Revistes Catalanes amb Accés Obert

Col.loquis de la Reial Academia de Medicina de Catalunya 
PREVENCIÓ I PREDICCI~ .  
NOVES TECNOLOGIES 
Moderat pel Dr. Josep Laporte 
RESUMS 1 CONCLUSIONS 
Reial Academia de Medicina de Catalunya 
16 de gener de 1996 
Publicat sota els auspicis del 
Departament de Sanitat i Seguretat Social 
de la Generalitat de Catalunya 

PREVENCIÓ 1 PREDICCIÓ. NOVES TECNOLOCIES: 
INTRODUCCI~ 
josep Laporte 
RESUM. El  futur de la sanitat esta 
amenagat per I'increment constant dels 
seus costos; per aixo, cal prestar la ma- 
xima atenció a les mesures preventives 
que són eficaces i relativament barates. 
Els progressos efectuats en la lluita con- 
tra les infeccions, abans de la introduc- 
ció de medicaments eficaces, en són un 
bon exemple. 
E l s  avencos recents en el coneixe- 
ment del genoma huma poden incidir, 
sens dubte, en el diagnostic i la preven- 
ció de malalties de base genetica. 
E ls  aspectes preventius són analitzats 
per Lluís Salleras -higienista-, mentre 
que Miquel Rutllant i Francesc Xavier 
Bosch -genetistes- s'ocupen de les 
noves tecnologies que permeten, si més 
no, predir determinades malalties. 
Lluís Salleras 
RESUM. En I'ambit medic, des de 
temps immemorials, el terme prevenció 
es reserva per a les activitats que tenen 
com a objectiu específic evitar les afec- 
cions i malalties, en contraposició al 
terme curació, que fa referencia a les 
activitats que s'apliquen quan la malal- 
tia ja ha aparegut. 
Cal destacar que no tota la prevenció 
és medica. Qualsevol intervenció que 
permeti reduir la probabilitat d'aparició 
d'una afecció o malaltia, tant si és de 
caracter medic (per exemple, les vacu- 
nacions), com si no ho és (per exemple, 
les intervencions legislatives, mediam- 
bientals o socials), és una mesura de 
prevenció. 
La prevenció medica s'amplia avui 
en dia a les actuacions que s'apliquen 
durant I'etapa presimptomatica, abans 
de I'aparició dels símptomes i signes clí- 
nics de la malaltia, amb I'objectiu de 
detectar-la precoGment (cribratge), la 
qual cosa, en alguns casos, millora el 
pronostic en comparació amb el tracta- 
ment efectuat quan el diagnostic es fa a 
la fase florida de la malaltia. En el futur, 
cal preveure I'ampliació de la preven- 
ció a la detecció de la predisposició 
genetica al patiment de la malaltia (me- 
dicina predictiva). 
La prevenció és I'instrument bisic de 
la nova política de salut que estan duent 
a terme els pa'i'sos desenvolupats en el 
niarc de I'estrategia de la salut per a tot- 
hom I'any 2000, I'objectiu últim de la 
qual és la millora de I'esperanqa de vida 
amb bona salut i de la salut positiva de 
la població. 
Al principi de segle, quan les patolo- 
gies predominants eren de naturalesa 
infecciosa, el sanejament ambiental era 
practicament inexistent i el nivel1 de 
renda i d'instrucció de la població eren 
baixos, la millora de la salut de la po- 
blació depenia, fonamentalment, de les 
mesures de "protecció de la salut" 
desenvolupades per personal sanitari no 
medic (sanejament ambiental i higiene 
alimentaria). Actualment, als pa'i'sos oc- 
cidental~ desenvolupats, en els quals la 
contarninació del medi ambient (aigua, 
aire o aliments) ja esta en gran manera 
controlada i on els problemes de salut 
predominants són les malalties crbni- 
ques i els accidents, la millora de la sa- 
lut de la població depen principalment 
de mesures preventives de I'area de la 
"promoció de la salut", és a dir, de les 
activitats preventives que s'executen so- 
bre les persones. Les més importants 
d'aquestes mesures preventives són les 
que els proíessionals sanitaris poden 
aplicar directament als seus pacients 
(consell medic, vacunacions, cribratges, 
quimioproíilaxi i quimioprevenció), i ho 
seran com més va més en el futur. Spit- 
zer i Mann expressen clarament aquest 
canvi quan afirmen que "avui en dia la 
salut de la població cada vegada esta 
més a les mans dels metges clínics que 
dels sanitaris", a diferencia del que suc- 
ce'ia en el passat. Per aixo el futur de la 
prevenció esta clarament en la medici- 
na clínica preventiva. 
