Mercadal Peyrí, Josep

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Instituto de Patología Cu:6nea (Hospitc I de S. Pedro Claver - Barcelona) 
INTER· RELACIONES MEDICO aUIRUROICAS EN 
ALOUNAS DERMATOSIS* 
Dr. J MERCADAL PEYRI 
D ESDE los albores de la segre-gación de la Dermatología, 
del plan general de estudios de 
Medicina, hasta la actualidad, han 
mediado una serie de criterios so-
bre la consideración de nuestra es-
pecialidad. 
Yo recuerdo cuántas veces había 
repetido nuestro malogrado maes-
tro, el Prof. Jaime Peyrí Rocamo-
ra, Presidente que fue de esta Real 
Academia de Medicina, el concepto 
que le mereció la dermatología a 
un gran consejero suyo, cuando 
Peyrí decidió dedicarse al cultivo 
de la misma: "es una especialidad 
de enfermedades vergonzantes y 
cuatro infecciones cutáneas de gen-
te miserable" ; así rezaba el criterio 
del consejero. 
Durante mucho tiempo, la der-
matología ha sido considerada y ca-
talogada como la "cenicienta" de la 
medicina, por buena parte de las 
gentes y médicos. 
En la primera época, nuestra es-
pecialidad fue situada entre las dis-
ciplinas netamente médicas, y para 
muchos sigue siéndolo actualmente 
bajo el punto de vista doctrinal y 
universitario. 
N o cabe duda de que en muchísi-
mas ocasiones, una pápula, una má-
cula o un tubérculo, son suficientes 
clínica o biológicamente, para des-
cubrir la existencia de una sífilis. 
de un proceso alérgico medicamen-
toso o de una lepra, p. e., permitién-
donos sentar .un diagnóstico preci-
so, de enfermedades de cierta con-
sideración; y no digamos cuándo, 
de una leucémide, reticulosis malig-
na y otras tantas enfermedades, ha. 
sido al dermatólogo a quien le ha. 
correspondido poner la etiqueta 
diagnóstica médica, por haber sido 
el consultado directamente o por 
consej o del internista. 
De la relación dermatológica con 
la medicina interna,a nadie le ca-
be la menor duda, tanto en los ca-
sos de manifestaciones cutáneas de 
una enfermedad general mas o me-
nos sistematizada, rela·ción directa. 
en estos pacientes, como en algunas·. 
infecciones cutáneas, en las cuales 
es presumible en tantas ocasiones. 
la existencia de una diabetes, p. e., 
que el dermatólogo despistará por 
vez primera,. como en el caso de un 
distiroidismo en una alopecia area-
ta u otra disendocrinia por un acné 
• Comunicación presentada como Académico Corresponsal en la Sesión del dí" 100XI-64. 
58 ANALES DE MEDICINA Y ClRUGtA Vol. XLV. - N.o 187 
puberal y má~ aún cuando de una 
mujer casada se trata. A este pro-
pósito queremos recordar nuestros 
estudios sobre los 17 cetosteroides, 
pregnandiol y foliculinuria, presen-
tados al Congreso Internacional de 
Dermatología celebrado en Esto-
colmo, en colaboración con Targa, 
Bassas M., Sans Mascaró y de Mar-
tín Gassó, por los que deducíamos, 
que al corregir los trastornos evi-
denciados en las pruebas, oportuna-
mente, blanqueábamos definitiva-
mente, una enfermedad q.ue en tan-
tas ocasiones llega a provocar un 
verdadero complejo en las pacien-
tes que la sufren. 
En otros enfermos cutáneos, la 
lesión única o múltiple, podrá mos-
trarnos un epitelioma, un cancroi-
de o un melanoma maligno, que en 
muchos casos será aún una enfer-
medad local, que podremos resolver 
con un tratamiento quirúrgico, sal-
vando la vida del enfermo cuando 
se puede actuar a tiempo. En algu-
nos de estos enfermos de carcino-
ma cutáneo, nos demostrará su exa-
men anatomopatológico, que se tra-
ta de una letálide, de un cáncer de 
origen interno, del cual será preci-
so investigar su localización de ori-
gen, con un pronóstico más som-
brio; igualmente en el caso de un 
melanoma maligno cuyo origen sea 
por metástasis hematógena de una 
lesión interna, en los cuales la 
penumbra del pronóstico será fatal. 
La mayoría de nevos, pueden ser 
tributarios de la cirugía. 
