Sayé, Luis

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SOBRE LA SIONIFICACION DE LA FASE ACTUAL 
DEL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR 
EN EL FUTURO DE SU EVOLUCION * 
Dr. LUIS SA YE 
L A evolución reciente de la tera-péutica medicamentosa de la 
tuberculosis pulmonar se inició en 
1944 cuando A. Schatz, E. Bugie y 
S. A. Waksman comunicaron haber 
descubierto un antibiótico antiba-
cilar, la estreptomicina. En los 
años siguientes se descubrieron 
otros preparados, la dihydroestrep-
tomicina, la aureomicina, la pyra-
cinamida, la cycloserina, la kana-
micina y preparados quimioterápi-
cos, la promina, el ácido paraami-
no salicílico oPAS, la hidracida del 
ácido nicotínico y en 1958 la thio-
namida del ácido ethylisonicotíni-
co, y en una segunda fase la acción 
de algunos de estos preparados y, 
en especial, de las asociaciones de 
estreptomicina, el P AS Y la hidra-
cida y de la ethionamida en enfer-
mos sensibles a las mismas ha de-
terminado los índices más elevados 
de negativación del bacilo en el es-
puto. 
En los primeros años del empleo 
de la nueva terapéutica en 1946 y 
1947, P. Youmans y colaboradores 
de la Clínica Mayo de Rochester, 
demostraron la significación de la 
resistencia de los bacilos a la ac-
ción de la estreptomicina, lo que 
limita la eficacia de la medicación 
y obliga a conocer el grado de sen-
sibilidad o resistencia de los baci-
los de los enfermos a las medica-
ciones empleadas. 
En la Reunión de la Unión In-
ternacional contra la Tuberculosis 
que tuvo lugar en París en julio 
de 1947, el doctor N oel Rist en la 
sesión en la que se examinaron los 
temas terapéuticos, planteó la si-
guiente cuestión: ¿ los clínicos, al 
elegir un tratamiento, son influi-
dos por el conocimiento del grado 
de resistencia de los bacilos de los 
enfermos a los distintos medica-
mentos? Las medidas de sensibili-
dad a los bacilos, ¿son una guía 
del tratamiento? 
El Profesor J. Crofton, de Edin-
burgo, considera de significación 
potencial todo grado de resistencia 
que sobrepasa el error experimen-
tal que puede producirse cuando se 
examinan in vitro razas sensibles 
aisladas en enfermos con tubercu-
losis pulmonar que no han sido 
tratados con antibacilares. La ver-
dadera prueba de que el grado de 
resistencia tiene significación clí-
"* Comunicación presentada como Académico Numerario en la Sesión del día 26-1-65. 
410 ANALES DE MEDIC/NA y CIRUGíA Vol. XLV. ~ N.O 192 
nica en el curso del tratamiento, 
la revela la agravación del enfer-
mo. Si se intenta evitar los fraca-
sos en todos los casos es preciso 
tener en cuenta no sólo los grados 
intensos de resistencia, sino tam-
bién los débiles. Clínicamente, re-
vela la resistencia el aumento de 
los bacilos en la expectoración, la 
agravación clínica y la radiológi-
ca. Ross, J. y D. colaboradores de 
Crofton, de Edinburgo, examina-
ron la evolución seguida por 264 
enfermos con tuberculosis pulmo-
nar tratados en 1953, aparentemen-
te curados. La proporción de re-
caídas fue 22 % entre los enfer-
mos en los que se reconocieron ba-
cilos resistentes, y 6 % entre aque-
llos en los que no se habían obser-
vado sino bacilos sensibles, y entre 
141 enfermos admitidos en el hos-
pital con bacilos sensibles, no se 
observó sino una sola recaída has-
ta fines de 1956, 0,7 %, revelando 
este resultado que la proporción de 
recaídas en enfermos con bacilos 
resistentes fue 3 veces más eleva-
da que en los enfermos en los que 
se habían comprobado bacilos sen-
sibles, y más de 30 veces mayor 
que en los enfermos con bacilos 
sensibles tratados durante perío-
dos prolongados. 
