Gibert Queraltó, Juan

Revistes Catalanes amb Accés Obert

ESTAT ACTUAL DEL TRACTAMENT DE L'ARTERIBESCLEROSI * 
PROF. DR. J. GIBERT-QUERALT~ 
(Acadkmic Numerari) 
Malgrat els continuats avencos, l'arteriosclerosis encara presenta al- 
guns problemas en el seu tractament, especialment en la regulació del 
metabolisme lipídic, havent-hi hagut últimament importants canvis con- 
ceptual~ respecte al paper - desempenyat pels lípids sanguinis en la genesi 
d'aquesta malaltía. 
Com ia vaig dir en 1V63 (1) en quan al tractament es refereix, es ne- 
cessari establir la diferencia conceptual entre atero o ateromatosi, arte- 
rioesclerosi, gerangioesclerosi i medioesclerosi. 
L'aterosi o ateromatosi es caracteritza pel dipbsit de colesterol pre- 
dominantment en la íntima arterial arnb o sense formació de pústules 
ateromatoses i trombosi intravascular, pero arnb escassa o nula reacció 
esclerosa. 
L'arter.ioesclerosi determina I'alterac'ió del mbdul d'elasticitat arterial 
arnb inadaptació del continent vascular al contingut sanguini, acompa- 
nyant-se de una aterosi mes o menys important. Segons la teoría de la 
"chmara d'aire" de E. H. Weber (i), l'aorta actúa com una cimara re- 
guladora de la distribució de la sang arnb l'obiecte de que la sortida dis- 
contínua de la sang del cor per les succesives sístoles cardíaques, es trans- 
formi en una sortida contínua per les arteries periferiques, de la mateixa 
manera que la cimara de reserva d'aire d'un brgan o d'un armonium la 
transforma en contínua la insuflació discontínua d'aire per la bomba im- 
pulsora. Aquesta funció reguladora de l'aorta es perturba al alterar-se el 
seu mbdul d'elasticitat en I'arterioesclerosi, fet que explica la intolerancia 
de les hipotensions sistbliques en els arterioesclerosos, i el descens de llur 
presió diastblica en relació arnb la intrarterial i sense que hi hagi cap 
deficiencia funcional en el tancament de les sigmoidees aórtiques. 
La ge;9angioesclerosi, angioesclerosi senil o angioesclerosi involutiva, 
es refereix a aquelles modalitats d'arterioesclerosi prbpies de la involució 
senil es les que predomina la braditrbfia hística, la qual disminueix la per- 
meabilitat de la paret arterial i facilita considerablement el dipbsit dels 
catabolits orqinics (Iípids) o inorghnics (sals de calci) en ella. 
La medioescbrosi es una malaltía rara que apareix en els primers 
mesos de la vida i que es caracteritza per una calcificació difusa de la 
túnica mitja arnb prdiferació de la íntima, de tendencia oclusiva, i que 
-- 
o Discurso preceptivo leído en la sesión inaugural del curso: 25-1-81. 
18 ANALES DE M E D l C I N A  Y ClRUGfA VOL, LX - N.O 261 
s'acompanya de trastorns del metabolisme del calci, freqüentment secun- 
daris a un hiperparatiroidisme. 
Pel que precedeix deduim ,que el tractament de les distintes forines 
de l'arterioesclerosi hem d'enfocar-lo desde dos aspectbes, es a dir: 1) Ke- 
gular el dismetabolisme dels lípids, i 2) Restituir en el possible, o al menys, 
evitar la progressió dels trastorns del mbdul d'elasticitat arterial. 
1. Regulur el disrnetabolisme dels lipids. Ja sabem que la coleste- 
rolemia és suma del colesterol, lipoproteines de mok alta (prealfa) i alta 
(alfa) densitat, i de les de baixa (prebeta) i molt baixa (beta) densitat, va- 
riant llur concentració en els distints malalts, fet que es molt important 
ja que segons Carlson i Olsen (3), les prebeta i betalipoproteines son fac- 
t o r ~  de risc en la genesi de la cardiopatía isquemica, mentres que l'elevació 
de les prealfa i alfalipoproteines poden tenir una acció protectora, fet que 
té una gran importancia en el tractament arnb clofibrat, com veurem mes 
endavant. 
Evidenciem aquest dismetabolisme lipídic mitjancant l'electroforesi 
sobre paper en la qual observem un a u p e n t  de les prebeta i bietalipo- 
proteines arnb una-lentificació del seu desplaqament anbdic, gracies al 
qual queda aixamplada llur banda arnb disminució progressiva de la seva 
densitat, havent d'estudiar en cada cas la prova de tolerancia a l'heparina 
i I'adhesivitat plaquetaria. 
