Aguilar, Oscar P.

Queirel, Juan

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Actualidades 
ESTREPTOMICINA POR VÍA INTRAPLEURAL EN EL 
TRA TAMIENTO DE LOS EMPIEMAS TUBERCULOSOS * 
Dres. oseAR P. AGUILAR y JUAN QUEIREL 
PRESENTAMOS cuatro casos de tuberculosis pulmonar de re infección compli-cados con empiema tuberculoso. y curados COn estreptomicina. Adelanta-
mos que en los cuatro casos el tratamiento fué fundamentalmente prac-
ticado por vía parenteral, pero que para la curación definitiva del empiema 
debimos recurrir a la vía intrapleural. 
En tres de los enfermos el proceso pleural apareció en el curso del trata-
miento neuma torácico de la lesión pulmonar, y en el restante, lo hizo como 
una localización más, espontánea, de su infección tuberculosa. 
De los tres casos de puoneumotórax tuberculoso, dos iniciaron su derrame a 
los pocos días de haberse practicado en ellos sección de adherencias. El derra-
me, en sus primeros momentos, fué serofibrinoso, haciéndose turbio y purulen-
to :poco, después. Los análisis bacterio,lógicos del líquido pleural demostraron 
precozmente- su riqueza en bacilos de Koch. 
En el tercero de los casos de puoneumotórax, apareció el derrame después de 
la quinta insuflación, a presiones negativas, y con los mismos caracteres que 
en los anteriores. En este caso no hubo necesidad de pleurolisis. 
Cuatro casos, por terminantes que sean sus resultados, constituyen una ca-
suística muy reducida para sacar conclusiones, pero creemos útil en el momento 
actual la difusion de todos los resultados obtenidos con la terapéutica estrepto-
micínica en las distintas localizaciones de la tuberculosis. Este criterio justifica 
esta comunicación. 
Además, los beneficiosos resultados en nuestros enfermos adquieren impor-
tanda mayor por el período de curación transcurrido, que en alg,unos casos 
llega a dos años. 
Señalamos también el valor de estas cuatro observaciones, que contradicen 
la opinión general de los observadores, sobre la poca eficacia del tratamiento 
,estreptomicínico en los empiemas tuberculosos. 
En la bibliografía norteamericana y en la nuestra, cada vez más importante, 
es corriente hallare! concepto de la r,educida efectividad del antibiótico en el 
tratamiento. de la tuberculosis pleural. 
CULLHIANI ACEvEDo) en su trabajo sobre Estreptomicina y tuberculosis, cita 
,casos de autores norteamericanos en los que los resultado,s fueron desaLentado- • 
res: una curación sobre siete casos. 
DOBRIC. en un trabajo similar, hace referencia a diez casos de empiemas 
tuberculosos tratados. De ellos, uno sólo co,nstituyó un éxito del tratamiento 
antibiótico; en los demás la droga proporcionó solamente una gran mejoría 
.sobre la toxemia tuberculosa, colocando a los enfermos en óptimas condiciones 
para ser tratados quirúrgicamente. Este autor empleó la estreptomicina por vía 
parenteral e intrapleural. 
• Comunicación de la Sociedad Argentina de Tisiología. 
• 
Junio 19'10 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA 
WOLA} y colaboradores, en una última publicación, citan dos -casos de em-
niema tuberculoso en enfermos neumotorizados y curados con estreptomicina 
intrapleural. 
Las causas que dificultan la acción terapéutica del antibiótico ·en la locali-
zación pleural, son las siguientes: 
1.0 El pus tuberculoso es de acción ácida, pH bajo, y la ,estreptomicina, 
para actuar con mayor eficacia, requiere un medio alcalino alto. Su pH óptimo 
oscila entre 7 y 7,50 . 
2.° En el empiema, lo patológico no es solamente el derrame, sino también 
el estado de las paredes de la cavidad, es decir, las hojas pleurales, sobre todo 
la visceral. EIlas son asiento de un tejido de granulación tuberculoso, más acen-
tU<l!do cuanto mayor sea la antigüedad del proceso fímico, Ilegando a constituir-
se paquipleuritis fibrocaseosas. 
Esta circunstancia crea un serio impedimento para que la estreptomicina 
inyectada por vía parenteral llegue a la cavidad ,pleural. 
Nuestra experiencia, obtenida con los enfermos que presentamos, nos de-
mue.stra que la pleura, aun la aparentemente sana, es un tejido inapropiado 
nara la difusión y fijación del antibiótico; esta droga en nuestros casos no 
imnidió que se produjera la infección pleural. En los cuatro enfermos el em-
niema se estableció en pleno tratamiento estr~pwmicínico; alguno de eIlos Ile-
vaban i.nyectados más de 30 gramos de la droga, oor vía parenteraI. Además, 
eIla siguió administrándose por esta vía, con resultados beneficiosos para el pro-
ceso pulmonar, no así para la localización pleural, que permaneció sin modifi-
cación. 
Solamente después que incorporamos la estreptomicina por vía intrapleural, 
los resultados favorables no se hicieron esperar, como quedó registrado en los 
historiales clínicos y radiográfioos. 