¿ Cuál es el mejor medio para 
evitar la resistencia? Las investi-
gaciones del Consejo Médico Bri-
tánico demostraron que la resis-
tencia puede evitarse en casi todos 
los casos dando las asociaciones 
medicamentosas siguientes: estrep-
tomicina,' un gramo cada día aso" 
ciado a cien miligramos de isonia-
cida dos veces al día: oPAS, cin-
co gramos cuatro veces al día aso-
ciado a cien miligramos de hidra-
cida dos veces al día. Al dar la es-
treptomicina dos veces por semana 
asociada a la hidracida dada cada 
día, la resistencia a los seis meses 
apareció en el 13 % de enfermos, 
mientras que no se comprobó dan-
do la estreptomicina cada día. Pro-
cediendo así, es absolutamente ex-
cepcional que aparezca la resisten-
cia. En los casos graves es útil 
comenzar por estreptomicina e hi-
dracida cada día. Si se observan 
fracasos, se deben a no haber to-
mado la medicación, o por ser el 
bacilo resistente a uno de los me-
dicamentos empleados. Por ello es 
útil dar los tres medicamentos si-
multáneamente hasta conocer el 
resultado de los exámenes hechos 
antes del comienzo del tratamien-
to. El Profesor Crofton cree que 
el menor grado de resistencia pue-
de tener significación clínica. Las 
proporciones indicadas de enfer-
mos resistentes en los grupos exa-
minados ha sido de uno a cinco 
por ciento, y se ha comprobado la 
resistencia en enfermos tratados 
en forma insuficiente. 
El Doctor Springett describió 
los resultados obtenidos en Birm-
ingham, población de un millón 
cien mil habitantes, con más de 
cien mil irlandeses, treinta a cin-
cuenta mil inmigrantes de la In-
dia y diez a veinte mil del Pakis-
tán. El número de casos declarados 
de tuberculosis en 1956 fue 849. 
Novbre.-Dicbre. 1965 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGÍA 411 
coil resistencia primaria en los ba-
cilíferos en la proporción de 1,3 %, 
y en 1961 entre 602, del 2,9 %. 
Fueron tratados con estreptomici-
na, P AS e hidracida, y la resis-
tencia se comprobó a una droga, 
en particular la estreptomicina. 
Desde 1956 a 1961, el número de 
casos de tuberculosis respiratoria 
declarados fue, desde los 15 años, 
4.220; con baciloscopia positiva, 
2.685, y con resistencia primaria 
en los casos positivos, 2,5 %. La 
resistencia se comprobó en la casi 
totalidad de los casos a una sola 
medicación: 1 a estreptomicina. 
Practicando el tratamiento con es-
treptomicina, P AS e hidracida en 
530 enfermos, se obtuvo la nega-
tivación del bacilo en la expecto-
ración en el cien por ·ciento. El au-
tor concluye escribiendo: «el re-
sultado del tratamiento de la tu-
berculosis pulmonar del adulto con 
bacilos copia positiva puede ser in-
creíblemente bueno. No hemos te-
nido ningún fracaso, ningún caso 
mortal ni creando la resistencia 
bacteriana» . 
El doctor Horne, de la Escuela 
del Profesor Crofton, de Edinbur-
go, ha descrito los resultados ob-
tenidos en su experiencia del tra-
tamiento de la tuberculosis pulmo-
nar con quimioterapia: desde 1946 
a 1950 la situación era muy desfa-
vorable: los casos de tuberculosis 
declarados representaban cifras de 
129 a 169 y 170 por cien mil en 
1953 y 1954. En 1954 se produjo 
una rápida disminución hasta 70. 
En este año, el número de los en-
fermos asistidos en sus casas fue 
375, de los que 95 eran resistentes. 
En 1957, el número de bacilíferos 
fue reducido a 43, con 12 casos re-
sistentes, y en 1961, a 27, con 3 
casos resistentes. Desde 1951 to-
dos los enfermos fueron asistidos 
en el hospital diariamente y tra-
tados con estreptomicina, P AS e 
hidracida hasta ser conocido el re-
sultado del antibiograma y comen-
zar a obtenerse cultivos negativos. 