Per intentar normalitzar el metabolisme lipídic podem servir-nos de 
dos recursos que son: A) Mesures dietetiques, i B) Terapéutica medica- 
mentosa. 
A) Mesures dhtdtiques. S'ha discutit molt I'acció nociva dels grei- 
xos neutres de l'alimentació en l'etiopatogenia de l'arterioesclerosi. No 
obstant, quasi tothom admet que l'alimentació rica ten greixos d'alt punt 
de fusió ocasiona una hiperlipemia arnb hipercolesterolemia, efecte que 
no tenen els de baix punt de fusió com son 01s olis d'oliva, soja i girasol. 
En una conversació que ja fa bastants anys, vam mantenir arnb els ja 
malauradameilt desapareguts Drs. P. D. ~ h i t e ,  L. Katz i E., Brau-Menén- 
dez a Washington, quedarem d'acord en que unicament estaven e n  contra 
Poli d'oliua els pazsos no productors d'aquest 012. 
Conseqüentment, hem d'aconcellar que tot arterioesclerós s'ha d'abs- 
tenir de menjar menuts; ous crus, ferrats o passats er aigua; llet animal 
i els seus derivats com son la mantega, crema, nata, iam, formatge i salses 
arnb llet, poguent pendre llet d'ametlles o llet i forinatge descremats; grei- 
xos animals i no sucar pa en les salses a base de llard i mantega. En quant al 
valor caloric de la dieta, segons Schettler (4) ha &alimentar-se als hiperli 6- P mics arnb un maxim de 1.500 a 2.000 calories al dia. Hom ha d'aconcel ar- 
los-hi que mengin poc a poc i que masteguin bé el que mengin per evitar les 
fermentacions intestinals susceptibles de desencadenar reflexes vagals de 
possible influencia perturbadora sobre la circulació coronaria ja que com 
es sabut, el  neumogastric es el nervi coronariconstrictor al contrari de la 
seva acció vasodilatadora sobre la circulació arteria1 sistemica. 
Año 1982 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGfA 19 
Creiem que es molt interessant el remarcar l'acció dels alls i del vi en 
l'alimentació. Basant-nos en l'experiencia d'alguns autors corn son St. Le- 
ger i cols. ( S ) ,  Slater (6) i A. Keys (7), en la dieta d'aquests malalts nosaltres 
aconcellem que mengin corn a mínim un al1 mastegat i que beguin també 
corn a mínim un vas de vi de taula al dia. Recentment hem tingut l'ex- 
periencia d'un malalt que seguint aquestes normes, se li ha normalitzat la 
xifra de betalipoproteines i li han augmentat lleugerament les alfalipopro- 
teines, es a dir, les que i corn hem dit abans, tenen una acció protectora 
de la circulació coronaria. 
B) Terap6utica medicamentosa. Aquesta terapeutica esta orienta- 
da en tres sentits, 90 es: a) evitar o al menys, disminuir la síntesi dels 1í- 
pids, especialment del colesterol; b) augmentar llur catabolisme; i c) dis- 
minuir l'agregabilitat plaquetaria. 
a) Entre les substancies emprades per disminuir la síntesi del co- 
les terol tenim l'acid feniletilacetic, l'acid 3-piridilacetic, la feniletilaceta- 
mida i el clour de poliestiré trimetibencilamina, ja que el triparanol esta 
prohibit en alguns paissos, entre ells Espanya, pels desagradables efectes 
secundaris que pot ocasionar, corn es la peritonitis plastica. Amb el clo- 
rur de poliestiré trimetilbencilamina per via oral, hem obtingut importants 
reduccions de la hipercolesterolemia que resistia a altres tractaments. 
b) Son variats els recursos terapbutics emprats per augmentar el 
catabolisme lipídic, especialment del colesterol. 
Potser un dels medicaments més antigament emprats pel tractan~ent 
de l'arterioesclerosi es el iode i les seves sals. Malgrat tot, la seva acció 
es molt inconstant, siguent la seva eficacia deguda a l'activació de la fun- 
cid titoidea. 
Alguns autors corn Hunter (8), han experimentat l'acció hipocoleste- 
rolemitzant de l'acid nicotínic, el qual probablement és tdeguda a l'esti- 
mulació de l'oxidació del colesterol car els oxicolesterols s:eliminen més 
facilnient. 