Tampoco queda duda pues, de 
que la dermatología será netamen-
te quirúrgica para muchas de sus 
enfermedades, y de aquí que la ten-
den:cia actual sea la de considerar 
a esta disciplina como médico-
quirúrgica, con el aumento cada 
día más acentuado de las actuacio-
nes quirúrgicas, netas para muchas 
lesiones y quirúrgico-físicas, mix-
tas, en tantas otras. 
Al fin y al cabo, la especialidad 
"reconstructiva, reparadora y es-
tética" hija legítima por sus tres 
ramas, de nuestra dermatología, 
inició su crea:ción en los quirófanos 
dermatológicos, entre los dermató-
logos predispuestos quirúrglcamen-
te y con disponibilidad de tiempo 
para su dedicación, segregándose 
. más tarde de la especialidad; el tra-
bajo inicial de reconstrucción, re-
paración y estética, salió del cam-
po de los dermatólogos, aunque más 
tarde se haya ampliado a las actua-
ciones sobre planos más profundos 
que la piel, es decir a cartílago y 
hueso. 
El dermatólogo ha sido siempre 
y sigue siéndolo ahora con más 
ahínco, un médico cirujano de las 
lesiones dermatológicas. 
Pero hoy queremos llamar ma-
yormente la atención, sobre un tipo 
de enfermedades, de muy difícil so-
lución aún, en las que se pueden 
presentar al dermatólogo verdade-
ros problemas como los que en dos 
ocasiones recientes, de enfermos su-
perponibles, hemos tenido que re-
solver, no sin múltiples dificulta-
des. 
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JO 
Enero-Febrero 1965 ANALES VE MEDICINA Y CIl?UGtA 59 
N os referimos al grupo de las 
alopecias seborreicas. 
Como acabamos de indicar, los 
dos pacientes de referencia, motivo 
primordial de esta comunicación, 
son tan superponibles, que no deta-
llaremos más que una de las histo-
rias clínicas, la del primero que he,.-
mos asistido, con tres meses de an-
telación al segundo, tanto má& 
cuanto que el segundo está sin re-
solver en algunos extremos. 
Se trata de una paciente de 27 años de 
edad, nacida en un pueblecito de la provin-
cia de Logroño, donde cursó sus estudios 
primarios, sin salir, prácticamente, durante 
su vida, de su pueblo natal. 
Hija de unos labradores humildes y ho-
nestos, tiene seis hermanos (dos de ellos 
mellizos) y ha dedicado su vida, desde sus 
mocedades. a las labores del campo y, en 
parte. a los ,quehaceres y costura caseros. 
Muy poca relación social. desde luego muy 
sana en el sentido espiritual. apenas cono-
ce el baile y sus excursiones y asuetos han 
sido a corta distancia de su hogar. siem-
pre en plan casi familiar. Bautizada con el 
nombre de Ana María. siempre ha recibido 
las atenciones propias de su sexo. con el 
respeto de unas gentes pueblerinas, de edu-
cación moral profunda. 
Nuestra paciente. por vez primera en su 
vida, a sus 27 años. viene a nuestra ciudad 
para asistir a la boda de una prima herma-
na suya. residente de años en ésta. 
Afecta de ·una alopecia acentuada de cue-
ro cabelludo y de una hipertricosis ¡facial, 
cuando su tía. madre de la novia, la ve en 
tales condiciones. se apiada de ella y le 
aconseja una consulta a nuestro servicio 
hospitalario. 
Reconocida inicialmente para sus afeccio-
nes cutáneas. se aprecia fácilmente una alo-
pecia seborreica de segundo grado. con hi-
pertricosis facial y generalizada. de tipo 
hirsútico. 
Interrogada sobre el ciclo menstrual. con-
testa no haber tenido. hasta la fecha, pérdi-
da alguna de dicho tipo. durante todo el 
curso de su vida. 
Se practican en el laboratorio las dosifi-
caciones en orina· sobre Jos 17 cetosteroides, 
pregnandiol y foliculinuria, cuyos resulta-
dos rezan así: 17 cetosteroides: 21,6 miL en 
24 horas. Pregnandiol: O. Foliculinuria: O. 
