Arruga Liró, H.

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PUBLICADOS BAJO LA DIRECCIÓN DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE BARCELONA 
AÑo XXII - 11 ÉPOCA MARZO, 1946 VOL. XIX - NÚM. 9 
ORIGINALES 
CONSIDERACIONES PATOGÉNICAS y TERAPÉUTICAS 
SOBRE EL DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA (*) 
Dr. H. ARRUGA LIRÓ 
A L demostrar GONIN que obturando los desgarros se reaplicaba la retina en su sitio, tanto la etiología como la patogenia y la terapéutica del desprE!ll-dimiento de esta membrana se orientaron ya en un sentido determinado, 
que contrastaba con la vaguedad que en esta materia imperaba antes de tal descu-
brimiento. Se establecieron, por fin, conceptos fundamentales demostrados por la 
evidencia de los hechos, conceptos hoy todavía aceptados como básicos, aunq!le en 
estos últimos quince años algunos de ellos han sido modificados en ciertos aspec-
tos, gracias al gran número de pacientes que se han examinado con mucha más 
atención de lo que se acostumbraba antes de GONIN. En efecto, todos sabemos 
que los exámenes del fondo no eran tan minuciosos como ahora, especialmente 
en lo que se refiere a la periferia; únicamente nos deteníamos en el polo pos-
terior. Muy pocos oculistas sabían que en la gran mayoría de casos de despren-
dimiento existen agujeros en la retina y algunos casos de desp,rendimiento eran 
diagnosticados con otros nombres. 
Los exámenes del fondo ocular muy detenidos y los exámenes histológicos de 
ojos enucleados han demostrado que las retinas que se desprenden (nos referi-
mos al desprendimiento idiopático) están muy alteradas. Incluso es extraño que 
no se desprendan con mayor frecuencia. Así se comprueba en algunos de los ojos 
cuyo congénere está afectado de desprendimiento, en los que se distinguen al 
Oftalmoscopio lesiones profundas de atrofia y degeneración cistoidea. En los 
exámenes histológicos se observan en la retina lesiones atrófica~ y degenerativas 
que reducen el espesor normal, a veces en grandes extensiones. De suerte que 
por cada individuo con desprendimiento de retina hay que suponer que hay 
otros muchos predispuestos a oofrir el mismo accidente. El único factor que 
falta para determinarlo es la adherencia de la retina a la armazón del vítreo que 
con ocasión de sacudidas o movimientos oculares levante la retina. Y aun en 
cierto número de estos casos, muchos más de lo que se creyó en un principio, la 
retina no se desprende, quedando un agujero en ella durante largo tiempo, sin 
que se produzca el desprendimiento. Semejantes casos se describían antes como 
rarezas; pero si se examinan con mucha detención. las retinas, se les puede en-
contrar con mayor frecuencia. En mi práctica profesional' de estos últimoo die-
ciocho años he observado más de cuarenta casos de desgarros completos, es 
decir, de todas las capas de' la retina, sin desprendimiento. 
Para que se de>lprenda la retina, los bordes del agujero han de hacer ligera 
prominencia hacia el interior del ojo, a fin de que con los movimientos del globo 
ocular el vítreo choque contra ellos, se destruya 00 armazón y pase detrás de 
la retina. La citada prominencia se facilita por la retracción de la armazón del 
vítreo, ya sea postinflamatoria, ya degenerativa o senil. 
Es sabido que si además de estar adherida a la armazón del vítreo lo está 
también a la coroides, la retina no se desprende; por esto los procesos inflamato· 
rios intensos de la coriorretina no son los que más frecuentemente acarrean el 
desprendimiento, sino que son más bien los procesos crónicos y degenerativos los 
que a él predisponen. 
(') Trabajo leído en el 2. o Congreso Panamericano de Oftalmologia· Montevideo. Noviembre 1945. 
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138 ANALES DE MEDICINA Y CIRUCIA Vol. XIX _ N.o 9 
Constituyen una excepción ciertos procesos agudos, como la periflebitis retinal, 
la coroides exudativa, la enfermedad de Von Hippel-Lagleyze, las retinitis albu-
minúricas, etc. En tales casos no suelen haber desgarros y, caso de haberlos, tamo 
bién presuponen adherencias previas, pero no entre vítreo y retina, sino entre 
retina y coroides. Los desgarros maculares reconocen: a menudo esta patogenia. 