Gran nombre d'autors sugereixen emprar I'heparina i els heparinoides 
corn son la sal sbdica de l'éster poliholosbdic sulfúric, els quals tenen una 
acció normalitzadora del lipoproteinograma patolbgic de l'arterioesclerosi, 
sempre que sádministrin per via parekteral i a dosi suficient, siguent més 
eficac la via subcutania que la intramuscular. Entre les heparines es pre- 
ferible la calcica a la sbdica ja que amb ella i segons la nostra experiencia, 
no s'observen mai efectes secundaris hemorragics. 
Hormones. En primer lloc tenim les hormones tiroidees i llurs subs- 
tancies estimuladores, les quals redueixen la hiperlipemia i amb ella, la 
hipercolesterolemia. Davant de la freqüent inestabilitat vegetativa d'a- 
quests malalts, es aconcellable emprar-ho únicament en els que tinguin 
disminuit llur metabolisme basa1 o les hormones 3 i 4, havent-se d'inter- 
rumpre el tractament quan es presentin símptomes que facin presumir una 
hiperactivitat tiroidea corn son el nerviosisme, les palpitacions i l'insomni. 
Son interessants els efectes de les hormones hipofissaries en l'arte- 
rioesclerosi i sobre llur seqüeles isqubmiques. Schettler (4) ha observat 
20 ANALES DE MEDICINA Y ClRUGfA VO'L.. LX - N.O 261 
amb la'dministració de 40 unitats de ACTH diaries per via intramuscular, 
un2 considerable disminució dels fosfolípids, colesterols lliure i esterificat, 
greixos neutres i dels icids grassos esterificats en la sang dels seus ma- 
lalts. Nosaltres hem experimentat una favorable intensificació dels efectes 
terap6utics dels firmacs antilipide~mics i anticalesterolemics administrant 
prednisona o prednisolona a la dosi diaria de 10 a 15 mgrs., o dexameta- 
sona a la dosi de 2 a 3 mgrs. al dia. Pero a més i amb aquesta terapeutica, 
hem coilstatat una millor i més rapida recuperació de les conseqüencies 
isquemiques de l'arterioesclerosi, fent-se mes tolerable la medkació quan 
hi varia una intolerincia al.l&rgica al firmac, per exemple, a l'heparina. 
En quant a les hormones sexuals, els estrogens per via parenteral mi- 
lloren el to i la permeabilitat vascular (Ratschow, 9) redtiint la hiperlipe- 
mia i la hipercolesterolemia amb normalització del lipidograms, com ho 
ha demostrat, entre altres, Barr i collaboradors (10). En canvi, els andrb- 
gens empitjoren el metabolisme de les lipoproteines, fet que explicaria el 
que i segons totes les estadístiques, tant I'arterioesclorosi com l'infart de 
miocardi son més freqüents en l'home que en la dona, i al sobrevenir la 
menopausia, les dones tendeixen a adoptar les característiques i freqiiencia 
del sexe masculí (M. M. Gertler, P. D. White i cols., 11). 
Una innovació important ha sigut l'ús del clofibrat en el tractament 
d'aquesta malaltia desde 1978 (12), el qual redueix el colesterol amb les 
lipoproteines de baixa i molt baixa densitat, sense modificar les d'alta i 
molt alta densitat, ultra reduir l'agregabilitat plaquetiria, fet que té una 
gran importancia ia que i com hem dit abans, disminueixen les de risc 
coronari i queden lliures les que tenen una accib protectora d'aquestes 
arteries (3). No fa gaire que el Dr. 1. Balaguer-Vintró ha fet una revisió 
d'aquest tema en un Editorial de la "Revista Es añola de Cardiolouía" (13). f C) Al comprovar-se que en la hipercoagu abilitat sanguínia 8'aquesta 
malaltia hi desempenyava un paper important I'augment de l'agregabilitat 
plaquetaria, s'ha acorkellat l'ús de certs farmacs que la disminueixen, com 
son l'heparina, l'aspirina, el clofibrat i el dipiridamol, sumantse a l'efecte 
coronaridilatador d'aquest últim. 
2. Restituir e n  el possible o, al menys, evitar la progressió dels tras- 
torns del mddul d'elasticitat arterial. Per I'acció antifibroblastica del 
ACTH i dels corticosteroides, I'administració d'aquestes hormones possi- 
bilitari la conservació de I'elasticitat arteria1 o, al menys, retrassari la 
seva evolució vers l'esclerosi, a l'ensems que millorara el metabolisme li- 
pídic, tal com hem exposat més amunt. 
