Pinós Marsell, Tomás A.

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FRECUENCIA Y CARACTERISTICA DE LA ICTERICIA EN 
DISTINTAS AFECCIONES .HEPATOBILIARES * 
,:, 
Dr . TOMÁS A. PINÓS MARSELL,en colaboración con . Ios Ores. ISIDRO SER~S 
PAMPOLS y ENRIQUE TORRES TORREBLANCA 
L A ictericia es un síntom~ que aparece en ' un gran numero 
de enfermedades y no es nuestro 
· objeto en esta corta comunicación 
· hacer el diagnóstico diferencial 
exhaustivo de este síntoma, que 
· por lo demás puede encontrarse 
en cualquier libro de la especiali-
dad. 
En esta estadística haremos re-
ferencl.aa la' frecuencia y . carac-
terísticas de la ictericia en ciertas . 
afecciones hepáticas 'Y .delos con~ 
duetos hepatobiliares estudiadas 
en un considerable número de en- ' 
fermos ingresados ' en la Escuela 
de Patología . del Hospital de San 
Pablo. 
Distinguiremos la ictericia que 
aparece · en enfermedades difusas 
del parénquima hepático, como son 
la hepatitis, lÍ:1. cirrosis y la cirro-
sis biliar primitiva, de la ictericia 
que aparece en afecciones de tipo 
extrahepático, ya de naturaleza 
benigna como la litiasis, o de na-
turaleza maligna como son las neo 
plasias de cabeza de páncreas, pa-
pila o vías biliares. (Cuadro n.O 1.) 
CUADRO núm. 1 
ICTERICIA 
Lesiones hepáticas 
Lesiones extrahepáticas 
Hepatitis 
Cirrosis 
Cirrosis biliar primitiva 
Litiasis 
vesicular 
coledocal 
Neoplasias del confluente . 
(*) Comunicación presentada, como Académico Corresponsal (Dr. Tomás A. Pinós), en la Sesión 
del día ·22-XI-66. . . . . . .. . 
-56 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGÍA · Vol. XLVII. - N.O 199 
. Ictericia y hepatitis 
En un grupo de 275 enfermos 
diagnosticados de hepatitis, pre-
sentaron en el Gurso de su enfer-
medad ictericia el 98,5 % de casos, 
y sólo 4 dejaron . de presentarla 
(Cuadro n~o 2). La -ictericia es el 
síntoma dominante enJa hepatitis 
. y su curso y duración nos sirve 
para clasificar los distintos tipos 
de hepatitis. El número de hepatL 
tis anictérica es mucho más ele-
vado de lo que estos números in-
dican, pero es que tenemos que te-
ner en cuenta que los enfermos 
hospitalarios son casos complica-
dos, en la mayoría de los cuales ha 
fallado la terapéutica habitual. 
La presentación de la ictericia 
fue indolora en el 86,5 .%, y de és-
tos sólo en tres el dolor fue inten-
so hasta el. punto de poder hacer 
pensaren un cólico biliar. La evo-
lución de la ictericia por lo regu-
lar va paralela al pronóstico de la 
enfermedad · y puede sufrir ondu-
laciones. 
CUADRO núm. 2 
HEPATITiS CUADRO CLÍNI(J() 
(Revisión de 275 casos) 
Ictericia. 
Coluria . 
Acolia 'o hipocolia 
Anorexia .. 
Náuseas y vómitos . 
Prurito. . 
. Fiebre . 
Dolor abdominal 
Estreñimiento . 
Diarrea. 
Oliguria : 
Ictericia y cirrosis 
En un: grupo de 117 cirróticos 
estudiadas desde el punto de vista 
clínico, anatomopatológico y de 
laboratorio, hemos encontrado ic_ 
tericia en 30 casos (26 %). (Cua-
dro núm. 3.) 
Llamó la atención que la inten-
sidad de la. ictericia fue ligera en 
la mayor . parte de los enfermos y 
que su presencia indicaba un curso 
grave "y rápido de la enfermedad, 
271 
211 . 
166 
· 106 
52 
41 
42 
37 
23 
23 . 
22 
98,5% 
76,7 % 
60.3% 
38,5 % 
18.9% 
14.9% 
15.2 % 
13.4% 
8.3% 
8.3% 
8 % 
pues fueron cirróticos de corta su-
pervivencia. 
Cuatro . de estos enfermos pre-
. Sentaron una hepatitis anterior a 
su cirrosis; si bien el hecho de ha-
ber sufrido una hepatitis anterior 
no comporta el que la cirrosis ten-
ga que cursar con la ictericia, pues 
había 6 enfermos más que tenían 
' en sus antecedentes hepatitis an-
teriores y en cambio la cirrosis no 
cursó con ictericia. 
l· 
~ 
I 
Enero - Febrero 1967 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGÍA · 57 
CUADRO núm. 3 
FRECUENCIA DE ALGUNOS SíNTOMAS EN 117 CIRRÓTICOS 
Ascitis • . 
