Broggi, Moisès

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HERNIA HIATAL Y REFLUJO ESOFAGICO " 
M. BROGGI 
(AcadBmico Numerario) 
En la hernia del hiatus esofágico 
no existe relación entre la clínica y la 
anatomía patológica. Todos sabemos 
que es posible una gran hernia hiatal 
sin sintomatología, y al contrario, el 
que una pequeña hernia se manifieste 
por graves e intensos trastornos, lo 
cual es debido a que su clínica depende 
del reflujo cardio-esofágico, que es un 
trastorno funcional que con gran fre- 
cuencia la acompaña. 
En esta afección la porción abdomi- 
nal del esófago junto con una porción 
más o menos extensa de la zona cardial 
del estómago pasan al tórax a través 
del hiatus diafragmático. Las caras an- 
terior y laterales de la porción prolap- 
sada quedan recubiertas de peritoneo, 
mas no la cara posterior, de tal mane- 
ra que se forma un saco peritoneal 
incompleto, igual que en las llamadas 
hernias por deslizamiento. El despla- 
zamiento siempre va en sentido abdo- 
mino-torácico, siguiendo las diferen- 
cias tensionales entre ambas cavida- 
des. 
La masa herniada se aloja en el me- 
diastino posterior, por detrás del cora- 
zón, variando su volumen en los di- 
ferentes casos, pero casi nunca llega a 
producir trastornos por una acción me- 
cánica directa o compresiva sobre los 
órganos del mediastino. Con gran fre- 
cuencia en cambio va acompañada por 
la esofagitis péptica, que produce tras- 
tornos y molestias y depende del paso 
del jugo gástrico al esófago, siendo su 
intensidad proporcional al grado de 
acidez de este líquido, así como al 
tiempo y cantidad en que actúa sobre 
la mucosa esofágica, no preparada para 
recibir su influencia cáustica. 
Los síntomas son: dolor epigástrico 
o retroesternal, pirosis, regurgitación 
y hemorragias, casi siempre ocultas y 
que se manifiestan por debilidad y 
anemia; estos síntomas pueden intensi- 
ficarse y hacerse graves y amenazado- 
res. Este síndrome grave y enojoso no 
es imputable directamente a la hernia, 
sino que depende del reflujo y de la 
esofagitis y tanto es así que en aque. 
110s casos de hernias hiatales, a veces 
voluminosas, que no van acompañadas 
de reflujo, no se presenta sintomato- 
logía de ninguna clase, constituyen ver- 
- 
* Sesión del día 28-1-75, 
56 ANALES DE MEDICINA 
daderos hallazgos radiológicos y no 
requieren tratamiento. Por otra parte, 
en aquellos casos típicos con reflujo, 
esofagitis y todo el acompañamiento 
sintomático correspondiente, la co- 
rrección quirúrgica del desplazamiento 
herniario comporta generalmente la su- 
presión del reflujo y de las molestias, 
si bien no son raros los casos consig- 
nados de recidiva. Según nuestra expe- 
riencia ello depende de como se efec- 
túe la reparación, si ésta se practica si- 
guiendo unas normas lógicas y racio- 
nales derivadas del conocimiento pre- 
ciso del mecanismo oclusor del car- 
dias, el resultado suele ser perfecto y 
definitivo, mientras que no es así y no 
es rara la recidiva cuando se emplean 
métodos indiscriminados o si las técni- 
cas no se efectúan con la debida co- 
rrección. Todo ello ha sido frecpente 
en el tratamiento de esta afección, por- 
que el perfecto conocimiento de los 
mecanismos fisiológicos que cierran el 
cardias y se oponen al reflujo, así co- 
mo la forma en que la hernia puede 
alterarlos, es de reciente adquisición, 
esto y la incertidumbre en los resulta- 
dos ha creado un estado de escepticis- 
mo sobre la eficacia del tratamiento, 
que aún hoy día impera en ciertos am- 
bientes. Como sea que estamos plena- 
mente convencidos de lo injustificado 
de dicho escepticismo, es por lo que 
hemos creído conveniente distraer su 
atención por unos breves minutos. 
En el complejo hernia-reflujo-esofa- 
gitis, intervienen primordialmente tres 
factores. 