PROFILAXI. Segons F. Munk (14), el tractament de l'arteriosclerosi 
i la seva profilaxi, té de basar-se en els següents termes: Ordenar la vida 
del malalt, descans, nutrició adequada, regulació de ks deposicions, exer- 
cici ordenat i estimular la circulació periferica. Ja en 1914, R. Cabot digué 
que una "vida normal" es fonamentava en l'equilibri d'aquets quatre ele- 
ments: treball, diversió, amor i plaers de l'esperit. Segons Wencltebach (15), 
"El que vulgui conservar la capacitat funcional del seu aparell circulatori 
fins una edat avencada, ha de caminar fins que sui i interrompre moment8- 
Año 19152 ANALES DE AlEDIClNA Y ClRUGfA 2 1 
niament l'esforq abans del Iímit de la seva capacitat funcional". En 1960 
i en el "Symposium Internacional sobre Aterosclerosis y Enfermedad Co- 
ronaria" celebrat en el "Instituto Nacional de Cardiología de México", 
G. Raab (16) digué que "La falta crírnica de e'ercicio físico se acompaña 
de aparición de  una' deficiencia colinérgica básica, y de preponderancia 
adrenérgica concomitante. Aunque este fenómeno es reversible por el en- 
trenamiento físico sistemático, constituye una seria amenaza a la integridad 
metabólica, funcional y estructural del miocardio. Parece contribuir de 
una manera decisiva a la alta frecuencia de la cardiopatía degenerativa de 
los países occidentales, y compite su importancia patogenética con la ar- 
teriosclerosis coronárica". 1 recentment, en 1979, A. Wirth i cols. (12) es- 
tudien la influencia de l'activitat física sobre el metabolisme dels greixos 
i afirmen que l'exercici físic redueix els greixos amb paralel augment de la 
rnassa muscular de IYorgaili<me, per quant disminueix la quantitat i enma- 
gatzement dels Iípids en el teixit adipós, a l'ensems que intensifica llur 
oxidació en el teixit muscular, fet que es tradueix per una reducció dels 
triclicerids i de les li'poproteines de baixa i molt baixa densitat, amb un 
paralel auqment de les de molt alta i alta densitat, siguent discutible la 
seva influhcia sobre el colesterol i sobre els icids grassos lliures. 
Conseqiientment, a &ordenar-se el treball i el descans de l'arterioes- 
clerós en tres aspectes, co és: 1) Evitar les (tensions anímiques i els estats 
d'angoixa per l'espasmofilia que podvn desencadenar; 2) Alternar els pe- 
riodes de treball amb els de descans pesque aquest permeti una recu- 
peració del malalt, siguent molt aconcellables les nomenades "DIetes en 
zig-zag" per Von Noorden, en les que s'obliga al malalt que porta una 
vida sedentaria, be sia donar un passeig diari de mitja a una hora sense 
fatigar-se, o fer cada dia de 25 a 50 moviments de gimnassia sueca, en 
dejú, o fer setmanalment un dia de vida camperola amb excursions que 
el distregui pero sense fatiqar-lo; i 3) Procurar una dormida nocturna re- 
paradora i sense pesombr&, amb l'associació de ba~bi tú~ics  i ataractics. 
No oblidem que seqons G. Lehman "Descansar es fer una cosa distinta 
de la que cansa" i per tant, pel que porti una vida sedentaria, el descans 
serA l'exercici físic, mentres que pel que porti una considerable activitat 
física, el descans equivaldra al repos amb evitació de qualsevol activitat 
física. 
En quant fa referencia al tabac, la nostra experiencia ens permet afir- 
mar el seqiient: malgrat que la nocivitat del tabac depén de la sensivitat 
personal, hem de prohibir ri~urosament el seu consum sempre que hi ha- 
gin símptomes deficitaris de la circulació coroniria, ia siguin clínics (an- 
qina de pit en les seves distintes formes) o electrocardiogrAfics, o perife- 
iics del tipus de la claudicació intermitent a Iésforq o al fred, o un síndrom 
de Raynaud en els dits de les mans o dels peus. 