Hipertermia . 
Dolor. 
Esplenomegalia . 
Hepatomegalia 
Ictericia 
Circulación complementaria 
Dilataciones capilares . 
Ictericia y cirrosis biliar primitiva 
En los últimos años hemos es-
tudiado 20 casos de cirrosis biliar 
primitiva. La ictericia ha . apare-
cido en todos los enfermos. El mo-
do de presentarse y las caracterís-
ticas de esta ictericia son muy va-
riables. Siempre se ha acompaña-
. . 100 
16 
36 
34 
49 
30 
94 
64 
86% 
14% 
31 % 
29% 
42% 
26% 
80% 
55 % 
do de prurito, el cual ha sido pre-
ictérico en 16 casos, dos ha sido 
coetáneo y dos postictérico. En 
una de nuestras esfermas el pru-
rito preictérico databa de más de 
cinco años. La ictericia en esta 
afección puede sufrir altibajos. 
(Cuadro n.O 4.) 
CUADRO núm. 4-
CIRROSIS BILIA.R PRIMitiVA 
(Revisión de 20 casos) 
Prurito 
Ictericia 
Fiebre. 
Dolor. 
Hipertrofia hepática 
Hipertrofia bazo . 
Xantelasma 
Ictericia y litiasis biliar 
La frecuencia de la ictericia en 
los enfermos litiásicos es muy dis-
20 
20 
6 
6 
18 
12 
9 
tinta si la litiasis se circunscribe ' 
a la vesícula biliar o si además 
alcanza la vía biliar principal. 
(Cuadros núms. 5 y 6.) 
GUADRO núm. 5 
SINTOMATOLOGÍA DE LA LITIASIS EN 968 ENFERMOS 
INTERVENIDOS DE COLECISTECTOMÍA 
Escalofríos 
Calor. 
Sudor 
.. 397 
208 
280 
41 % 
21,5% 
28,9% 
58 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGíA Vol. XLVII. - N .O 199 
Fiebre 
Ictericia 
Coluria 
Acolia . ' 
Prurito . 
Nauseas y yómitos 
Molestias dispépticas 
Diarrea . 
Estreñimiento . . 
Pérdida de peso . , 
226 
208 
424 
143 
72 
549 
210 
63 
60 
212 
23.3 % 
21.5 % 
44.2 % 
14.7 % 
7.5 % 
56.7% 
21 .7 % 
64.4 % 
6.2 % 
22.1 % , 
CUADRO núm. 6 
S INTOMATOLO GÍA DE LA LITIASIS COLEDOCAL EN 277 ENFERMOS 
, INTERVENIDOS DE COLEcrsTEcroMÍA 
Escalofríos 
Calor 
Sudor 
Fiebre 
Ictericia 
Coluria . ' 
Acolia 
Prurito ' : 
Nauseas y vómitos . 
Molestias dispépticas 
Diarrea. 
Estreñimiento, 
Pérdida de peso 
' En 968 enfermos afectos de li-
tiasis vesicular, la ictericia apare-
ció en el 21,5 % de los casos. En 
cambio, entre 277 enfermos ' afec-
tos de litiasis coledocal, la icteri-
cia estuvo presente en 'el 51,7 ' %. 
Esta .ictericia, a diferencia de lo 
que ocurría en ,la hepatitis, fue 
precedida eh casi todos los casos 
de dolor más o menos intenso. 
Vemos, pues, que para litiasis 
, biliar , el hecho de que exista o no 
ictericia no sirve, como se ha di-
cho en ocasiones, para diagnosti-
car ,la existencia o no de cálculos 
en el colédoco; pues de nuestros 
enfermos, en casi la mitad no 'pre-
161 
113 
127 
108 
143 
197 
97 
44 
168 
73 
12 
16 
75 
58.1 % 
40.5 % 
45.7 % 
38.9 % 
5L7 % 
67.7 % 
34.9% 
15.6 % 
61.3 % 
26.3 % 
4 % 
5 % 
26.5 % 
,sentó ictericia en curso de su en-
, fermedad, y que más del 21 % de 
los casos de ' litiasis vesiculares se 
acompañaron de ictericia. 