En primer lugar la dilatación del 
Y CIRUGIA Vol. LV - N.O 239 
hiatus diafragmático, orificio a través 
del cual se produce la hernia. Natural- 
mente que el orificio herniario es un 
factor importante en toda hernia, pero 
bien mirado no es tan decisivo como 
a primera vista aparenta. En efecto, el 
esófago no está apretado por el hiatus, 
sino que el espacio de que dispone es 
normalmente amplio, sin ninguna clase 
de compresión, en cambio a su nivel 
existe un importante elemento de fija- 
ción que impide su desplazamiento a 
través de este orificio y este elemento 
está constituido por la inserción del pe- 
ritoneo diafragmático alrededor del 
esófago, en el límite entre sus porcio- 
nes torácica y abdominal, constituyen- 
do lo que se denomina ligamento fre- 
no-esofágico, que forma una zona de 
resistencia con las características de un 
verdadero ligamento de contención, 
que representa el segundo factor a con- 
siderar en la patología de la hernia. Fi- 
nalmente el tercer factor es la existen- 
cia en la parte baja del esófago de una 
zona de unos 3 a 5 cm. de presión 
sostenida y con las funciones de un 
verdadero esfínter. Las medidas ten- 
siométricas demuestran que su tono es 
de unos 22 cm. de agua superior al del 
estómago y estas mismas medidas de- 
muestran que cuando la presión abdo- 
minal y por tanto la intragástrica au- 
mentan, dicho esfínter aumenta de to- 
no de un modo equivalente (experien- 
cias de Wanking, 1965). Además, en 
las hernias diafragmáticas las medi- 
das experimentales demuestran que en 
algunos casos dicha presión se mantie- 
ne a pesar del desplazamiento y en 
ellos no suele haber esofagitis, mien- 
Enero-Marzo 1975 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA 
a 
57 
tras que en la mayor parte de casos 
de hernia dicho tono aguanta en con- 
u diciones normales de reposo pero no 
cuando se producen aumentos en la 
presión abdominal, en cuyo momento 
tiene lugar el reflujo. Es decir, el factor 
B principal que salvaguarda al esófago 
de la entrada del líquido ácido del es- 
tómago es la existencia del esfínter 
c iiltrínseco, sobre cuya función la her- 
nia ejerce una evidente acción pertur- 
badora. Ahora bien, ¿de qué forma la 
hernia hiatal influye sobre dicha fun- 
ción? Esto, que también ha sido estu- 
diado en estos últimos años, se pro- 
duce por dos mecanismos principales. 
En primer lugar, el desplazamiento 
del esófago abdominal al tórax hace 
que los aumentos de presión en el 
abdomen no actúen sobre el esófago 
desplazado, con lo que falla un me- 
canismo de compensación, ya que estos 
incrementos tensionales, además de ac- 
tuar sobre el estómago y su contenido, 
actúan normalmente y de un modo 
equivalente sobre la zona esfintérica 
del esófago, cuyo tono oclusivo se ve 
incrementado en un mismo valor. Es 
decir, por el solo hecho de encontrarse 
fuera del abdomen y suponiendo intac- 
to el tono del esfínter, tiene que pro- 
u (lucirse reflujo en el momento en que 
la presión abdominal supere a dicho 
tono. Pero es que, además, dicho tono 
e en el caso de la hernia se modifica 
muchas veces por un segundo meca- 
nismo determinado por la presencia 
del ligamento freno-esofágico, aquel 
ligamento que no es más que un re- 
fuerzo peritoneal, que normalmente 
aguanta al esófago en su lugar y que 
en el caso de la hernia se encuentra 
distendido y convertido en el saco her- 
niario. Con los aumentos de la presión 
abdominal dicho saco herniario se dis- 
tiende y queda tirante, lo que evidente- 
mente se manifiesta sobre su inserción 
alrededor del esófago, al que tiende a 
abrir, a dilatar, contrarrestando la ac- 
ción tónica del esfínter y constituyen- 
do el mecanismo que más contribuye a 
que el reflujo y la esofagitis sean el 
acompañamiento habitual de la her- 
nia diafragmática. Esta acción del li- 
gamento freno-esofágico explica tam- 
bién la inconstancia del reflujo, por- 
que hay casos en los que su inserción 
se efectúa por encima del esfínter y 
entonces sus tracciones no influyen 
sobre su tono y contracción, mientras 
que en la mayoría de casos tiene lugar 
en su mismo nivel, oponiéndose a su 
cierre, lo que explica el hecho (Di- 
llard) de las hernias con y sin reflujo 
ni clínica. 
