la terapéu- 
tica física o que la propia enfermedad S 
periclitó. 
Una observación entre muchas justi- 
fica meditar acerca la acción de la 
radioterapia en estos pacientes. Un 
hombre de 46 años (1946) fue opera- 
do de nefrectomía por tumor de Gra- 
witz circunscrito a una pirámide del 
polo inferior. A continuación recibió 
tratamiento radioterápico (4.000 rd) en 
la celda lumbar que toleró bien. A los 
70 años operado de colecistectomía, 
presentó retención de orina que obli- 
gó ser operado de prostatectomía ex- 
tirpando un tumor adenomatoso de 
30 grs. en el cual sólo se descubrieron 
focos de hiperplasia atípica. En el 
examen operatorio de la cavidad vesi- 
cal, el meato ureteral del R. extirpado, 
no reveló signo patológico. 
Dos años más tarde, a los 72 años, 
este paciente presentó hematuria to- 
tal, indolora, caprichosa con algún pe- 
queño coágulo y el examen citológico 8 
de la orina descubrió elementos epi- 
teliales sospechosos de malignidad, que b 
no habían sido observados antes ni 
después de la prostatectomía. La cis- 
toscopia reveló el vértice trigonal -co- 
rrespondiente al riñón extirpado en 
1946-, elevado cual un pequeño dedo 
de guante sin alterar la mucosa vesi- 
cal y por el meato ureteral rezumaba 
sangre; el resto de la vejiga era nor- 
mal. 
Abril -Junio ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA 113 
EI paciente no accedió a una nueva 
intervención para extirpar el muñón 
ureteral y meses después falleció con 
S signos de metástasis neoplásica hepá- 
tica y pulmonar sin otro transtorno 
urinario que esporádicas y bien tole- 
Y radas pequeñas hematurias índoloras. 
Es a destacar el tiempo transcurri- 
do (27 años) desde que fue extirpado 
el tumor renal e irradiada la región 
lumbar y la aparición del tumor ure- 
teral. ¿Las circunstancias neoplásicas 
del individuo repitieron 27 años des- 
pués de extirpada la primera lesión o 
persistieron latentes? 
En la actualidad, que la acción de 
las drogas antimitóticas es poco sa- 
tisfactoria si bien algún autor ha ob- 
servado fugaces mejoras en las metás- 
tasis y el tratamiento hormonal (pro- 
gesterona y testosterona) por su acti- 
vidad bivalente no es aconsejable, los 
resultados de la exéresis del tumor 
conservando el resto del riñón, proce- 
der obligado en monorrenos, justifica 
su práctica cuanto la morfo-topografía 
de la lesión lo permita en pacientes 
birreiios. 
Acaso ante tal propósito es a con- 
4 siderar en estos casos el uso de anti- 
mitóticos a partir del pre-operatorio 
con el fin de impedir la diseminación 
celular neoplásica que el manoseo ope- 
ratorio del riñón pueda provocar. 
RESUMEN Y CONCEUSPOWES 
En el presente estudio han sido re- 
visados los 602 casos recogidos en el 
Instituto de Urología hasta 1975 de los 
cuales han sido operados 322 enfer- 
mos. 
Todo ello se resume en el Cua- 
dro 2; los 322 operados se desglosan 
en 301 de N.T. y 21 de N.P. La su- 
pervivencia de la N.T., es del 25,2 % 
y en la N.P. el 41,6 %; la mortalidad, 
54,7 % para la N.T. y 38 % para la 
N.P. Estas cifras merecen su análisis. 
La mortalidad (Cuadros 3 y 7) de 
la N.T. comprende el 34,8 % por 
metástasis, lo cual no sorprende dado 
que en algunas nefrectomías se com- 
probó la existencia de adenopatías y 
en otras mamelones endovenosos. En 
cuanto a la N.P., las metástasis en 3 
operados representa el 23 %; en un 
enfermo la recidiva se produjo en el 
resto del riñón a los 7 años de la N.P., 
otro a los 7 años por metástasis hepá- 
tica y el tercero a los 13 meses por 
supuesta metástasis cerebral (Cua- 
dro 5). 