La falta de pregnandiol nos obliga a un 
interrogatorio más apurado y un examen fí-
sico de la totalidad del tegumento y genita-
les externos, dando como resultado. diáme-
tro pélvico inferior al de ambos hombros; 
falta de prominencias mamarlas, con pezón 
y areola sin tumoración glandular e hiper-
tricosis en estas regiones; tipo de población 
pilosa. pubiana con prolongación hacia el 
ombligo; órganos genitales externos con una 
abertura longitudinal tipo hipospádica total, 
semejando ambos bordes del hipospadias 
unas, a tipo de prominencias vulvares, como 
de grandes labios, apreciándose dentro de 
cada una de las prominencias, una, a modo 
de glándula. libre de adherencias de planos 
profundos y superficiales, pero pendientes. 
cada una de un cordón; un meato urinario y 
un pequeño diverticulo perineal de unos tres 
centímetros de profundidad. sin presencia 
de lámina himeneal alguna; en vez del clí-
toris encontramos una digitación prominente 
y eréctil constituida por tejido cavernoso, 
presentando un verdadero glande en su ex-
tremidad distal. 
Por el interrogatorio se deduce que la 
paciente sufre unas pérdidas nocturn.as, in-
voluntarias. de tipo de poluciones espontá-
neas. 
El examen histológico de las glándulas 
genitales externas. muestra una evidente tex-
tura normal de glándula testicular. El estu-
dio histológico del divertículo aclara tra~ 
tarse de una glándula parauretral. 
El test cromático en mucosa bucal (Dr. 
Francés). en tres indagaciones sucesivas 
muestra: cromatina de Baar, 2% de células 
croma tino positivas-masculino. Por dificulta-
des técnicas no se pudo efectuar el test cro-
mosómico. 
El diagnósico se impone: hipospadias com-
pleto; radicación pilosa normal en la cara 
de tipo masculino; alopecia difusa seborreica 
de 2.° grado. 
El tratamiento correctivo. del que nos ha-
blará el Dr. José M.a Bartrina Calvo. puede 
conducir a una reconstrucción total de un 
órgano viril masculino. 
Consideraciones. Es fáCIl conse-
60 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGíA Vol. XLV. - N.o 187 
guir la reconstrucción del hipos-
padias; queda resuelto el problema 
de la falsa hipertricosis facial, en 
relación con el verdadero sexo del 
paciente; pero se presenta una pro-
blemática compleja para situar el 
enfermo a la realidad. 
Automáticamente dimanan tres 
problemas para resolver: en primer 
término el dar a conocer a la fa-
milia y enfermo su verdadero esta-
do; luego el consejo para que ellos 
decidan lo que proceda; en tercer 
lugar el problema social que todo 
ello repr2senta. 
Antes del consejo, el médico deb2 
comunicar a la familia y así lo hi-
cimos, el diagnóstico y la situación 
real del individuo: se trata de un 
pseudo-hermafrodita, un andro-
ginoide, y la familia debe conocer 
todo el problema que representa 
aquella situación; luego debe deci-
dirse de acuerdo médico y familia, 
si se comunica la realidad o no, al 
paciente, si se trata de un menor; 
pero nuestro paciente era ya mayor 
de edad. Es uno de los pasos, para 
nosotros, más difíciles de llevar a 
cabo en nuestra misión médica. 
Hay que exponer los hechos tal co-
mo están, sin subterfugios y por 
ello resulta más difícil de exponer. 
El ginecólogo en unos casos y, 
el urólogo en los casos como el nues-
tro, pueden ser los encargados de 
pronunciarse, pero tuvimos que ser 
nosotros en el caso de nuestro pa-
ciente, quien lo hiciera. 
Uno de los interrogantes que se 
plantean ante tales situaciones, es 
el de considerar si es o no deonto-
lógico, comunÍ'car a la familia y en-
fermo toda la realidad. Nosotros 
opinamos que en los casos como el 
de nuestro enfermo, en el que se 
puede llegar a una restitutio ad in-
tegrum, debe comunicarse siempre. 
Sobre todo se plantean mayormen-
te las dudas cuando debemos pro.: 
nunciarnos de cara al enfermo, pe-
ro tratándose de un mayor de edad 
y, en una persona que nos pide le 
digamos toda la verdad, petición 
hecha con tqda entereza y dignidad, 
consideramos que debemos pronun-
ciarnos claramente. 
La Iglesia, el Estado y la Medi-
cina, andan totalmente acordes, en 
que el paciente en estos casos pue-
de optar por seguir con el mismo 
sexo social, o cambiar el mismo ba-
jo los aspectos social y práctico. 