Al valorar nuestros casos, como ejemplos de resultados beneficiosos del tra-
tamiento estreptomidnico en el empiema tuberculoso, consideramos y lo hace-
mos resaltar, que todos eIlos han sido procesos recientes y precozmente trata-
dos, circunstancias qUe juzgamos han tenido un gran valor en el resultado 
obtenido. 
Por esta razón señalamos especialmente la importancia que tiene el trata-
miento precoz de la pleuresía tuberculosa con estreptomicina intrapleural aun 
antes dé constituirse el empiema. 
Una vez enveiecidos, inveterados, las hojas pleurales se transforman en grue-
sa3 membranas tuberculosas, con frecuentes zonas de paquipleuritis caseosa, con 
anfractuosidades que anulan la acción del antibiótico. 
Como final de estas breves consideraciones, agregamos, con fines informati-
vos, que no hemos investigado laestreptomicinO-resistencia de las cepas baci-
lares de nuestros enfermos, por razones ajenas a nuestros deseos. Sin embargo, 
el resultado terapéutico obtenido, nos demuestra que ellas han sido muy sen-
sibles al antibiótico. 
Técnica del Tratamiento 
Ella lu sido similar en todos 10s casos: Toracentesis, dos o tres veces pO'r 
semana, con extracción de 150 a 200 c. c. de líquido purulento e inyección 
de 0,75 a 1 gramo de estreptomicina en la cavidad. En ningunO' de los enfermos 
tuvimos que practicar más de 13 toracentesis y, a medida que se extinguía el 
derrame, espaciábamos más las aplicaciones, hasta hacerla una vez por semana. 
Además, en los enfermos neumotorizados, insuflábamos pequeñas cantida-
des de aire, con el solo objeto de controlar el descolapso pulmO'nar, y evitar 
ANALES DE MEDICINA Y CI1WGIA Vol. XXVII. N.O 60 
.abertura de cavidades. Como es natural, cuanto más pronto se reexpandió el 
pulmón, la curación fué más rápida. 
Observaciones 
Núm. 1. 1. P. C., 22 años. Infanoia y adolescencia sanas. No convivió con tuberculosos. 
Inició su enfermedad con resfriado, tos y expectoración abundante; poco después fiebre y de-
caimiento general. 
El examen clínico-radiográfico sentó el diagnóstico de tuberculosis pulmonar de reinfec-
ción, bilateral, a gran predominio izquiel'do. Infiltrado difuso del lóbulo inferior izquierdo 
ulcerado. En pulmón derecllO refuerzo general de trama, hilio grueso, poca transpal'encia 
de base; en ella algunos nódulos medianos, blandos, de contorno borroso. Bronquitis asma-
t~forme. 
Tratamiento: Auroterapia. Calcio. Vitamina C. Neumotórax izquierdo. 
Evolución: Después de varios neumotórax, el colapso fué acentuado, con discreta me-
joría; la bronquitis espasmódica se intensificó. Se le practica una broncoscopia que revela, 
en los bronquios lobulares izquierdos, lesiones congestivas con gruesas secreciones adheri-
das; se las aspira y se toca con solución de nitrato de plata. 
A pesar deí Lratamiento instituído, la enferma desmejora paulatinamente en su estado 
.general y aparece un derrame en la cavidad neumotorácica que vira rápidamente de serofi-
brinoso a I'á purulencia, siendo p05itiva la baciloscopia en los dos estadios. En el P. D. 
se acentúa la siembra broncógena. 
En este momento se abandonan los tratamientos arriba indicados y se inicia elestrep-
tomicínico (III-947). Se le administra 1 gr. diario en cuatro dosis por vía intramuscular. Dos 
meses después, gran mejoría general y local derewa; el empiema continúa sin modifica-
ciones. Se empieza entonces la incorporación de la droga por vía intrapleural, continuán-
UOSl con la parenteral; en esta forma se inyectan 160 gramos y en la pleura 12 gramos. 
Las inyecciones intrapleurales se realizan día por medio en las dos primeras semanas, luego 
a razón de dos semanales y las últimas una cada 6 ó 7 días. 
En diciembre de 1947 se comprueba curación clínica. Baciloscopia negativa. Eritrose-
dimcntación con índice de Katz: 10. 
En 1948 wntinúa la consolidación de su {:ura. En 1949, salud perfecta. 
Baciloscopia negativa en contenido gástrico. 
Núm. 2. J. C. C., 28 años. Infancia y adolescencia sanas. A los 25 años, operado de 
úlcera gástrica. Inicia su enfermedad en mayo de 1947, con un proceso tuberculoso- de rein-
fc:cción unilateral, forma fibrocaseosa ulcerada. 
Lo vemos por primera vez tres meses después, con un cuadro de toxemia bacilar mar-
cado. Tos, expectoración, temperatura alta, sudores profusos y grandes mareos. Estos ma-
reos aparecieron y persistieron después de .una inyección de aceite gomenolado practicada 
por un colega que atendió con anterioridad al enfermo. 