Los traumatismos como causa determinante del desprendimiento de la retina 
no tienen la importancia que se les concedió al principio, en primer lugar porque 
la retina no se desprende si no está enferma, salvo en los grandes traumas; en 
segundo lugar, porque muchas veces no existen en realidad antecedentes trau· 
máticos, y, finalmente, porque los traumatismos oculares son relátivamente esca· 
sos como causa del desprendimiento; más bien se trata de golpes sobre la caja 
craneal, caídas sobre los talones, estornudos, tos, y sobre todo el agacharse exa· 
geradamente. Este último mecanismo es muy frecuente, sobre todo en los operados 
de cataratas. Se trata de personas que se agachan para calzarse o descalzarse, o 
.bien que, cuidando plantas, ya sea para regarlas, ya para cavar la tierra o arran· 
car hierbas, han estado algún rato agachadas. Otras veces, son personas que por 
su profesión se agachan frecuentemente, u ocasionalmente al recoger obdetos del 
suelo, etc. 
Es, pues, conveniente precaver a las peri:Jonas predispuestas al desprendimiento 
de la retina, a los operados de catarata, '~l especialmente a los que eran miopes, 
para que eviten el agachar;;e: si se han de calzar, que apoyen el pie en una 
silla; si cuidan un jardín, que lo hagan con herramientas de mango largo; si 
han de recoger un objeto, que lo hagan hincando primero una rodilla en tie-
rra, etcétera. 
En cuanto a la patogenia, se va afianzando la idea fundamental de los movi· 
mientos del ojo como factor que inicia y aumenta el desprendimiento; más los 
distintos tipos clínicos de la afección, y sobre todo la diversidad de modos 'como 
evoluciona, demuestra que otros factores tienen también una importancia capital. 
En efecto, todos hemos visto casos de desprendimientos recientei:J con gran 
abombamiento, que, sometidos a reposo (vendaje y cama), se han reducido en uno 
o dos días. Otros casos, también recientes, aun con pequeño abombamiento, no 
mejoran, o. mejoran poco con el reposo. Un factor conocido influye en ello:' el 
tamaño de 10<; de¡:garros, dándose mucho más el primer caso (resorción rápida 
del líqUido subretiniano) cuando los desgarros son pequeños, y el segundo (resor-
ción lenta) cuando son grandes. A este grupo de desgarros extensos pertenecen 
las desini:Jerciones, que por poco grandes que sean, no mejoran casi nada, o nada 
en absoluto, con el reposo. 
La rapidez en desgarrarse la retina tiene gran valor pronóstico, pues si los 
desgarros son pequeños y no crecen, el pronóstico es benigno, es señal de que 
no hay grandei:J adherencias entre el vítreo y la retina; por el contrario, la for-
mación rápida de gr:mdes desgarres demuestra: o una friabilidad muy marcada 
de la retina, o la existencia de extensas adherencias con el vítreo, que harán 
el tratamiento ineficaz. 
De aquí que el factor tiempo, al que en un principio se dió tanta importancia, 
encareciendo la urgencia de la operación, se haya ido desestimando en estos 
últimos años, pues es mucho más fácil curar un desprendimiento de uno o dos 
meses con desgarro pequeño, que otro de pocos días con gran desgarro, ·en igual-
dad de condiciones de extensión y prominencia. Lo urgente en la mayoría de los 
casos no es la intervención, sino vendar los ojo" al paciente y hacer que esté en 
reposo relativo. 
Aparte el tamaño de los desgarros, otro de los factores que más influyen en 
la evolución del desprendimiento de la retina y en su curación es el estado de 
la coroides. 
En estos últimos años he insistido mucho sobre ello, por considerarlo de ca· 
pital interés. De la misma manera que sabemos que la retina se desprende porque 
está alterada, también hemos de suponer que lo está la coroides, dada la reper-
cusión que los procesos patológicos de la una tienen en la otra; pero, como he· 
mos ya indicado, los procesos intensos no predisponen al desprendimiento por 
cuanto crean adherencias entre las dOi:J membranas. Por lo tanto, la coroides ha 
de estar muy poco alterada para que el desprendi'miento sea posible. Este grado 
de alteración no lo conocemos en la mayoría de los casos, y sólo podemos orien· 
tarnos acerca del mismo por el estado del fondo del ojo y sobre todo por la evo· 
lución clínica del desprendimiento, ya que sabemos que un desprendimiento que 
se reaplica con el repo1!o es de buen pronóstico porque nos prueba que la coroi· 
des está en buenas condiciones para la resorción. Esta demuestra su relativa, inte· 
gridad. condición necesaria para que pueda exudar bajo la acción irritante ter-
mica y después resorber el exudado y el liqUido E:Ubretinal que todavía exista. 
