Pi Figueras, Jaume

Revistes Catalanes amb Accés Obert

" 
FORMAS CLlNICAS DE LA COLEDOCOLITIASIS: 
(SINDROMES INCOMPLETOS) * 
Dr. J. PI-FIGUERAS 
E N la evolución de la cirugía de las vías biliares es de señalar 
un período de descrédito conside-
rable debido a que los resultados 
que se conseguían con la interven-
ción eran muchas veces deficientes 
o francamente malos. Según los di-
versos autores, el porcentaje de 
enfermos que seguían con moles-
tias, oscilaba entre el 30 y el 50 
por 100 o más. Se atribuían estos 
trastornos tan frecuentes al défi-
cit funcional provocado por la ex-
tirpación de la vesícula biliar, y 
por este motivo se denominó al 
cuadro «síndrome postcoIecistecto-
mía». Posteriormente se ha de-
mostrado que en la mayoría de ca-
sos el motivo de las molestias pos-
toperatorlas era la litiasis residual 
del hepatocolédoco o a vaces, en 
menor proporción, otras afeccio-
nes concomitantes con la litiasis 
que pasaban inadvertidas o no se 
trataban debidamente. 
Actualmente se admite que la li-
tiasis de la vía biliar principal es 
muy frecuente, por 10 menos en 
ciertos países, entre ellos el nues-
tro. Mirizzi, utilizando colangio-
grafía, halló el 26 %; González 
Bueno, 40 %; otros, hasta un 50 
por 100. Personalmente hemos re-
gistrado en los últimos diez años 
(1955-1964) las siguientes cifras: 
Intervenidos por litiasis 
biliar . 1.016 casos 
Litiasis en la vía 
principal 263 casos (24,9 %) 
(En algunas series anuales esta 
proporción ha llegado al 33 % 
[1958] .) 
Por otra parte, es sabido actual-
mente que la supresión de la vesí-
cula biliar, extirpada por motivos 
técnicos, no provoca manifestación 
patológica alguna o tan sólo en los 
primeros meses pequeños trastor-
nos, tales como dispepsia para las 
grasas, meteorismo postprandial, 
alguna vez diarrea, etc., que suelen 
desaparecer rápidamente. 
A partir de 1932, el empleo de 
la colangiografía operatoria, debi-
da a nuestro malogrado amigo Mi-
rizzi, permitió mejorar los resulta-
dos, al informar con mayor segu-
ridad sobre el estado de la vía prin-
cipal en el acto operatorio. Más 
tarde, se añadió a esta técnica la 
manometría peroperatoria (Mallet 
Guy, Caroli, Artigas, Goinard) . 
• Comunicación presentada como Académico Corresponsal en la Sesión del día 5-X-65. 
20 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGíA Vol. XLVI ~ N.o 193 
Con la aplicación de estos méto-
dos exploratorios se logró dismi-
nuir notablemente el porcentaje de 
las llamadas secuelas o síndromes 
postcolecistectomía, principalmen-
te porque la coledocolitiasis resi-
dual quedó reducida a cifras muy 
bajas. (En la experiencia de Miri-
zzi, al 1,85 0/0; en la de nuestro 
Servicio, al 2 %.) 
Hoy sabemos que para obtener 
resultados favorables, es necesa-
ria una exploración peroperatoria 
completa, además de una técnica 
operatoria correcta. Pero ambas 
deben basarse en una orientación 
clínica lo más perfecta posible. 
Ciertamente la exploración radio-
lógica peroperatoria mediante el 
biligrafín ha significado una ayu-
da considerable para el diagnóstico 
de la litiasis de la vía biliar. Sin 
embargo, este método radiológico 
es inaplicable en los pacientes ic-
téricos, y en otros casos las imá-
genes no son demostrativas (cálcu-
los de pequeño volumen o escaso 
número, etc.). 
El diagnóstico clínico de la li-
tiasis hepatocoledociana tiene, por 
consiguiente, un considerable va-
lor. No es infrecuente que, gracias 
a una precisa orientación clínica, 
se considere indicada una explo-
ración exhaustiva de la vía biliar 
principal, a pesar de que las ex-
ploraciones peroperatorias resul-
ten normales. Algunas de las ob-
servaciones que se exponen más 
adelante, demuestran el valor del 
diagnóstico clínico para hallar cál-
culos en la vía biliar principal, que 
de otro modo hubieran pasado in-
advertidos en la¡s exploraciones 
peroperatorias (manual, manomé-
trica, colangiográfica). No cabe 
duda, pues, que empleando todos 
los medios posibles (clínico, explo-
raciones pre y peroperatorias), la 
litiasis residual se reducirá a ci-
fras mínimas (debida solamente a 
los cálculos «ratón», los intrahepá-
ticos, etc.). 
