Barraquer i Moner, Joaquim

Revistes Catalanes amb Accés Obert

5Revista de la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya - Volum 24, número 1, Gener-Març 2009 - ISSN: 1133-32866
Sessió Inaugural del Curs Acadèmic 2009
Lliçó inaugural
EVOLUCIÓ DE LA CIRURGIA DE LA CATARACTA:
PASSAT, PRESENT I FUTUR.
CIRURGIA DE L’ACOMODACIÓ
Rev. R. Acad. Med. Catalunya, 2009; 24: 5-8
TRES MIL·LENNIS DE CIRURGIA DEL CRISTAL·LÍ
La història de la cirurgia de la cataracta es remunta a l’antiguitat.
Podem distingir quatre períodes que corresponen a les principals
tècniques utilitzades: reclinació, extracció extracapsular, extracció
intracapsular i extracció amb inclusió de lent intraocular. La primera
tècnica consisteix en el desplaçament o luxació posterior del cristal·lí
opacificat, empenyent-lo amb una agulla cap a la cavitat vítria de
manera que deixi lliure l’àrea de la pupil·la i permeti al pacient
recuperar una certa visió, que serà desenfocada a falta d’una lent
correctora.
La descripció més antiga de l’operació de la cataracta per
reclinació es troba al manuscrit sànscrit Susruta Asmita, recopilat
cap al segle II a.C. per Nagarjuna.
Un altre relat d’una possible operació de cataractes la trobem
a la Bíblia, al llibre de Tobies (cap a l’any 600 a.C.). Seguint les
indicacions de l’àngel Rafel, Tobies aplica la fel d’un peix sobre
els ulls del seu pare cec: “I li va posar el remei a sobre i li va
provocar coïssor. I amb les dues mans es va gratar els ulls.
Aleshores va veure al seu fill, i se li llançar al coll i li va dir plorant:
Et veig fill, llum dels meus ulls” (Tb. 11: 12-14). Aquesta descripció
es pot interpretar com una reclinació de cataractes autoprovocada
pel fregament vigorós, el qual hauria superat la resistència d’un
lligament zonular afeblit (situació freqüent en les cataractes ma-
dures), i hauria fet caure el cristal·lí dins la cavitat vítria deixant
lliure l’eix visual.
La reclinació i les seves variants més o menys intencionals van
romandre sense modificacions essencials al llarg de tot el primer
mil·lenni de la nostra era i bona part del segon. Al segle XVI, es
considerava el procediment d’elecció per a les cataractes, segons
el primer tractat modern d’Oftalmologia: l’Augendienst de Georg
Bartisch (1535-1607), i fins i tot, a mitjans del segle XIX, reapareix
com a nou procediment.
L’EDAT MODERNA: L’EXTRACCIÓ DE LA CATARACTA
La següent gran etapa queda marcada pel pas de la reclinació a
l’extracció de la cataracta. En aquest sentit, l’extracció extracapsular
(s’anomena així perquè s’extreu el contingut del cristal·lí i es deixa
lliure la càpsula) representa el primer abordatge realment modern.
Per arribar a aquest canvi de paradigma, era necessari comprendre
que la cataracta no es tractava d’un “humor concentrat” a la pupil·la
(segons la idea galènica) sinó d’un cos sòlid (que, per tant, es podia
treure físicament). Les primeres extraccions s’atribueixen a Jacques
Daviel (1696-1762), cirurgià parisenc de mitjans del segle XVIII (1748).
Existeixen, però antecedents, com el de l’àrab Ammar Ibn Ali al-
Mansili, que va descriure cap a l’any 1000 d.C. una tècnica d’aspiració
del cristal·lí mitjançant una agulla buida.
De fet, la tècnica de Daviel va derivar de la conversió del que
aleshores es considerava una de les pitjors complicacions de la
reclinació: la luxació del cristal·lí cap a la cambra anterior. Daviel va
solucionar aquesta complicació obrint una incisió ampla seguint el
limbe inferior, i aplicant pressió externa per fer sortir les masses
de la cataracta. Ben aviat (1753) Samuel Sharp va emprar a Lon-
dres, la mateixa idea, aplicant pressió externa amb el polze sense
haver punxat prèviament la càpsula del cristal·lí. Va ser el precursor
del mètode d’extracció in toto intracapsular de cataracta, popularitzat
un segle més tard pel coronel Smith a l’Índia.
Quan Ignasi Barraquer va inventar el 1917 l’erisífac, l’extracció
intracapsular va ser ràpidament acceptada com a procediment
d’elecció. Aquest instrument, una ventosa, permetia agafar el cristal·lí
i extreure’l sense trencar la càpsula ni lesionar el vitri, gràcies a la
seva ampla presa pneumàtica motoritzada.