En cambio, hay casos de desprendimiento reciente que presentan un cuadro 
oftalmoscópico aparentemente benigno (desgarro pequeño y poca prominencia 
retinal), pero con el reposo mejoran poro o nada y que al intervenirlos reacc10nan 
Marzo de 1946 ANALES DE MEDICINA Y CIRUCIA 139 
intensamente. Se trata de casos en· que la coroides no está en capacidad de re· 
sorber como en el caso anterior y que por su estado probable de flogosis más o 
menos sórdida, responde al ataque qUirúrgico con una reacción local intensa. 
Reacción análoga se manifiesta también en la episclera y la conjuntiva bulbar. 
Esta distinta forma de ~eaccionar de la coroides, que de antemano no pode-
mos conocer siempre; hace que el pronóstico del desprendimiento no pueda sel' 
sino aproximado, pues se fracasa en casos aparentemente sencillos y se obtienen 
éxitos en casos de retina muy desprendida, pero con coro id es sana y de gn: 
capacidad de resorción. . 
La for.ma como reacciona la coroides influye asimismo en la tensión ocular, 
prescindiendo de la forma en que actúa el cuerpo ciliar por sí mismo. Se creyó 
hace algunos años que la tensión muy disminuída era de mal pronóstico, y la 
buena tensión, un signo favorable. En líneas generales puede aceptarse este prin-
cipio, pero con muchas salvedades. 
Si hay grandes desgarros recientes, la tensión suele ser baja, aunque pot 
mucho que resorba la coroides, no es capaz de absorber todo el vítreo que pasa 
detrás de la retina, y al cabo de algunos meses, aunque continúen los grandes 
desgarros, la tensión sube a la normal, porque la coroides no resorbe más, ya que 
va atrofiándose. 
Si los desgarros son pequeños y hay poca tensión, frecuentemente el pronós-
tico es benigno, pues la coroides al resorber el líqUido retinal hace bajar la ten-
sión. Si los desgarros son asimismo pequeños y la tensión se mantiene alta, al 
contrario de lo que parece, el pronóstico puede ser menos favorable, pues de-
muestra la poca capacidad de resorción de la coroides. 
Como ya hemos indicado, la irritación del cuerpo ciliar . puede hacer variar 
las relaciones mencionadas, pues ya sabemos por la clínica que las ciclitis pueden 
ir acompañadas de hiper o hipotensión. 
Es un hecho indudable que el vítreo representa un cuerpo extraño para la 
coroides, que acaba por destruirla. Por esto todas los desprendimientos de retina 
de más de dos años de antigüedad se acompañan de atrofia completa de la coroi-
des, que se manifiesta al examen oftalmoscópico y sobre todo en los análisis his-
tológicos. Para llegar a dicha atrofia es lo lógico que el vítreo haya actuado irritan-
do la coroides. La manera como reacciona la coroides en cada caso es probable 
que difiera de un sujeto a otro, y de aquí, en parte, la variedad de formas de 
evolución clínica de los desprendimientos de retina. 
A esta diferente manera de reaccionar de cada coroides en contacto con el 
vítreo se añade la diferente manera de raccionar contra el ataque técnico qui-
rúrgico. Por esto, si en los primeros días después de la intervencióni el ojo no está 
hiperemiado, el iris se dilat~ bien y el paciente no tiene ningún dolor, el pronós-
tico e~ mucho más favorable que si el. paciente sient(f dolores, la pupila no se di-
lata con la atropina y el ojo está hiperemiado, todos ellos síntomas de uveítis. 
Como consecuencia de ella se llega a la conclusión, ya tan repetida por parte 
de otros autores y nuestra también, d€l que< debe localizar la acci6n diatérmica lo 
más posible, para lo cual precisa un estudio muy detenido del fondo. Ya sabemos 
que resulta más cómoda la conducta de no tener tanta paciencia examinando el 
fondo de ojo. (imagen directa; e invertida) y prodigar más la acción diatérmica en 
extensión. Esta comodidad redunda en perjuicio de los enfermos al disminuirles las 
probabilidades de éxito. Si hay que reoperar al paciente, las dificultades aumen-
tan considerablemente en un ojo que ha sufrido un exceso de acción diatérmica. 
La repetici6n inmediata de la operaci6n sólo es aconsejable cuando se presen-
tan desgarros a los que no alcanzó la acción diatérmica precedente, procurando 
que hayan pasado por lo :menos veinte días, que el ojo no tenga dolores, ni foto-
fobia característica de iridociclitis y no exista exagerada reacción local. En los 
casos de recidiva en los dos primeros meses después de la operación, si no se 
ven desgarros, ° lo" que se ven radican en la zona sometida a diatermia, no es 
aconsejable operar de nuevo; es preferible poner al enfermo un vendaje binocu-
lar y hacrle guardar reposo en cama o algo equivalente. La acción de la opera-
ción puede persistir todavía. En _ciertos casos con gran bolsa retiniana, la punción 
de la bolsa y la inyección de aira en el vítreo puede contribuir a la curación. 