N o  obstant aixo, cal reconeixer que 
al nostre país, fins fa molt poc temps 
(anys setanta), les activitats preventives 
s'efectuaven majoritariament fora de 
I'ambit clínic: dispensaris municipals de 
vacunacions, escoles, fabriques, exercit 
i centres de reconeixement medic pri- 
vats. 
Als Estats Units, Franca o Alemanya, 
la situació era similar. Als anys vint, I'A- 
merican Medical Association i la Metro- 
politan Life lnsurance Company reco- 
manaren la practica de I'examen medic 
anual (examens periodics de salut mul- 
tifasics o reconeixements sistematics) a 
totes les persones adultes, perque es 
considerava beneficiós a llarg termini 
per a la salut dels examinats. Des d'a- 
leshores fins fa molt pocs anys, els reco- 
neixements sistematics anuals van ser 
considerats, juntament amb les vacuna- 
cions, el paradigma de la medicina pre- 
ventiva pels metges practics d'arreu del 
món. Als Estats Units proliferaren les or- 
ganitzacions de manteniment de la salut 
que oferien als seus clients examens de 
salut multifasics anuals, després del pa- 
gament previ d'un modic abonament 
anual. A Franca i Alemanya, arnb un 
sistema sanitari no integrat, les caixes 
de la Seguretat Social financaren la po- 
sada en marxa de centres de medicina 
preventiva amb I'objectiu d'oferir exa- 
mens periodics de salut als seus assegu- 
rats. 
Vers els anys setanta, el cost creixent 
d'aquests examens, les expectatives can- 
viants dels pacients i la posada en mar- 
xa de metodes refinats per a I'estudi de 
I'eficacia i I'efectivitat dels cribratges 
van posar en dubte el valor dels reco- 
neixements anuals. E ls  metges clínics 
comencaren a preocupar-se pel tema i, 
com a conseqüencia dels treballs i les 
recomanacions de grups d'experts i 
d'organitzacions científiques, els darrers 
anys estan sent abandonats als Estats 
Units i a la majoria dels pa'isos desenvo- 
lupats i són substitu'its per "interven- 
cions preventives esglaonades", progra- 
mades segons un calendari i un paquet 
d'intervencions preestablerts, d'acord 
amb els problemes de salut prevalents a 
la comunitat i I'edat i el sexe del pa- 
cient. Cal destacar que el paquet inclou 
alguns dels cribratges classics dels reco- 
neixements periodics, pero també inter- 
vencions de prevenció primaria (vacu- 
nacions, educació sanitaria). 
ELS NOUS MARCADORS DE RlSC 
Miquel Rutllant 
RESUM. E l  desenvolupament de I'e- 
pidemiologia clínica i la tecnologia en 
I'ambit de la genetica molecular poden 
representar les eines adequades per fer 
una medicina preventiva més eficac i, 
fins i tot, per disposar de nous marca- 
d o r ~  que ens permetin fer una medicina 
predictiva a escala individual. 
Per definir fins a quin punt aixo ja és 
possible, s'analitza la seva utilitat en les 
malalties monogeniques i en les polige- 
niques. En el darrer cas, s'agafa com a 
model el cancer de mamella-ovari fami- 
liar. 