En este estado se inioia tratamiento estreptomicínico a la dosis de 1,50 gramo diario, 
fraccionado en cuatro inyecciones. Pocos días más tarde se agrega colapsoterapia. Después de 
la sexta insuflación se le practica sección de adherencias. 
Una semana más tarde, z.parece derrame serofibrinoso, que se hace purulC'llto rápida-
mente. Desde el primer momento fué bacilífero. El enfermo se agrava y debe suspenderse la 
estreptomicina por la intensificación de los mareos. Se habían administrado 40 gramos de 
estreptomicina. Pasan tres meses y basados en un examen de especialista, que comprueba • 
la integridad de su oído interno, se reinicia el tratamiento estreptomicínico a dosis de 
0,75 gramos diarios. 
Enero de 19.18: un mes después ce agrega la administración de la droga por vía intra-
pleural, al comprobar que el empiema mantenía su cronicidad. 
Se practican dos toracentesis semanales (13 en total) con extracción de líquido e inyec-
ción de 1 gramo de estreptomicina. Se realiza un descolapso activo, vigilando el despliegue 
del pulmón. 
La dosis total de antibiótico administrado es de 105 gramos por vía parenteral y 13 
gramos por vía intrapleural. 
El enfermo, perfectamente restablecido, se considera curado en noviembre de 1948. En 
el momento actual el estado clínico-radiológico es perfecto. 
Junio 1950 ANALES DE MEDICINA Y ClRUGlA 
Núm. 3. ]\'. V., 19 años. Infancia sana. En mayo de 1947 se presenta a la CO'llSulta 
por haber tenido hemoptisis. Convivía con una tuberculosa. 
Se diagnostica tuberculosis hematógena de forma micronodular bilateral, pero con gran 
predominio izquierdo. Esputos baciHferos. Eritrosedimentación elevada. Se indica tratamiento 
general y varios dias después se inicia colapso terapia. Meses más tarde se la somete a la 
seüció'll de adherendas que impedían un colapso perfecto. Pocas semanas después aparece 
un derrame en la cavidad pleural, con líquido turbio que rápidamente se hizo purulento 
y bacilífero. 
Coincide con esta complicación una agravación pronunciada en el estado de la enferma. 
En enero de 194::; se le inicia tratamiento estreptomicínico. Se le inyectan 60 gramos rporvía 
intramuscular, a dosis de 1 gramo diario. Ell cuadro clínico mejora francamente, pero SU 
empiema no sufre modificaciones; por el contrario, el nivel líquido en la radiografía se ha 
elevado. 
En eS,tas ,condiciones se le inicia el tratamiento estreptomidnico intrapleural, exdusiva-
mente. 
Se le hacen ocho punciones con extracci·ón de pus e inyección de 1 gramo de estrepto-
micina una vez por semana. 
La mejoría del proceso pleural no se hace esperar y dos meses después el empiema ha 
-<lesa parecido. 
Actuahnente hace un año que la enferma hace vida normal. 
La baciloscopia neg'ativa y la eritrosedimentación normal completan el cuadro clínico 
radiográfico de curación. 
Núm. 4. A. G., 21 años, recluta. Infancia y adolesocncia sanas. 
A consecuencia de un enfriamiento en el servicio militar cae enfermo y es asistido du' 
rante un mes en el Hospital Central. 
Con motivo de la primera visita que le hacemos (junio de 1947), comprobamos estado 
tífico, con meningismo y obnubilación. Se diag'nostica tuberculosis postprimaria, die fonna 
hematógcna bilateral. Siembra confluente micro'llodular derecha y menos intensa a la iz-
quierda. 
Acto continuo se inicia tratamiento esu-eptomicínico, en dosis de 2 gramos diarios, frac-
cionada en cuatro inyecciones de 0,50 gramos en las 24 horas. 
El enfermo tiene una reacción francamente favorable, y al completarse 60 gramos de 
la droga en un mes de tratamiento se observa la desaparición del cuadro tóxico; al mismo 
tiempo las lesiones pulmonares comelllzan a reabsorberse. Pero es precisamente en este mo-
mento, que aparece espontáneamente una pleuresía en la base del pulmón izquierdo, desde 
el principio purulenta y bacilífera. 
Dada la gran dificultad de conseguir el antibiótico en plaza, se reduce la dosis diaria 
a 1 gramo y se inicia-o las punciones de su empiema, con extracción de pus e inyección de 
1 gramo de estreptomicina. Esta operación se realiza dos veces por semana. 
Después de la décima inyección se considera curado el proceso pleural. La dosis total 
de estreptomicina administrada al enfermo fué de 310 gramos. 
En este enfermo, el antibiótico detuvo la evolución maligna del proceso tuberculoso, 
curó su empiema, estabiliLó sus lesiones izquierdas y permitió el tratamiento quirúrgico 
sobre el pulmón derecho con neumotórax extrapleural (irrealizable el intrapleural), que 
creemos permitirá la curación definitiva del enfermo. 
Baciloscopia de esputos y contenido gástrico negativos. Indice de Katz, normal. 
• 


ACTUALIDADES: Estreptomicina por vía intrapleural en el tratamiento de los empiemas tuberculosos

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