Es necesario, por tanto, dar el 
justo valor clínico a los síndromes 
incompletos o mínimos de la litia-
sis de la vía biliar principal, sin 
confiar en la existencia del síndro-
me completo que en bastantes casos 
no se presenta. En nuestras obser-
vaciones, el síndrome coledocal 
completo (dolor, fiebre con crisis 
de frío, calor y sudor, e ictericia 
obstructiva con coluria y acolia), 
se observó en el 57 % de los pa-
cientes afectos de litiasis de la vía 
principal, mientras que en el 43 0/0 
restante sólo se encontraron dos, 
uno o ninguno de aquellos sínto-
mas: constituye, por consiguiente, 
un grave error creer que es indis-
pensable la existencia del síndro-
me clínico completo para sospechar 
la litiasis de la vía biliar principal. 
La coledocolitiasis puede mani-
festarse por síndromes incompletos 
bisintomáticos, monosintomáticos 
y asintomáticos .. Se expone a con-
tinuación el valor clínico de cada 
uno. 
Síndromes bisintomáticos 
En la mayor parte de casos el 
, 
Enero-Febrero 1966 ANALES DE MEDICINA Y CIRUG1A 21 
dolor no suele faltar en forma de 
(!ólicos hepáticos intensos y dura-
deros : estas dos características 
deben ser tenidas muy en cuenta 
cuando existen. Si los cólicos no 
remiten con la administración de 
un antiespasmódico, y requieren 
<opiáceos, o se prolongan de doce a 
veinticuatro horas o más, es muy 
posible la existencia de' coledocoli-
tiasis. 
La observación siguiente es de-
mostrativa: 
Obs. 1. M. R. (HC. 4.507) - 64 años. 
Síndrome clínico. - Desde hace dos años 
sufre cólicos hepáticos de 24--48 horas de 
duración. Sin ictericia ni fiebre. Colecistogra-
fía negativa. 
Diagnóstico operatorio. - Vesícula no 
habitada. 
Vía principal: se palpan cálculos en el 
colédoco dilatado. 
Colangiografía: 3 grandes cálculos en el 
colédoco. 
Tratamiento. - Colecistectomía, coledo-
cotomía, esfinterotomía, extracción de los 
cálculos. 
A veces se observa un dolor 
persistente, que los analgésicos ali-
vian sólo momentáneamente, cons-
tituyéndose el llamado «estado de 
mal». Este puede ser debido a una 
colecistitis aguda (en cuyo caso 
existen los síntomas locales habi-
tuales de ésta), o bien es produci-
do por la existencia de una litiasis 
coledocal. 
Según mi experiencia, siempre 
que se presenta «el estado de mal» 
-con ictericia más o menos inten-
sa o sin ella; con o sin fie bre- se 
debe a la colecistitis aguda o a la 
coledocoliatiasis, si no existen am-
bas a la vez, lo cual es bastante 
frecuente. 
Ejemplo: 
Obs. n. D. P. de M. (H. 2.149) - Hem-
bra de 56 años. 
Síndrome clínico. - Ingresa en «estado 
de mal» con cólicos hepáticos repetidos cada 
uno o dos días. Ictericia intensa. Apirética. 
Dolor muy acusado a la palpación en re-
gión subcostal derecha donde se percibe un 
empastamiento difuso. 
Diagnóstico clínico. - Coledocolitiasis y 
colecistitis aguda. 
Intervención. - Confirma la existencia de 
colecistitis aguda, con litiasis vesicular y 
coledocolitiasis. 
TratamientJo. - Colecistectomía. Coledo-
cotomía y extracción de los cálculos. Desa-
güe con tubo de Kehr. 
La ictericia obstruotiva se pre-
senta a veces acompañando a ma-
nifestaciones dolorosas; en otras 
ocasiones coexiste con fiebre más 
o menos intensa. En ambos casos 
el síndromebisintomático suele ser 
fácilmente identificable, pero a ve-
ces es de difícil interpretación. La 
ictericia puede ser persistente o 
variable. En general, este último 
dato aboga por el origen litiásico, 
mientras que la ictericia persisten-
te suele ser más frecuente en la 
pancreopatía (inflamatoria o neo-
plásica) y en el cáncer de las vías 
biliares. A menudo en la coledoco-
litiasis suele hallarse el anteceden-
te de una ictericia muy ligera y 
fugaz en episodios anteriores. 
Ejemplo: 
Obs. III. F. Ch. (HC. 7.126 H) - 56 
años. 