En I' imbit de les malalties herediti- 
ries monogeniques és possible detectar 
per metodes directes o indirectes: 1 r) 
dones portadores d'un defecte recessiu 
lligat al cromosoma X; 2n) persones 
portadores de malalties autosbmiques 
recessives; 3r) persones portadores o 
malalts en fase presimptomatica de ma- 
lalties autosomiques dominants, i 4t) un 
diagnostic prenatal o preimplantacional 
de prop de 200 malalties, els gens de 
les quals ja han estat identificats o loca- 
litzats. 
Contrariament a la predicció indivi- 
dual, que en el cas de les malalties he- 
reditiries monogeniques té una fiabilitat 
propera al 1 0O0/0, en el cas del cancer i 
d'altres malalties poligeniques, sobretot 
si no són d'origen familiar, s'esta encara 
molt lluny d'arribar a un nivel1 de pre- 
dicció suficient. Fins i tot en casos tan 
estudiats com són el cincer de mame- 
Ila-ovari familiar, en que s'han definit 
nous marcadors -BRCA-1, BRCA-2, 
p-53, neu, gen de I'ataxia telangiectasica, 
etc.-, no és possible encara fer una 
predicció individual amb una fiabilitat 
suficient, si bé a curt termini sera possi- 
ble fer-ho. 
Francesc Xavier Bosch 
RESUM. La predicció del risc de can- 
cer de col1 d'úter s'ha fonamentat en la 
identificació de lesions preinvasives de- 
tectables citologicament. La prevenció 
que se'n deriva és la recomanació de 
repetir amb certa freqüencia els ex& 
mens citologics. Un dels costos inne- 
cessaris d'aquesta política és que no to- 
tes les lesions detectades tenen el 
mateix potencial de progressar a cancer 
invasor i que una part important (potser 
més del 80%) dels examens citologics 
rutinaris són normals. 
En la darrera decada s'ha identificat 
un agent infecciós, el virus del papil lo- 
ma huma (VPH), com a responsable de 
practicament tots els casos de cancer de 
col1 d'úter. Aixo s'ha aconseguit mit- 
janqant tecniques d'analisi de I'ADN 
cel.lular a fi d'identificar seqüencies 
d'ADN viral. 
Aquestes tecniques estan avui en dia 
forca estandarditzades, són fiables i re- 
produ'i'bles. 
Per tant, disposem d'un marcador de 
risc present un temps indeterminat 
abans que apareguin les manifestacions 
citologiques anormals. D'altra banda, 
I'epidemiologia d'aquesta infecció, una 
malaltia primordialment de transmissió 
sexual, indica que el risc esta lligat al 
nombre de nous companys sexuals, i 
aquest disminueix amb I'edat. 
Tot plegat suggereix que una dona no 
infectada per VPH a partir d'una certa 
edat, i que no tingui una vida sexual al- 
tament promíscua, té un risc molt baix 
de patir un cancer de col1 d'úter. Per 
tant, des d'un punt de vista teoric, la 
prevenció basada en el cribratge citolo- 
gic deixaria de ser neces~laria. 
Les implicacions socials i economi- 
ques d'aquestes troballes poden ser 
considerables. 
P R E V E N C I ~  I PREDICCI~.  NOVES TECNOLOGIES: 
RESUM 1 CONCLUSIONS 
josep Laporte 
S'ha posat de manifest que la política 
sanitaria a Catalunya insisteix molt en 
els aspectes preventius, i així s'aconse- 
gueix no solament donar més anys a la 
vida, sinó més vida als anys. 
Altrament, sembla evident que el co- 
neixement progressiu del genoma huma 
permet, si més no, fer medicina predic- 
tiva en les malalties hereditaries mo- 
nogeniques. També s'ha assenyalat que 
cal prioritzar I'atenció en el diagnostic 
precoq de determinats tipus de cancer i 
que, en canvi, es poden estalviar deter- 
minats tipus de cribratge que fets massi- 
vament no reporten avantatges espe- 
c ia l~ .  
Sens dubte, els anomenats marcadors 
de risc tenen molta importancia predic- 
tiva i preventiva, bé que cal tenir en 
compte, en tot cas, I'angoixa que la 
practica de determinades proves pot 
despertar en els pacients. 


Resums i conclusions

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Revistes Catalanes amb Accés Obert