Kespecte a l'alcohol, han de prohibir-se les begudes alcoholiques de 
destilació (aperitius, licors, anissats, estomacals), poguent autoritzar-se les - 
de fermentació com son el vi en les seves distintes varietats ,el whisky 
i el legítim brandy. No s'ha de permetre el café ni el té rnalgrat que siguin 
2,2 ANALES DE MEDlClNA Y ClRUGfA VOL,. LX - N.O 261 
dels nomenats descafeinats o desteinats, ja que si bé en molt poca quan- 
titat (del 5 al 15 per cent), també contenen cafeina o teina. 
Es molt important regularitzar les deposicions del pacient per les se- 
güents raons: el que sofreix estrenyiment perque l'esforq de la defecació 
pot desencadenar reaccions hipertensives arterials de possibles conseqüén- 
cies sobre la circulació coroniria i cerebral; i els que presenten diarrea, 
per la possibilitat de que les fermentacions intestinals provoquin reflexes 
constrictius coronaris d'estirp vagal, o el que una intensa o brusca deshi- 
dratació determini una hiperviscositat sanguínia amb possibles trombosis 
en la circulació coroniria, cerebral o intestinal. 
Com a comentari final i seyuint el concell de Straub, a un malalt sols 
hom ha de prohibir-li el que sigui indispensable per curar-lo o millorar-lo 
pero sense amargar-li lu vida, &r ia e n  te prou amb la seva malaltia. 
Bibliografía 
1. GIBERT-QUERALTÓ, J.: Etat actuel du traiteinent de i'athérosclerose". Actual. Cardiol. 
Angeol. Internat., 17: 51, 19.63. 
2. WEBER, E. M.: "In Broemser Ph. Neuere Fortschritte der Haemodynamik. In Aktuelle 
Kreislauffragen. Neuheimer Fortbildungs Lohergaenge", 14: 1, 19388. 
3. CARLSON, :L. A. i OL,SSEN, A,. G.: "Seruin-Lipoprotein-Cholesteml. Distribution in healtry 
mrn .with high seruni-cl~olesterol concentrations: extrapoilation to clofibrate trial". Lan- 
ce;, níim. &121: 869, 19179. 
4. SCHETTL~H, C.: "Arleriosclerose". G. Thieme. Stuttgart, 1C'G,l. 
5. ST. LE;PER, A. S., CO~CHRANE, L. i MOORE, F. :  "Ischaemic Heart Disease and Wine". 
Lancet, níim. 8'129,: 12,94, 1979. 
. S ~ ~ r n a ,  N. G. P.: "Or Garlic". Lancet, núm. 8129;: 1294, 1979. 
7. KLYS, A.: "Wine, garlic and OHD in seven countries". Lancet, níim. 81610: 145, 1980. 
C. HUNTER, J. D.: "Nicotinic acid therapy un coronary disease". Am. Heart J., 63: 143, 
1962. 
9. RK~SCHOW, M.: "Die periph,eren D~uschblutungstorungen". Th. Steinkopff. Ehesden und 
Leipzig, 193,9. 
1C. BARR, D. P., RUSS, E. M. ~ n d  EDER, H. A,.: "~Protein-liptd relationship in human plasma. 
11 In atherosclerotic and related conditions". Am. J.  Med., 11: 4,80, 1851. 
11. G E ~ ~ Z E R ,  M. M., WAITE, P. D. and cols.: "Coronary Heart Disease in Young Adults. 
A mriltidisciplinary study". ,Con~monwealth Fund. Cambridge, 1954. 
12. "A co-operative trial in the primary prevention of ischaemic heart disease using clo- 
fibiate. Report froin the Con~ittee of Principal Investigators". British Heart. J., 4.01: 10169, 
1978. 
13. BALAGUER VIR'TUÓ, 1.: "El estudio de prevención primaria en la cardiopatía isqiiémica 
con el1 clofibrato". Editarial. Rev. Españ. Cardiol., 32: 209, 1979. 
14. MUNK, F.: "KranheitsI:,hre und Behandlung der Arterioskleroise". G. T'hieme. keipzig, 
1942. 
15. WE~YCKBACH, K. F.: "Insuficiencia cardiocirculatoiia". El  Ateneo. Buenos Aires, 1937. 
16. RAAB, W.: "In Arteriosclerosis y Enfermedad Coronnria". Symposium Internacional In- 
teramericana, S. A. México, p. 335, 1960. 
17. WIHTH, A., SCI-ILIERF, G. und SCHE~TTLHR, G.: "Koerperliche Aktivitaet unf Fettstoff. 
Klin. Wochenschr., 57: 11916, 1979. 


Estat actual del tractament de la arteriosclerosi

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Revistes Catalanes amb Accés Obert