Morales Fochs, Lluís

Revistes Catalanes amb Accés Obert

49Revista de la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya - Volum 25, número 2, Abril-Juny 2010 - ISSN: 1133-32866
Col·loqui: pediatria quirúrgica
CONTROVÈRSIES EN L’APENDICITIS A LA INFÀNCIA
Lluís Morales Fochs
Acadèmic corresponent
ESPECTRE I ETIOLOGIA
L’espectre de l’apendicitis en la infància representa 1/3 del
total d’apendicitis durant la vida amb un pic d’incidència entre els
11 i 12 anys. El risc d’apendicitis al llarg de la vida es situa en un 9%
als homes i en un 7% en les dones. Sembla haver consens en que
l’etiologia de l’apendicitis resideix en la obstrucció de la base
apendicular seguida de sobrecreixement bacterià i ruptura de la
barrera mucosa, invasió bacteriana de la paret i finalment necrosi i
perforació amb sortida de contingut inflamatori i fecal al peritoni
amb peritonitis secundària. La controvèrsia radica en el motiu de
l’obstrucció ja que només en un 20-40% dels casos és possible la
identificació d’un fecalit. Altres causes d’obstrucció són la hiperplàsia
linfoidal promoguda per alguns bacteris (yersinia, salmonella,
shigella) o per l’obstrucció per paràsits (entoamoeba, esquistosomes
o ascaris), o per infeccions virals sistèmiques com xarampió,
varicel·la o citomegalovirus.
Altres obstruccions menys freqüents són els cossos estranys,
els tumors carcinoides o el moc espès en la fibrosi quística i també
la impactació fecal en la malaltia de Hirschsprung. La freqüència de
l’apendicitis en famílies ha suggerit una causa hereditària. Finalment
sembla que l’alimentació pugui jugar un paper ja que és més freqüent
en països de renta baixa amb més consum de fibra.  Alguns clínics
consideren possible una infecció via hematògena en alguns pocs
casos.
L’apendicitis es presenta normalment amb caràcter agut i
tendència natural vers la perforació, encara que s’han descrit casos
de curació per remissió espontània de la inflamació, el que obliga a
tenir-ho en compte a l’hora de valorar la necessitat de cirurgia en
alguns casos extrems. L’existència d’apendicitis crònica o recurrent
ha estat motiu de controvèrsia, si bé a la llum de les últimes
publicacions s’hauria de concloure que encara que molt poc freqüent
s’ha de considerar en el diagnòstic diferencial del dolor abdominal
crònic. (1)
DIAGNÒSTIC
Clínica. En la clínica la seqüència dolor abdominal que migra i
es localitza a fosa ilíaca dreta seguida de nàusees o vòmits i anorèxia
i febrícula és la presentació més típica. La constipació té poc valor.
El dolor selectiu a la palpació a fosa ilíaca dreta i la defensa o
contractura abdominal és el signe exploratori de més valor. El tacte
rectal positiu és significatiu, en canvi, el tacte rectal negatiu no
descarta l’apendicitis. Els signes del psoes, el Rosvig, són menys
freqüents a la infància, però en alguns casos tenen valor significatiu.
La presentació com a síndrome miccional de disúria s’ha de tenir
present quan l’apèndix inflamada contacta amb la bufeta urinària.
És una causa freqüent d’error diagnòstic i retard en el tractament. (2)
Laboratori. Els valors proporcionats pel laboratori tenen
importància si apareix el conjunt clàssic de leucocitosi (9000-15000L),
neutrofília i presència superior al 2% de formes joves. També té
valor una proteïna C reactiva aixecada. Només un 2-5% d’apendicitis
tenen una fórmula leucocitària normal. En aquests casos no es pot
descartar l’apendicitis. Un compàs d’espera complementat amb
altres proves diagnòstiques seria l’actitud correcta. (2)
Diagnòstic per la imatge. La Radiologia convencional, l’ecografia
i la Tomografia axial computadoritzada (TAC) són els mètodes
diagnòstics d’imatge mes emprats. La decisió sobre quines
d’aquestes proves s’haurien d’emprar en l’apendicitis és motiu de
controvèrsia. Cal valorar els falsos positius i sobretot els falsos
negatius de les esmentades proves, ja que poden comportar un
retard diagnòstic amb gran augment de la morbiditat. D’altra banda,
s’ha de calibrar el risc-benefici que algunes d’elles i en especial la
TAC pel perill d’irradiació . Existeix consens sobre el valor limitat de
la radiologia convencional en el diagnòstic. Només la presència
d’un fecalit pot  ser considerada amb valor patognòmic però aquest
signe és present en molts pocs casos. Altres signes com la nansa
sentinella, l’escoliosi o l’esborrament del psoas són signes
indirectes que apareixen sobretot en apendicitis evolucionades.
La radiologia de tòrax obligada per a alguns per descartar
pneumònies és, per a d’altres, innecessària si es practica una bona
exploració clínica i probablement l’auscultació pulmonar és la que
ha de decidir sobre la necessitat de portar-la a terme o no.
En l’ecografia s’han dipositat moltes esperances. Una ecografia en
la qual es visualitza un apèndix augmentat de mida, amb parets
Rev. R. Acad. Med. Catalunya, 2010; 25: 49-50
50 Revista de la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya - Volum 25, número 2, Abril-Juny 2010 - ISSN: 1133-32866
gruixudes o amb contingut a pressió intraluminal és d’indubtable