En Edinbur~o, hasta 1961 la mor-
talidad ha disminuido hasta alcan-
zar en este año la proporción de 3 
por cien mil. Desde 1952 a 1958, en 
348 enfermos tratados por el doc-
tor Crofton sensibles al menos a 
dos drogas, obtuvo el cien por cien 
de negativaciones del esputo, la 
mayoría, 98 %, en 6 meses. En 
2.500 enfermos desde 1955 a 1960, 
con una posible excepción, todos 
negativaron la expectoración, y 
sólo se observó la resistencia en 2 
enfermos durante la fase de de-
sensibilización a esta droga. De-
muestran estos resultados en for-
ma concluyente que los enfermos 
necesitan ser tratados con la me-
jor quimioterapia en forma que no 
cree ninguna resistencia. Y escribe 
el autor: «si seguimos empleando 
este tratamiento en esta forma ase-
gurándonos la colaboración de los 
enfermos más recalcitrantes, ob-
tendremos la esterilización en en-
fermos con esputo positivo infec-
tantes de la comunidad y podremos 
internarlos en el hospital hasta lo-
grar la negativación del esputo, lo 
que autoriza a admitir la supresión 
412 ANALES .. DE MEDICINA Y CIRUGiA Vol. XLV.~N.o 192 
de la tuberculosis en nuestra co-
munidad en un futuro previsible». 
El doctor A. Foster Carter, de 
Londres, describe la modificación 
epidemiológica comprobada en In-
glaterra y Gales desde 1900 a 1950: 
desde 1950, la disminución de la 
mortalidad por tuberculosis ha si-
do desde 20 por mil a 3 por mil en 
10 años, lo que hubiera requerido 
80 años siguiendo el ritmo anterior 
al empleo de las nuevas medicacio-
nes. La experiencia de Madras por 
W. Fox ha sido la siguiente: se 
trataron 130 enfermos con tuber-
culosis pulmonar con quimioterapia 
durante un año, la mitad en un 
sanatorio y la otra mitad en sus 
casas: su pobreza exigía que tra-
bajasen intensamente. Al finalizar 
el año, los enfermos tratados en la 
casa demostraron estar algo mejor 
que los tratados en el Sanatorio, y 
lo más sorprendente fue que la 
proporción de exposición al conta-
gio era la misma en los dos gru-
pos; es fantástico lo que puede 
obtenerse con estas drogas y, por 
ello, nos preguntamos si es nece-
sario otro tratamiento que no sea 
la quimioterapia en la mayoría de 
los enfermos. 
En el Congreso Nacional Fran-
cés que tuvo lugar en Nantes en 
mayo de 1964, las conclusiones del 
Profesor E. Bernard y de R. Kreis 
en su ponencia sobre la necesidad 
de tratar a los enfermos con las 
drogas a las que sean sensibles sus 
bacilos para obtener los mejores 
resultados, coinciden plenamente 
con cuanto han expuesto los auto-
res ingleses. 
El Comité de Investigación de la 
British Tuberculosis Association y 
el Servicio para el tratamiento de 
la tuberculosis en Hong-Kong, han 
publicado en diciembre de 1964 los 
resultados obtenidos con la ethio-
namida y la isoniacida en el trata-
miento de la tuberculosis pulmo-
nar en Hong-Kong. La investiga-
ción se hizo en un grupo de en-
fermos tuberculosos tratados con 
500 miligramos de ethionamida y 
300 miligramos de I.N .H. diarios, 
combinados en comprimidos: gru-
pos E.H. Otro grupo fue trata-
do con 12 gramos de P AS Y 300 
miligramos de hidracida combina-
dos en dosis separadas: grupo P. 
H. La quimioterapia fue dada en el 
hospital 28 semanas y se continuó 
52 semanas en casa del enfermo, 
en condiciones muy desfavorables 
por el hacinamiento. Los esputos 
fueron examinados en Hong-Kong 
y las pruebas de sensibilidad en 
Londres. Fueron tratados 136 en-
fermos, 67 con E.H. y 69 con P.H., 
siendo análogos los dos grupos por 
la edad, el sexo y las característi-
cas bacteriológicas. Los resultados 
obtenidos en el conjunto de los 
enfermos que aceptaron inicial-
mente el tratamiento, incluyendo 
los que lo suspendieron por una u 
otra razón, fueron los siguientes: 
a las 28 semanas, la proporción 
con cultivos negativos fue 81 % en 
67 enfermos tratados con ethiona-
mida e hidracida, y 87 % en los 
tratados con hidracida y PASo A 
Novbre.~Dicbre. 1965 ANALES DE MEDICINA Y CIR.UGíA 413 
las 51 semanas, las proporciones 
fueron 85-87 %. La resistencia se 
observó en 3 enfermos del grupo 
ethionamida e hidracida, y en 6 del 
grupo P AS, hidracida. La mejoría 
radiográfica de las lesiones pulmo-
nares fue moderada o considerable 
en el 80 % de los enfermos E.H., 
y en la misma proporción en el 
grupo P AS, hidracida: En 15 en-
fermos, 9 E.H. Y 6 P.H., se sus-
pendió el tratamiento por fracaso. 