¿A qué se debe esta diferencia?; la 
única explicación está en la precoci- 
dad terapéutica. En cuanto a la mor- 
talidad inmediata igualmente signifi- 
cativa, 12,6 % para la N.T. y 4,7 % 
para la N.P., se debe a la misma razón. 
La supervivencia a cinco años para 
los dos procederes es del 20,2 % y 
28,5 % respectivamente, luego la su- 
pervivencia cambia más pues en la 
N.T. es del 5 % y en la N.P. alcanza 
el 19 %. Esto permite aceptar que su- 
perada la mortalidad por metástasis, 
más elevada en la N.T., y su descu- 
brimiento operatorio proscribe la N.P.; 
sobrepasado este riesgo, la supervi- 
vencia en ambos procederes mejora 
en la N.P. (Cuadros 5 y 6). 
114 ANALES DE MEDICINA Y ClRUGlA Vol. LVI - N." 244 
Por último, merced a la N.P., el pa- mitir la exéresis del otro riñón si ello 
ciente conserva una masa de parén- se planteara. Esta consideración jus- 
quima renal que incluso puede per- tifica proseguir el presente ensayo. 
3 
CUADRO 6 
TUMORES MALIGNOS DE PARENQUIMA RENAL 
(1928-1975) 
CIRUGIA CONSERVADORA 
SUPERVIVENCIA (Control: Enero 1976) 
Oper. IX-55 . . . . . . . . . .  bien a 20 años y 2 meses 
Oper. VSI-57 . . . . . . . . .  bien a 18 años y 6 meses 
Oper. XI-63 . . . . . . . . . .  bien a 13 años y 2 meses 
Oper. VIlI-64 . . . . . . . . .  bien a 11 años y 5 meses 
Oper. VIII-66 . . . . . . . . .  bien a 9 años y 5 meses 
Oper. VII-68 . . . . . . . . .  bien a 7 años y 5 meses 
Oper. 1-69 . . . . . . . . . .  bien a 7 años 
Oper. IX-71 . . . . . . . . . .  bien a 4 años 
Oper. X-73 . . . . . . . . . .  bien a 2 años y 2 meses 
Oper. X-74 . . . . . . . . . .  bien a 1 año y 2 meses 
Sin nuevo control 
Oper. 111-46 . . . .  bien a 3 años y 9 meses 
Oper. IX-67 . . . .  bien a 5 meses 
Oper. XI-67 . . . . . . . . . .  bien a 6 años y 2 meses 
CUADRO 7 
TUMORES MALIGNOS DE PARENQUIMA RENAL 
(1928-1975) 
CIRUGSA CONSERVADORA 
EXITUS (Control: Enero 1976) 
. . . .  Oper. VIII-51 a los 18 años por HEPATITIS 
. . . .  Oper. VIII-47 a los 10 años por ICTUS 
. . . .  Oper. 111-55 a los 7 años por RECIDIVA TN SITU* 
. . . .  Oper. VI-56 a los 7 años por CAUSA IGNORADA 
Oper. 111-57 a los 7 años . por METASTASIS HEPATICA 
. . . .  Oper. XII-63 a los 5 años por CAUSA IGNORADA 
. . . .  Oper. 1-64 a los 13 meses por METASTASIS CEREBRAL" 
. . . .  Oper. 111-69 a los 4 días por COMA DIABETICO 
:k MONORRENO. 
Discusión. - Intervienen los doctores A. Caralps Massó y M. Carreras 
Roca para glosar la importancia de lo manifestado, en tanto que cirujano de 
tórax y ginecólogo, respectivamente. 
El disertante agradece la conformidad en las opiniones sustentadas. 


Nefrectomía parcial por carcicoma

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