22 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGíA Vol. XLVI - N.o 193 
Síndrome clínico. - Desde hace 4 años. 
cólicos hepáticos con febrícula y ligera ic-
tericia algunas veces. Perdió 20 kgs. Desde 
la última 'crisis persiste una ictericia mode-
rada. Se palpa un pequeño tumor en hipo-
condrio derecho. que parece vesícula. 
Diagnóstico clínico. - Coledocolitiasis. 
¿Pancreatitis? ¿Neo de páncreas? 
Diagnóstico operatorio. - Coledocolitia-
sis (un cálculo) con pericolecistitis intensa 
que es la causa del tumor palpado. 
Fístula colecisto-coledocal. Coledocolitia-
siso Páncreas normal. 
Tratamiento. - Colecistectomía: Coledo-
cotomía y extracción de cálculos. Tubo de 
KehI'. 
La fiebre se considera típica 
cuando se presenta en forma de 
crisis seudopalúdicas. Otras veces, 
se trata de fiebre intermitente o 
incluso febrícula muy discreta. 
Es de gran valor cuando se 
acompaña de crisis dolorosa in-
tensa. 
Obs. IV. P. P. (H. 3.172 H). - 51 años. 
Síndrome clínico. - Historia de 8 a. Cri-
sis dolorosas en hipocondrio derecho que 
duran 4-5 horas. Temperatura y escalofríos. 
No ictericia ni hipocolia. Pérdida de 20 kg. 
Biligrafín: colédoco dilatado. 
Diagnóstico clínicO'. - Coledocolitiasis. 
Diagnóstico operatorio. - Vesícula, atró-
fica. no habitada. Colédocolitiasis: Colédo-
co dilatado. Palpación positiva. Colangio: 
Stop. 1 cálculo. 
Tratamiento. - Colecistectomía y coledo-
coduodenostomía. 
El síndrome bisintomático cons-
tituido por fiebre con ictericia, sin 
manifestaciones dolorosas, se ob-
serva raras veces; casi siempre 
existe o ha existido el síndrome 
completo con cólicos hepáticos más 
o menos intensos en crisis anterio-
res o en la última. Sin embargo, 
existen pacientes afectos de co1e-
doco1itiasis con fiebre e ictericia 
que nunoa sufrieron dolor; en ellos 
el diagnóstico diferencial con la 
hepatitis suele ser difícil. Hay que 
apurar los exámenes de laborato-
rio para averiguar el carácter de 
la ictericia: parenquimatosa u 
obstructiva. Pero aun en el caso 
de que se pueda obtener la seguri-
dad de que se trata de una icte-
ricia obstructiva, es indispensable 
descartar la colangiolitis, el quiste 
hidatídico abierto en vías biliares 
y las pancreopatías. Por otra par-
te, si existe el antecedente de una 
operación anterior, deberá pensar-
se en una estenosis. Todos estos 
procesos suelen producir síndromes 
bisintomáticos fiebre-ictericia con 
tanta o mayor frecuencia que la 
coledocolitiasis. 
He aquí un ejemplo: 
Obs. V. M. A. N. (H. 3.326 C). -
Hembra de 45 años. 
Antecedentes. - Hace 20 años. ictericia 
de 15 días. Hepatitis. 
Síndrome clínico. - Hace 2 meses. ano-
rexia y astenia. Hace un mes. coluria se-
guida de ictericia progresiva. acolia. coluda 
y fiebre sin escalofríos ni cólicos. Se pálpa 
vesícula. No hay esplenomegalia ni abertu-
ra del marco duodenal. 
Diagnóstico operatorio. - Colesterosis ve-
sicular. Colédoco algo dilatado. Contiene 
tres calculines (1 mm. diámetro) en papila; 
odditis. Hepatitis crónica. iniciando tume-
facción turbia. 
Tratamiento. - Colecistectomía. Esfinte-
rotomía. 
Síndromes mono sintomáticos 
~o es frecuente observar casos 
Enero~Febrero 1966 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGíA 23 
de litiasis de la vía principal que 
presentan únicamente uno de los 
síntomas básicos: dolor-ictericia o 
fiebre. Sin embargo, existen, como 
lo prueban las observaciones si-
guientes: 
Obs. VI. M. V. de C. (H.C. 4.205 C). 
Hembra de 61 años. 
Síndrome clínico. - Hace 10 meses fue 
operada por colelitiasis en otro Servicio. 
Desde hace 6 meses presenta crisis de fie~ 
bre con escalofríos. Nunca dolor ni ictericia. 
Diagnóstico clínico. - Coledocolitiasis. 
Diagnóstico operatorio. - Litiasis del 
muñón vesicular restante. Coledocolitiasis. 