A las 52 semanas, de los 149 en-
fermos tratados con quimioterapia, 
137 (92 %) tenían cultivos negati-
vos y 7 positivos, y tres tenían ba-
cilo negativo al examen microscó-
pico, y uno positivo al cultivo, y 
dos enfermos murieron por hepa-
titis. 
La conclusión que deducimos 
ante la fase actual de la terapéuti-
ca de la tuberculosis y nuestra rea-
lidad epidemiológica, es que urge 
la preparación de un grupo de bac-
teriólogos para poner en práctica, 
con la amplitud debida, las técni-
cas que permiten orientar la tera-
péutica en la forma más efectiva. 
Hoy puede preverse que el futuro 
de la tuberculosis humana supri-
miendo la de origen bovino, gene-
ralizando el empleo de la vacuna-
ción y obteniéndose la esteriliza-
ción de las lesiones en enfermos 
tratados con las nuevas medicacio-
nes en proporción elevadísima, se-
rá distinto del que se observa hoy 
aún en los países con las condicio-
nes epidemiológicas más favora-
bIes. Persisten en ellos generacio-
nes que han sufrido los ataques de 
la infección virulenta y de la en-
fermedad, y representan una ame-
naza para grupos no infectados, 
como lo revelan los brotes epidé-
micos registrados en los últimos 
años. 
Por primera vez, ante los resul-
tados de la vacunación con B.e. 
G. y de la terapéutica, puede con-
siderarse la supresión de la enfer-
medad tuberculosa humana con las: 
perspectivas más favorables en los 
países en que se pongan en prác-
tica estos métodos en proporción a 
las indicaciones epidemiológicas y 
clínicas. 
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A ControIled Tria! of Ethionamide with Iso~ 
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45. Dic. 1964. pág. 299. 
414 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGÍA Vol. XLV. - N.o 192 
Discusión. - El doctor Pedro Domingo insiste sobre lo manifestado 
por un tan gran tisiólogo como Luis Sayé, cuya decisiva experiencia 
tendría que evocarse por todos nosotros periódicamente. 
Estimaría útil, así, que se organizara una sesión -en régimen de 
coloquio- para presentar y señalar lo que haya de determinarse, en 
materia de profilaxis y de terapéutica, con el fin de que reflexionen acer-
ca nuestro juicio los Poderes públicos al suscitar la campaña de erra-
dicación de la tuberculosis. 
El doctor José Cornudella glosa, también, el magnífico porvenir que 
hemos de acordar a la tuberculosis, la cual, a base de medios inmunoló-
gicos y de las curas modernas tiene que vencerse totalmente. Se mues-
tra, pues, optimista al respecto. 
El profesor V. Cónill Montobbio elogia la labor, que en el aspecto 
antituberculoso, viene desarrollando Luis Sayé con sumo provecho y se 
asocia al deseo de discutir y aprobar unas conclusiones, que luego de-
berían ser entregadas a la Superioridad y a otras Reales Academias 
de Medicina. 
El d¿'Ctor A. Soler Daniel se· muestra partidario de vacunar con BCG 
a lo .. niños y de tratar a los infectados metódica, encrupulosa y prolon-
gadamente. 
El doctor B. Rodríguez Arias se refiere al decremento que se nota 
en la morbilidad y mortalidad por meningitis tuberculosa, consecuencia 
de lo mejores que son las medicaciones de los enfermos específicos en 
sus fases primarias. 
El autor da las gracias a todos y toma en consideración lo formulado. 
Escribirá una propuesta, por tanto, para que se discuta y acepte en 
una data próxima. 


sobre la significación de la fase actual del tratamiento de la tuberculosis pulmonar en el futuro de su evolución

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