valor diagnòstic. L’especificitat i sensibilitat de la prova es situa al
voltant del 85%-90%. L’altra cara de la moneda rau en el diagnòstic
ecogràfic negatiu. Permet això descartar una apendicitis?
L’experiència de la majoria d’autors opina que no. L’apèndix inflamat
és de vegades no visible entre les nanses intestinals veïnes de
vegades adherides a la paret apendicular. Una apendicitis en el
moment en què es perfora perd la turgència i es torna «invisible» en
molts casos. Opinem que l’ecografia és una prova molt útil en el
diagnòstic d’apendicitis però només en el cas de positivitat. Davant
d’una ecografia «negativa» o «normal» ha de prevaler el diagnòstic
clínic presidit per la palpació i tacte rectal i no s’ha de tenir en
compte l’esmentada ecografia a l’hora de la presa de decisions.
Aquesta situació s’ha d’explicar clarament als pares ja que de
vegades se’ls fa difícil comprendre la necessitat d’un tractament si
en el seu raonament. «la prova de l’apendicitis ha sortit normal».
En els nens la TAC és probablement la prova de diagnòstic per
imatge més sensible i específica situant-se a prop del 95%. Tanmateix,
el risc d’un futur càncer provocat per la irradiació (Patró de
Montecarlo) ha de ser molt tingut en compte. Per tot això, sembla
aconsellable que en cas de dubtes clínics en l’apendicitis dels
nens, s’utilitzi l’ecografia com a mètode diagnòstic encara que davant
d’una negativitat de la prova no podrà descartar-se la presència
d’una apendicitis perforada. La TAC, pel seu risc d’irradiació en els
nens, hauria de ser molt selectiva i reservada per a casos
excepcionals d’evolució atípica de la malaltia o per a aquelles
sospites de situació anòmala de l’apèndix com per exemple, la
retrocecal o la subhepàtica. (3-6)
TRACTAMENT
L’apendicectomia és el tractament més acceptat d’aquesta
patologia, si bé alguns autors consideren que la teràpia antibiòtica
d’ampli espectre també pot ésser resolutiva i evitar l’apendicectomia.
De les sèries publicades es dedueix que el tractament purament
antibiòtic, si be pot solucionar alguns casos te una alta incidència
d’abscessos intraabdominals, que cal drenar posteriorment. El
moment de l’apendicectomia no pot esser demorat més enllà de 6
hores després del diagnòstic, per què augmenta significativament
la morbiditat. Hi ha consens que l’antibioteràpia preoperatòria o
profilàctica és de gran utilitat per a disminuir els abscessos de
paret abdominal. Quan s’ha diagnosticat un plastró apendicular, el
tractament és motiu de controvèrsia i es difícil establir quina de les
dues opcions: cirurgia d’entrada o antibioteràpia i cirurgia a les 6
setmanes es més efectiva per evitar les complicacions. L’anàlisi de
les sèries publicades no fa possible decantar-se per una o una
altra, més encara quan les pautes són molt diverses i l’experiència
quirúrgica també.
La laparoscòpia vers la cirurgia oberta com a tècnica quirúrgica
també ha estat motiu de polèmica. L’entrenament dels cirurgians en
una o altra tècnica és un factor primordial a l’hora d’adoptar-ho
como a opció en diversos equips quirúrgics. D’alguns metanàlisis
publicats recentment sembla deduir-se que l’apendicectomia
laparoscòpica és en general un mètode efectiu i segur, amb menys
íleus postoperatoris i menys abscessos de paret, però que la cirurgia
oberta presenta menys abscessos intraabdominals i en aquest sentit
seria més efectiva que la laparoscòpia. (7-9)
BIBLIOGRAFIA
1. Dunn, JCY. Appendicitis. En: Grosfeld JL et al. Pediatric Surgery. 6 ed.
Mosby, Philadelphia, 2009
2. Anderson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of
appendicitis. Br J Surg 2004; 91:28-37
3. Hof K H, van Lankeren W, Krestin GP, Bonjer HJ, Lange JF, Becking WB,
Kazemeier G. Surgical validation of unenhanced helical computed tomography in
acute appendicits. British J Surg 2004; 91: 1641–5.
4. Hahn, F.U. Hoepner, T.V. Kalle, et al. Sonography of acute appendicitis in
children: 7 Years experience HB. Pediatr Radiol 1998; 28:147–151.
5. B. Schulte, D. Beyer, C. Kaiser, S. Horsch and Wiater. Ultrasonography in
suspected acute appendicitis in childhood—report of 1285 cases. European Journal
of Ultrasound 1998; 8 (3): 177-182
6. Wiersma F, Sramek A, Holscher H. US features of the normal appendix and
surrounding area in children. Radiology 2005; 235:1018-1022.
7. Nadler EP; Reblock KK; Vaughan KG; Meza MP; Ford HR; Gaines BA.
«Predictors of outcome for children with perforated appendicitis initially treated with
non-operative management». Surgical infections 2004; 5: 349
8. Samuel M, Hosie G, Holmes K. Prospective evaluation of nonsurgical ver-
sus surgical management of appendiceal mass. J Pediatr Surg 2002; 37: 882-886.
9. Bennett J, Boddy A, Rhodes M. Choice of approach for appendicectomy: a
meta-analysis of open versus laparoscopic appendicectomy. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech 2007; 17(4):245-55.


COL.LOQUI: PEDIATRIA QUIRÚRGICA: Controvèrsies en l'apendicitis a la infància

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Revistes Catalanes amb Accés Obert