La facoèresi evitava moltes complicacions associades a les
tècniques precedents i va portar a un nou canvi de paradigma, que
va dominar la cirurgia de les cataractes durant una bona part del
segle XX.
Joaquim Barraquer i Moner
Acadèmic numerari
6 Revista de la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya - Volum 24, número 1, Gener-Març 2009 - ISSN: 1133-32866
Joaquim Barraquer i Moner
La introducció de la zonulòlisi enzimàtica per Joaquim Barraquer
el 1957 va fer més fàcil i segura l’extracció intracapsular, ja que
mitjançant la injecció d’alfa-quimotripsina (enzim pancreàtic) es produïa
una lisi selectiva de la zònula, permetent poder operar de cataractes
a qualsevol edat sense haver d’esperar a la seva maduresa.
Però el progrés en el tractament de les cataractes no podia
només consistir a obtenir una extracció perfecta: calia millorar també
la rehabilitació funcional del malalt afàquic, és a dir, privat de
cristal·lí. Aquest va ser el motiu pel desenvolupament de les lents
intraoculars, que van comportar un nou gir històric, amb el retorn de
tècniques extracapsulars, però ja dins del marc de la microcirurgia.
EL SEGLE DE LES LENTS INTRAOCULARS
La idea de reemplaçar el cristal·lí per una lent artificial ja va ser
expressada a finals del segle XVIII per un tal cavaller Tadini. Segons
relata Giacomo Casanova a les seves memòries, va conèixer Tadini
durant un viatge cap a Varsòvia vers el 1764-65. En el curs d’una
acalorada discussió amb un company de professió, l’oculista italià
hauria exhibit una caixa plena de petites lents amb forma de cristal·lí
“per col·locar sota la còrnia en lloc del cristal·lí”.  Convidat a fer una
demostració davant l’assemblea de la facultat, Tadini va atacar al
seu adversari al carrer i va haver de fugir. Pocs anys després (1795),
aquesta idea hauria estat practicada per Johannes V. Casaamata,
oculista venecià a la cort de Dresde. L’experiència va ser un fracàs,
ja que la lent de vidre, immediatament després de la seva introducció,
va caure al fons de l’ull.
Varen haver de passar uns altres 150 anys fins que Harold
Ridley (1906-2001) va reprendre el 1949 la idea de Tadini i Casaamata,
després d’haver observat, en pilots de la RAF, la sorprenent bona
tolerància a fragments de plexiglas que provenien de la carlinga.
Malgrat la seva relativa lleugeresa en relació al vidre, les primeres
lents intraoculars de Ridley (fetes de polimetil-metacrilat i col·locades
a la cambra posterior) imitant la forma del cristal·lí, també tendien a
caure al fons de l’ull o a luxar-se cap a la cambra anterior.
El desenvolupament de les lents intraoculars encara va haver
de fer un llarg camí, passant primer per la cambra anterior,
recolzades a l’angle iridocorneal, més tard amb el suport de l’iris o
lents pupil·lars, i només a partir de finals de la dècada dels 70 va
tornar, altre vegada, a la situació anatòmica original del cristal·lí: a
la cambra posterior. Aquest camí i el seu èxit actual van venir de la
mà d’un triple progrés:
Tecnològic, en els materials i mètodes de fabricació i
d’esterilització de les lents.
Quirúrgic, amb el desenvolupament de la microcirurgia, i de la
viscocirurgia i de nous mètodes d’extracció extracapsular de cristal·lí.
La millor comprensió de la fisiologia de l’ull, especialment res-
pecte a l’endoteli corneal. El triomf de la tecnologia ha estat un dels
trets definitoris del segle XX. La microcirurgia ocular s’ha mantingut
durant dècades a la cresta d’aquesta ona.
No obstant això, hem de recordar que la tecnologia també va fer
possibles alguns dels episodis més obscurs a la història del segle
passat. Fins i tot dins de l’àmbit privilegiat de la nostra humanitària
professió, el progrés tecnològic ha deixat caure algunes obscures
ombres. El probable cim de la moderna cirurgia de cataractes (el
desenvolupament de les lents intraoculars) no es va aconseguir sense
haver pagat un preu: l’anomenada “epidèmia de 50 anys d’edema
corneal pseudofàquic”, un dels pitjors exemples de iatrogènia a la
història de l’oftalmologia, ja que l’ull afectat va requerir un trasplantament
de còrnia.