Casos existen entre los pseudo 
-hermafroditas, en los que a nada 
conducirá el cambiar el sexo social, 
por ser imposible una verdadera re-
construcción y restitución y por 
tanto una vida matrimonial; en es-
tos pacientes será el "sexo psicoló-
gico" el que deberá aceptarse, es de-
cir, el sexo para el que se incline el 
enfermo, sea cual fuere el resulta-
do final de la terapéutica 'correcti-
va, del que siempre debe estar en-
terado el propio interesado, desde 
los primeros momentos. 
Una vez enterados familia y pa-
ciente, de la situación exacta y de 
las posibilidades de reposición, sur-
gen dentro de la familia, el propio 
afectado y, entre ambas partes, 
Enero-Febrero 1965 ANALES VE MEDICINA Y CIRUGíA 61 
otro dilema, desagradable de vivir 
de cerca a veces, pero del que el mé-
dico no puede ausentarse. 
Después de una serie de consul-
tas a consejeros, la familia por el 
complejo familiar y social, se in-
clinaban más bien a dejarlo todo 
en el status disrráficus: la no in-
tervención. Pero el paciente, tam-
bién aconsejado por consejeros ecle-
siásticos y científicos y, conscierite 
del posible resultado favorable de 
una intervención, prácticamente 
seguro, optó por el cambio, hacien-
do prevalecer la realidad de su se-
xo, con lo que además solucionaba 
la "hipertricosis facial" que tanto 
le acomplejaba y pensando en que 
podía ser un hombre, un varón 
prácticamente íntegro, en contra de 
considerarse un inútil, un enfermo, 
si optaba por la no intervención. 
He aquí un caso, en el cual ha co-
rrespondido al dermatólogo, por 
aquejar una alopecia seborreica y 
una supuesta hipertricosis facial, 
merced a un examen clínico y bio-
lógico, con la falta de pregnandiol 
en la orina que hizo sospechar la 
posibilidad de lo que en realidad 
se trataba, los estudios del test cro-
matínico y el histológico de la glán-
dula testicular que lo evidenciaron, 
poner de manifiesto a un enfermo 
socialmente si no inútil, morboso, 
que podía perturbar la vida de otro 
ser y la de si mismo si se hubiese 
sentido inclinado al matrimonio: 
un pseudo-hermafrodita, que una 
intervención quirúrgica permitió 
llegar a una restitución completa. 
Desde luego se trata de un enfer-
mo dermatológico, caso de interre-
lación médico-quirúrgica, de un 
gran problema en una pequeña en-
fermedad, que un reconocimiento a 
tiempo, en su nacimiento o poco 
después, no húbiera significado más 
que un pequeño problema de fácil 
solución. 
Previos los trámites legales, en 
la Curia y en los Juzgados, con 
nuestra conciencia bien tranquila 
por haber asistido dicho caso, acon-
sejándole pero dejándole con toda 
libertad de acción para llegar a su 
estado definitivo, Ana Maria se ha 
convertido en Mariano, que presto 
a cumplir con el servicio militar, se 
siente feliz con su bigotito y hecho 
un hombre. Esperamos que Dios le 
bendiga, que bien lo merece. 
Discusión. - El doctor J. Sánchez Cosido elogia el significado 
auténtico de la Dermatología médico-quirúrgica y comenta al proble-
ma deontológico inherente al caso descrito . 
. El doctor A. Gómez Gómez señala la interdependencia de los pro-
cesos esclerodérmicos y de la estenosis esofágica y .subraya el valor 
del tratamiento medicamentoso. 
Según cual sea la edad del paciente, quien tiene que decidir !o 
planteado son los padres o bien el mismo interesado. 
62 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGiA Vol. XLV. - N.o 187 
El doctor S. Dexeus Font se hace eco de la frecuencia grande de 
los intersexos y pide se examine mejor a los recién nacidos, para des-
cubrir en seguida las malformaciones genitales. 
Los ambientes culturales bajos -dice- acostumbran a compli-
car las situaciones. 
Recomienda, en fin, la laparotomía como medio de aclarar dudas. 
El disertante, al contestar, se muestra de acuerdo con lo manifes-
tado, con la elección -por parte del propio individuo- del sexo psico-
lógico y con el recurso, eventual, de la laparotomía. 
La Iglesia, el Estado y la Medicina, de otra parte, no llegan a di-
ferir en sus respectivos puntos de vista. 


Inter-relaciones médico quirúrgicas en algunas dermatosis

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