IcteriCia y neoplasias del 
confluente biliopancreático 
En un grupo de 27 enfermos in-
tervenidos por neoplasia a este ni-
vel, habiéndose practicado una duo-
dEmopancreatectomía cefálica en 
el tratamiento, se halló la icteri-
cia en todos los enfermos menos 
en uno. , En este tipo de afección 
la ' ictericia ' se' caracteriza por ser 
'" • 
Enero ~ Febrero 1967 ANALES DE MEDICINA YCIRUGiA 59 
progresiva y sindisrninuir en nin-
gún momento. La intervención qui-
rúrgica despigmenta la mayor par-
te de las veces a los enfermos, pe-
ro el pronóstico es fatal .· a muy . 
corto plazo. La afectación deles-
tado general que hallamos en es-
tos enfermos hos ayuda mucho 
para hacer el diagnóstico diferen~ 
cial con las otras afecciones en que 
la ictericia aparece. El sondeo es 
asimismo de gran importanda 
diagnóstica. 
RESUMEN 
Frente a una ictericia, . el médico 
se enfrenta siempre: con un serio y 
difícil problema. ¿Es un enfermo 
quirúrgico y . que. sólo este . trata-
miento podrá solucionar su proble-
ma (caso de las obstrucciones ex-
trahepáticas), o es un enfermo con 
una hepafopatía difusa para el que, 
no sólo no está indicado el trata-
miento quirúrgico, ·sino que dicho 
tratamiento está seriamente contra-
indicado (caso de la cirrosis y he-
pabtls) ? Finalmente, existen enfer-
mos en que no sabemos qué con-
ducta hemos de seguir exactamen-
te (caso de la cirrosis biliar pri-
mitiva). Por ello, para precisar el 
diagnóstico diferencial de las dis-
tintas afecciones que aquí comen-
tamos, no deberá apoyarse exclu_ 
sivamente con el síntoma ictericia, 
sino estudiar detenidamente la his-
to~ia del enfermo, la exploración 
física minuciosa, la ayuda del la-
. boratorio, la laparoscopia, la · pun,.. 
ción y, aun con todo ello o en oca-
siones, será la cirugía o el estudio 
microscópico los que harán el diag_ 
nóstico diferencial. A pesar de ello 
la intensidad y evolución de la ic-
tericia · presentan un gran valor 
diagnóstico. 
La Laparoscopia proporciona 
datos de gran valor en el diagnós-
tico diferencial de ·los procesos he-
páticos con ictericia. 
En las hepatitis en su comienzo 
la visión · endoscópica . señala un 
aumento moderado del tamaño del 
hígado, de aspecto congestivo y de 
color rojo inás o menos intenso. 
Kalk describió el hígado grande y 
rojo característico de la primera 
semana de evolución en la hepati-
tisaguda, pero ello sólo es ver- · 
dad en las hepatitis intensamente 
infiltradas. El borde de ambos ló-· 
bulos es romo·. y la superficie lisa 
y brillante. Este aspecto laparos-
cópico corresponde a los primeros 
días de la enfermedad; pasados los 
cuales el hígado retorna paulatina-
mente a la normalidad. 
En las hepatitis crónicas, du-
rante los períodos de agudización, 
el color es rojo congestivo, pero la 
superficie hepática es granujienta, . 
y no lisa ·como en la hepatitis 
aguda. 
En ·la cirrosis hepática la icteri-
cia es poco frecuente·, como se ha 
señalado anteriormente. En estbs 
casos el diagnóstico es fácil, la su-
60 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGíA Vol. XLVII. - N.o 199 
perfi~ie es nodular, con nódulos 
cuyo' tamaño oscila entre un . gui-
sante y una nuez, prominentes y 
separados por valles formados por 
\ 
anchlis bandas fibrosas, festoneado 
y r'écubierto frecuen'temente de 
una fina cintillafibrosa, dato la-
paroscópico de gran interés. 
En· la cirrosis biliar primitiva la 
icterIcia tiene todos los caracteres 
etiopatogénicos de retención biliar 
por obstáculo mecánico, endoscópi-
,. 
carne~te puede observarse un híga-
do moderadamente aumentado de 
tamaño, de aspecto liso al prin-
cipio de la evolución, pero en los 
períod<;>s finales · puede presentar 
un aspecto granujiento o franca-
mente nodular como en las hepa-
titis crónicas cirrógenas. El color 
es variable, pero casi siempre su 
tonalidad es rojo-pardo-oscuro-
amarillenta. Tiene especial interés 
" comprobar el estado de la vesícu-
la biliar, la cual es de configura-
ción normal, atónica y depresible 
al tacto del laparoscopio . . 