LA SITUACIÓ PRESENT
Malgrat els grans avenços tècnics, les cataractes continuen sent la
primera causa de ceguesa al món, i afecten quasi a la meitat (45%) dels
40 a 45 milions de persones cegues segons l’OMS, xifra que augmenta
fins a 180 milions de persones quan incloem els considerats  “deficients
visuals”. És clar que les cataractes pertanyen al 80% de les cegueses
considerades evitables i que en països desenvolupats han deixat de
ser una causa important de ceguesa irreversible. Per exemple,
actualment, es consideren la patologia principal en poc més del 2%
dels afiliats a l’ONCE. En àmplies regions del món, però, el creixement
de la població i de l’esperança de vida, més ràpids que el de la
disponibilitat de tractament quirúrgic modern, farà que les cataractes
contribueixin a l’augment de bona part dels cecs. Es calcula que aquests
poden assolir la xifra de 100 milions de persones cap a l’any 2020, si
no es mobilitzen urgentment els recursos i es fan els esforços
necessaris per canviar aquesta tendència.
A més a més, no existeixen fins ara mesures preventives o
tractaments mèdics per evitar o retardar el desenvolupament de les
cataractes més freqüents: les relacionades amb l’edat. En els països
desenvolupats, les cataractes continuen sent una de les causes
principals de pèrdua visual entre els adults de més de 50 anys,
especialment a partir dels 70 anys. Tot i que actualment reben un
tractament quirúrgic molt efectiu i segur, representen una càrrega per
a qualsevol sistema sanitari.
Per exemple, la generalització de l’ús de lents intraoculars va estar
a punt de fer a aquesta cirurgia víctima del seu propi èxit: als EUA es va
convertir, a la dècada dels 80, en el procediment quirúrgic més freqüent
entre la població de més de 65 anys (no només en oftalmologia, sinó
en totes les especialitats mèdiques), i va arribar així a amenaçar un
sistema tan sòlid com el Medicare. Potser per saturació, el nombre
d’intervencions es va estabilitzar a partir de 1987, amb una certa
reducció a partir de 1993.
En el nostre medi, aquestes tendències s’han vist en part amortides
per un ritme de creixement més lent en la implantació de lents
intraoculars, la qual no va superar la xifra del 50% de les intervencions
fins a la dècada dels anys 90.
Les darreres tendències convergeixen en la cirurgia per petita
incisió, i aquesta és cada vegada més petita. De la incisió clàssica de
7Revista de la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya - Volum 24, número 1, Gener-Març 2009 - ISSN: 1133-32866
Evolució de la cirurgia de la cataracta: passat, present i futur. Cirurgia de l’acomodació
8 a 10 mil·límetres (mm) per a la cirurgia intracapsular o extracapsular
per expressió nuclear, es va passar primer a la de 5 a 6 mm per a
tècniques de fragmentació manual, i després a la de 3 a 4 mm (lents
plegables) i  a la de 2,8 mm (lents injectables) amb l’arribada de les
tècniques d’aspiració de cataracta mitjançant facoemulsificació.
Últimament es proposen tècniques amb incisions múltiples de poc
més d’1,5 mm. L’extracció del contingut del cristal·lí a través de
tècniques d’aquests calibres es fa possible gràcies a l’ús d’energies
capaces de trencar les masses de la cataracta fins al punt que puguin
ser aspirades a través de cànules primes (< 1 mm de llum), amb
sistemes motoritzats d’irrigació/aspiració cada cop més sofisticats. El
tipus d’energia més utilitzada és l’ultrasònic: l’anomenada
facoemulsificació de Charles Kelman.
Així mateix es perfilen tecnologies alternatives com el làser (si bé
aquest no ha complert fins ara les expectatives que se li van dipositar)
o d’altres com el raig d’aigua a pressió (sistema Aqualase).
EL NOU MIL·LENNI: PERSPECTIVES I REPTES
La cirurgia de les cataractes és avui en dia un dels procediments
mèdics més practicats i amb més èxit. Això és degut a la capacitat
per millorar la qualitat de vida en un sector creixent de la societat.
Permet recuperar d’una manera ràpida i sense dolor, la funció vi-
sual a una edat en la qual havia estat normal renunciar a certes
facultats.
Mentre que el poder de resolució del cristal·lí normal és d’uns
50 parells de línies per mm (pl/mm), la seva transmissió baixa
progressivament amb l’edat, fins a ser només d’un 30% a l’edat de
70 anys amb l’esclerosi nuclear “normal” (quan es formi una
cataracta baixarà encara més). En canvi, les lents intraoculars
assoleixen un poder de resolució de 300 pl/mm, amb una transmissió
d’espectre visible superior al 99% (amb un filtre pels raigs
ultravioleta). Això explica perquè molts pacients experimenten la
seva visió postoperatòria com a “millor que mai”.