Referente a la posible acción del 
ángulo de Hiss, apoyada por muchos 
autores, de que con los aumentos de 
la presión intragástrica el esófago se- 
ría comprimido por el fundus dilatado, 
impidiendo el reflujo, no ha sisdo con- 
firmada experimentalmente. 
El conocimiento de estos mecanis- 
mos constituye la base necesaria para 
la eficacia del tratamiento, que ha de 
conseguir que una porción de unos 
4 a 6 cm del extremo inferior del esó- 
fago se mantengan por debajo del dia- 
fragma, sin tracciones ni presiones for- 
zadas, lo cual, si se pone en ello aten- 
ción, no es difícil de conseguir. 
5 8 ANALES DE MEDICINA Y ClRUGIA Vol. LV - N." 239 
Hemos dicho que el primer factor a 
considerar era la diltación o diástasis 
del hiatus, siempre presente en la her- 
nia, y ha sido sobre él que se han efec- 
tuado los primeros intentos de actua- 
ción quirúrgica. La cosa parece fácil 
y natural: siendo la hernia el paso de 
un órgano a través de un orificio de- 
masiado ancho, la primera idea que se 
ocurre es la de estrecharlo, reducién- 
dolo a la forma y tamaño del esófago, 
para evitar el desplazemiento y corre- 
gir la hernia. Esta intervención, que se 
realiza bien por vía abdominal alta, 
consiste en la aproximación de los pila- 
res diafragmáticos con unos puntos de 
sutura, si bien, como se ha dejado di- 
cho, este cierre no puede ser apretado, 
pues dificultaría el paso por el esófa- 
go, creando graves problemas. En vista 
de la inseguridad en los resultados con- 
seguidos se han ido haciendo nuevas 
aportaciones para complementar esta 
intervención y darle una mayor seguri- 
dad; lo más frecuente ha sido la apli- 
cación de puntos de fijación entre el 
esófago y el diafragma y entre el fun- 
dus y el esófago, pero muchas veces, 
después de un cierto tiempo, estos pun- 
tos ceden y reaparece la hernia, pues 
la resistencia de las suturas tiene un 
límite y las diferencias tensionales en- 
tre tórax y abdomen actúan constan- 
temente en forma de fuerza aspirativa 
ascendente, que hace que los resulta- 
dos de estas intervenciones sean poco 
seguros. Una importante aportación a 
este tipo de operaciones ha sido la de 
utilizar el fundus gástrico como mate- 
rial interpuesto entre el estómago y el 
diafragma en forma de manguito. Si- 
guiendo esta técnica, preconizada por 
Nissen, se han mejorado mucho los re- 
sultados, pues queda asegurada la exis- 
tencia de un segmento de esófago ab- 
dominal envuelto por el fundus. Sin 
embargo, es preciso que esta plastia 
fúndica quede muy bien ajustada al- 
rededor del esófago y del orificio dia- 
fragmático para evitar nuevos despla- 
zamientos. 