Tratamiento. - Colecistectomía (resto mu~ 
lÍÍón). Coledocotomía. Esfinterotomía. Kehr. 
En otros casos, los más frecuen-
tes, el único síntoma apreciable es 
el dolor en forma de cólicos típi-
cos; no es fácil sospechar entonces 
la existencia de cálculos en la vía 
principal, a no ser que se trate de 
cólicos muy intensos o muy dura-
derQs, GUYo valor diagnóstico he-
mos señalado antes; es en estos 
casos cuando se requiere la explo-
ración peroperatoria más comple-
ta y minuciosa; casi' siempre se 
trata de cálculos de reducido ta-
maño que no suelen percibirse por 
la exploración manual y solamente 
los datos colangiográficos y mano-
métricos pueden descubrirlos. 
Ejemplo: 
Obs. VII. J. P. (HC. 4.243). - Varón 
de 59 años. 
Síndrome clínico. - Desde hace dos me~ 
ses sufre crisis dolorosas en hipocondrio de~ 
recho sin fiebre ni ictericia. Se palpa vesíc~ 
la. Colecistografía: negativa. 
Diagnóstico clínico. - Colecistitis sub~ 
aguda. Vesícula excluida. 
Diagnóstico operatorio. - Colecistolitia~ 
siso Coledocolitiasis: colédoco de tamaño 
normal. Manometría 20 cm. agua. Colan~ 
giografía: defectos de replección en coléd~ 
co supraduodenal y en la ampolla de Vater. 
Tratamiento. - Colecistectomía: Coledo~ 
cotomía. Esfinterotomía y extracción de los 
cálculos. Kehr. 
Síndromes inespecíficos 
También existen casos de cole-
docolitiasis totalmente carentes 
de los síntomas de ocupación de la 
vía principal, por lo cual no se sos-
pecha clínicamente su existencia. 
Ejemplo: 
Obs. VIII. F. V. (HC. 3.834 H). -
Hembra de 27 años. 
Síndrome clínico. - Historia de 5 años. 
Crisis dolorosas en hipocondrio derecho con 
vómitos. Dispepsia para las grasas. Nunca 
ictericia ni fiebre. Colecistografía: revela la 
presencia de múltiples cálculos en la vesi~ 
cula. 
Diagnóstico operatorio. - Colecistolitia~ 
siso Colédoco no dilatado. Colangiografía: 
retención del contraste a los tres minutos. 
Sin imagen de cálculo. 
Tratamiento. - Duodenotomia. Esfinter~ 
tomía. Obtención de un pequeño cálculo. 
Solamente la exploración pero-
peratoria completa y reglada se-
rá capaz de descubrir los cálculos 
asintomáticos de la vía principal y 
permitirá evitar la coledocolitiasis 
residual. A este efecto he de resal-
tar la importancia que tienen la 
manometría y la colangiografía 
peroperatorias; gracias a ellas 
principalmente, hemos conseguido 
la considerable disminución que 
L-______________________ _ 
24 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGíA Vol. XLVI ~ N.o 193; 
ha sufrido el porcentaje de la co-
ledocolitiasis residual. 
Se han expuesto un considerable 
número de motivos de orden clíni-
co y de exploración visual y ma-
nual peroperatoria que cuando 
existen señalan al cirujano la ne-
cesidad de explorar minuciosamen-
te la vía biliar principal. Cierta-
mente, es una norma de conducta 
recomendable conocer y atender 
tales indicaciones. Pero a nuestro 
juicio lo es todavía más la explo-
ración sistemática, colangiográfica. 
y manométrica de la vía biliar 
principal en todos los casos de ope-
raciones por litiasis biliar, sean 
sospechosos o no de ocupación co-
ledocal. Solamente procediendo en. 
esta forma pueden reducirse a un. 
mínimo (1 ó 2 %) los casos de li-
tiasis residual, evitando al propio 
tiempo un importante número de 
coledocotomías o de esfinteroto-
mías innecesarias e injustificadas. 
Discusión. - El doctor A~ Gómez Gómez se extiende en conside-
raciones personales sobre el diagnóstico y tratamiento de la coledoco-
litiasis y ratifica los puntos de vista del disertante, muy justos. Cálcu-
los pequeños y síntomas molestos abundan bastante. 
El profesor A. Pedro Pons (Presidente) cree en la frecuencia de 
dicho proceso y en la importancia grande del diagnóstico y del trata-
miento, asimismo, cierto o seguro. En ocasiones, la fiebre séptica es 
lo que tan sólo se nota. 
El oomunicante, finalmente, se muestra de acuerdo al respecto. 


Formas clínicas de la coledocolitiassis (síndromes incompletos)

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