La litiasis coledocal en el pe-
ríodo ictérico, el hígado está hi-
pertrofiado, liso, borde romo y co-
lor verde con intensidad directa-
mente proporcional a la cifra de 
bilirrubinernia del momento en que 
se p~actica la exploración. Si la la-
paroscopia se practica en un perío. 
do anictérico los caracteres pue-
den corresponder a un hígado casi 
normal. La litiasis coledocal es se-
cundaria a un proceso vesicular, y 
por ello pueden observarse signos 
endoscópicos de una colecistitis 
con o sin periColecistitis. 
En los casos de ictericia neoplá-
sica con obstrucción completa de 
las vías biliares extrahepáticas, el 
hígado está aumentado de tamaño, 
la superficie es lisa y turgente, el 
. borde romo y la c()loración verde 
botella intenso~ Por esta tonalidad 
el diagnóstico resulta relativamen-
te fácil. Si la obstrucción asienta 
por debajo del confluente, la vesí-
cula está aumentada de volumen, 
con paredes de aspecto normal 
(signo de Courvoisier Terrier la-
paroscópico) . Si la obstrucción es-
tá por encima de la desembocadu-
ra del cístico, la · vesícula aparece 
depleccionada. Las metástasis he-
páticas resultan fácilmente diag-
nosticables cuando se presentan en 
las zonas endoscópicamente visi-
bles. 
La biopsia hepática ayuda al 
diagnóstico de los diferentes tipos 
de ictericia. 
En las hepatitis los hallazgos 
más sobresalientes son: lesión del 
centro del lobulillo, cuya intensi-
dad es paralela a la importancia 
del cuadro clínico. . 
.En la periferia, y en especial en 
el espacio conjuntivo vascular in-
filtración celular a base de células 
redondas. 
Hay que señalar que el clínico 
precisa únicamente de la biopsia 
hepática para el ,diagnóstico de las 
hepatitis en casos ¡excepcionales, ya 
f-
f 
\ 
~\ 
.... 
Enero ~. Febrero 1967 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGíA 61 
que ·la clínica y resto de exploracio-
nes menos cruentas son suficien-
tes la mayoría de las veces. 
En la cirrosis hepática tipo La7 
ennec, las columnas glandulares en 
el centro del ·lobulillo se conservan 
en mayor extensión con gran in-
filtración y eSclerosis perilobulillar, 
formando verdaderas bandas que 
pueden llegar a rodear totalmente 
el 10bulillo.Cuando los enfermos 
cirróticos sufren Un proceso de 
agravación, que generalmente se 
acompaña de ictericia, el parén-
. quima centrolobulillar presenta al- . 
teraciones muy parecidas a las de 
la hepatitis aguda . . 
La cirrosis biliar primitiva obs-
tructiva muestra las mismas al-
teraciones histológicas que los 
otros tipos de ictericia obstructiva 
extrahepática. Durante los prime-
ros períodos de evolución, las co~ 
lumnas glandulares están conser-
vadas y la · reacción inflamatoria 
perilobulillar es escasa. Hay signos 
de retención biliar en forma de 
trombus y de granulación intrace-
lular en las células de Kupffer y 
en las células intraparenquimato-
sas . . Al final de la evolución del pro-
ceso puede observarse destrucción 
de las células parenquimatosas en 
el centro del 10bu1illo y marcados 
procesos inflamatorios en el peri-
lobulillo con imagen parecida a la 
de la cirrosis de Laennec. Siempre 
están presentes los signos de re-
tención biliar antes señalados. 
La litiasis coledocal ictérica se 
acompaña de estasis biliar cuya in-
tensidad es proporcional al grado 
de obstrucción, y en el espécimen 
obtenido por biopsia hepática se 
observan los signos histológicos de 
la ictericia obstructiva: conserva-
ción del parénquima hepático con 
retención biliar en los canalículos 
y en el protoplasma celular. Un 
signo de gran valor es que la in- . 
filtración celular perllobulillar es 
con frecuencia a base de polinu-
cleares 
En las obstrucciones biliares ex-
trahepáticas los signos deestasis 
biliar son más · marcados. Los 
trombus son más nUmerosos, sien-
dO los fenómenos infectivos esca-
sos. Hay que señalar que ante la 
sospecha clínica de una obstruc-
ción total, estará contraindicada la 
práctica de la biopsia, por el pe-
ligro del coleperitoneo, y por tan-
to, para los estudios anatomopa-
tológicos, la biopsIa operatoria o 
el estudio necrópsico. 
Discusión. - El Dr. A. Pedro Pons (Presidente) subraya. la gran 
importancia que tienen los datos clínicos aportados y, a efectos diagnós-
ticos, formula una serie de preguntas, que contestan los autores. 


Frecuencia y caracteristica de la ictericia en distintas afecciones hepatobiliares

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