Pero de todas las técnicas, la única 
que actúa sobre los mismos mecanis- 
mos y causas del reflujo, además de co- 
rregir la hernia, es la supradiafragmá- 
tica descrita por Allison, que es de re- 
sultados seguros cuando se efectúa co- 
rrectamente. Con ella se aproximan los 
pilares, se elimina el saco y se recons- 
truye el ligamento frenoesofágico, su- 
turando su línea esofágica de inserción 
a la cara inferior del diafragma, en la 
inmediata proximidad del reborde hia- 
tal. Cuando esta técnica fue descrita 
no se conocían exactamente los meca- 
nismos oclusivos del cardias, ni *de la 
forma con que la hernia perturbaba 
su función y no obstante, a pesar de 
este empirismo, la concepción de Alli- 
son se corresponde con estos princi- 
pios. Este autor partía de la base de 
que se tenía que considerar a la hernia 
hiatal como a una hernia de otro lugar 
cualquiera, en las que, como tanto se 
ha insistido, el tratamiento del saco es 
tan primordial como el del mismo ori- 
ficio herniario, y por ello preconizó la 
vía torácicsn izquierda, porque a tra- 
vés de ella el saco herniario resulta 
perfectamente asequible, pudiéndose 
actuar fácilmente sobre el mismo, al 
contrario de la vía abdominal que no 
Enero-Marzo 1975 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA 59 
* 
perrnite alcanzarlo. El conocimiento de 
la patología y de la génesis de los tras- 
L torrios funcionales ocasionados por la 
hernia permite apreciar la superiori- 
dad indiscutible del método y además 
considerar el gran valor de pequeños 
9 detalles de técnica que de no ser debi- 
damente atendidos pueden malograr el 
resultado de la intervención, tal es la 
c refección del ligamento freno-esofági- 
co, que debe efectuarse con precisión 
aplicando los puntos en la misma 1í- 
nea de inserción esofágica, donde exis- 
te un engrosamiento en forma de pe- 
queño rodete, que tiene que quedar 
plenamente comprendido en la sutura 
coronal, pues si dicha zona queda fija- 
da debajo del diafragma, la hernia que- 
da reducida, el esfínter esofágico en 
posición abdominal y resuelto el pro- 
blema del reflujo, mientras que si no 
es así, si la sutura se practica más dis- 
tal, más allá de dicha línea de inser- 
ción, el tejido intermedio, carente de 
resistencia, puede ceder y dar paso a la 
recidiva. Con lo que se demuestra una 
vez más la importancia fundamental 
que tiene el conocimiento de los me- 
canismos patógenos sobre la eficacia de 
las técnicas y de los tratamientos. 
a A pesar de las notorias ventajas que 
presenta el método de Allison en el 
tratamiento de la hernia hiatal, existen 
U 
casos en los que es recomendable la 
vía abdominal. En efecto, no es rara 
la coexistencia de la hernia con otras 
afecciones, gástricas o biliares, cuyos 
síntomas pueden interferirse, enmasca- 
rar o agravar a los de la hernia, y en 
estos casos la vía abdominal nos per- 
mite comprobar las lesiones y tratarlas 
simultáneamente, eventualidad que se 
presenta con cierta frecuencia. 
Esquemáticamente creemos aconse- 
jable la siguiente conducta: no inter- 
venir a los pacientes sin reflujo, reser- 
var el tratamiento quirúrgico a los pa- 
cientes con síntomas. 
Investigar siempre, mediante exáme- 
nes radiológicos, endoscópicos y quí- 
micos, la coexistencia de otras lesio- 
nes que puedan dar síntomas parecidos 
o influir y agravar el reflujo (estenosis 
pilórica, ulcus gástrico o duodenal, co- 
lelitiasis y varices esofágicas). Si que- 
da claro el diagnóstico de hernia hia- 
tal como a responsable del cuadro clí- 
nico, lo mejor es operar por vía torá- 
cica. Si queda alguna duda sobre la 
existencia de un factor de hiperacidez 
o de úlcera duodenal hay que practi- 
car además vagotomía y seguidamente, 
por vía abdominal, piloroplastia. Si la 
lesión gástrica o duodenal es muy ma- 
nifiesta o dominante o existe colelitia- 
sis es aconsejable la vía abdominal. 
Discusión. -Intervienen los doctores José M." Massons Esplugas y J. Pi 
Figueras para referirse a su experiencia en el empleo de la vía abdominal, que 
les permite obtener ventajas para corregir eventuales afecciones simultánas, utili- 
zando una técnica más simple. 
El doctor M. Garriga Roca que, por su calidad de ginecólogo no se estima 
60 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Vol. W - N." 239 - 
idóneo al respecto, destaca la frecuencia y el valor de los problemas inherentes 
al tratamiento de ese tipo de hernia. 
i 
Y el doctor Agustín Gómez menciona datos interesantes producto de sus 
estudios anatómicos y embriológicos sobre la existencia y formación del liga- 
mento freno-esofágico, que siendo un verdadero refuerzo del peritoneo subdia- 
fragmático, continúa el ligamento triangular izquierdo del hígado. 
El disertante agradece lo expuesto por sus colegas e insiste en la necesidad ' # 
de precisar el significado de los factores mecánicos y funcionales que influyen 
en la marcha del reflujo, porque son los que han de condicionar el tratamiento 
quirúrgico para su máxima eficacia. r) 
Los estudios de Gómez sobre el peritoneo subdiafragmático y su región, 
justifican lo propuesto. Y también la importancia del peritoneo en la fijación 
del hiato. 


Hernia hiatal y reflujo esofágico

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