El tratamiento da el máximo porcentaje de éxito si está basado en la siguien-
te conducta: 
1. Exploraci6n concienzuda de toda la retina, a la imagen invertida y di-
recta, valiéndose de potente luz y con la pupila dilatada al máximo. 
2. Reposo del paciente, con vendaje binocular, en cama o en sillón puesto 
casi horizontalmente antes de la operación, si la retina que rodea el desgarro 
no está muy cerca de la coroides. Si pasados qUince o veinte días no mejora el 
estado del ojo, puede intentarse la operación, aunque con pronóstico grave, pues 
si bien es cierto que hay casos' en que tarda má" días en reaplicarse la retina, es 
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peligroso esperar más, porque la visión macular estará ,más afecta, especialmente 
para los desprendimientos súperoexternos. Los ínferointernos son, como es sabido, 
menos graves para la visión macular y empeoran más lentamente. 
3. AcciÓn diatérmica lo más limitada posible, basada en una buena localiza-
ción de los desgarros, utilizando poca intensidad al coagular y fulgurando lo menos 
posible, pues la fulguración quema los tejidos y deja productos tóxicos que consti-
tuyen una cau~a de irritación in situ para la coroides, muy perjudicial. Hay casos 
que curan a pesar de la lieficiente conducta del operador, pero el porcentaje de 
éxitos es ba:jo en tales condiciones. 
4. Control oftalmoscópico durante la operación, manteniendo la córnea trans-
parente con muy poco anestésico local en instilaciones y humedeciéndola conti-
nuamente con solución salina. Si existiera una bolsa retiniana, puncionarla con 
una aguja diatérmica muy fina, previa diatermia plana de la región, en su parte 
más declive e inyectar aire estéril a¡ nivel de la inserción de uno de los rectos en 
cantidad proporcionada al tamaño de la bolsa. EEl buena señal que salga el líqui-
do subretinal y en un momento dado se detenga, lo cual quiere decir que la re-
tina o el vítreo espeso están ocluyendo el agujero. El o~o entone e>:' recobra la ten-
sión e incluso la córnea se opacifica. A veces son necesarios tres y hasta cuatro 
centímetros cúbicos de aire. 
5. Reposo ocular general del paciente lo más perfecto posible durante las 
primeras semanas después de la operación, en decúbito supino la mayoría de los 
casos, semisentado en los casos de des inserciones inferIores y de enfermos viejos. 
La posición de la cabeza no tiene la importancia que se creyó en un principio, 
pues en casos en que el enfermo por otras razones no pUdo emar acostado· del 
lado de los desgarros, la curación se obtuvo igualmente. Quizá siendo el líquido 
subretinal más denso que el vítreo, como demostramos en 1933 y Weve y otros 
han confirmado, la posición del lado opuesto facilita! el de¡:lizar el líquido hacia la 
parte contraria, donde la retina sana lo resorbe. Esto no deja de ser una, hipótesis 
que sólo una mayor experiencia puede confirmar. En todo caso, podemos guiar-
nos por la aparición de fotopsias en el enfermo y colocarle del lado en que me-
r.os se le manifiesten, y si no,' la9 tiene, tanto mejor, pues es señal de quel la reti-
na no oscila. 
6. Tratamiento tónico general del paciente, investigando la presencia de cau· 
sas generales o focales concomitantes de la lesión ocular, pero no perder tiempo 
en investigaciones sin mantener al enfermo en reposo y con los ojos vendados. 
7. Si sobreviene una¡ recidiva durante las primeras semanas, especialmente al 
levantarse en enfermo, reanudar el reposo ocular y general, a no ser que nuevos 
desgarros, o desgarro~ preexistentes que pasaron por alto, estén situados fuera de 
la zona sometida a diatermia. Procurar limtar la acción diatérmica. 
El traslado de los pacientes a su residencia es un problema si aquélla está 
lejos; con buen tiempo, el avión es el mejor .medio; cuando no, el automóvil o 
el tren, pero sin ir el enfermo. echado~ en la cama, ni apoyar la espalda en el res· 
aaldo, para que el tronco pueda servir de amortiguador a la cabeza. 


ORIGINALES: Consideraciones patogénicas y terapéuticas sobre el desprendimiento de la retina

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