Recentment s’han començat a oferir lents portadores d’un filtre
groc per limitar la transmissió de la component blava, la més
energètica de l’espectre visible i que es pensa que pot estar relacio-
nada amb l’estrès oxidatiu i els processos d’envelliment de la reti-
na. La major resolució de les lents intraoculars actuals s’obté, però,
renunciant a altres característiques del cristal·lí natural, com és la
seva flexibilitat, base de la capacitat acomodativa.
No podrem quedar satisfets fins que siguem capaços de resti-
tuir, a més del poder òptic estàtic del cristal·lí, la funció dinàmica o
acomodativa que ens permet enfocar a totes les distàncies.
S’han proposat diverses estratègies per assolir aquesta fi i no
dependre de les ulleres de prop. Un primer mètode consisteix a
deixar intencionalment un dels dos ulls operats amb una lleugera
miopia (mètode de monovisió), el qual permetrà un rang de distàncies
més ampli.
Actualment, existeixen lents intraoculars multifocals que ge-
neren simultàniament imatges enfocades de prop i de lluny. Això
exigeix de l’usuari una certa capacitat cerebral per seleccionar la
imatge més convenient en cada situació, i ha causat efectes
secundaris com la pèrdua de contrast i percepció d’halos en els
punts de llum.
També s’ha començat a oferir lents “acomodatives”, que es
desplaçarien amb la contracció del múscul ciliar, guanyant poder
diòptric. Es tracta de dispositius complexos que per ara només han
aconseguit un grau limitat d’acomodació. Finalment, la restauració
d’una acomodació fisiològica, activa i contínuament variable, passaria
per reformar el cristal·lí omplint el sac capsular amb una substància
transparent, biocompatible, flexible i amb l’índex de refracció adequat.
La idea de reformar el cristal·lí omplint-lo d’una substància apro-
piada es remunta a Julius Kessler (1959) en conills. Al nostre Cen-
tre d’Oftalmologia, les primeres experiències en aquest camp daten
del 1981 en humans i el 1987, el grup liderat per Jean-Marie Parel a
Miami demostrava en primats la viabilitat per recuperar l’acomodació
mitjançant la substitució de material del cristal·lí per un gel
transparent.
Avui en dia “El Club de l’Acomodació” col·labora interna-
cionalment en aquest projecte anomenat Phaco-Ersatz (succedani
de cristal·lí), el qual comporta quatre fronts:
El de les tècniques quirúrgiques que es troba en un estat avançat.
El de la química del desenvolupament del gel idoni va
progressant.
El biològic, centrat en la prevenció de l’opacificació capsular,
comença a produir resultats encoratjadors.
El de la fisiologia òptica (per exemple, per conèixer la quantitat
de gel a injectar) encara requerirà un important esforç en investigació.
La possibilitat de restaurar l’acomodació no suposaria només
un avenç en la qualitat funcional (i per tant, en la qualitat de vida)
oferta als pacients de cataractes. Obriria un nou camp quirúrgic: el
de la correcció de la presbícia, una condició que afecta a uns 1.500
milions de persones a tot el món i va en augment.
Tot i l’interès evident d’aquestes perspectives, no hem d’oblidar
el problema mundial de les cataractes als països en desen-
volupament.
Només amb l’esforç de la solidaritat que requereix que la nostra
professió participi en el disseny i la posada en pràctica d’estratègies
de detecció i tractament de les cataractes, i especialment en la
formació de cirurgians locals en les tècniques modernes, podrem
aconseguir que aquesta patologia deixi de ser la primera causa de
ceguesa al món. Aquest ha de ser el nostre primer gran repte de
cara al nou mil·lenni.
Text de la lliçó inaugural del curs 2009 a la Reial Acadèmia de
Medicina de Catalunya, llegida en la sessió del dia 25 de gener de
2009.
8 Revista de la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya - Volum 24, número 1, Gener-Març 2009 - ISSN: 1133-32866
BIBLIOGRAFIA
Chari PS. Susruta and our heritage. Indian J Plast Surg 2003; 36 : 4-13.
Swan HT. An ancient record of «couching» for cataract. J Roy Soc Med 1995; 88:
208-211
De Abreu AS. Nouveau procédé pour la reclinaisondépression de la cataracte.
Thesis Erlangen, 1844.
Pontigo Aguilar ME. Prevención de la opacificación de la cápsula posterior me-
diante aspiración de las células epiteliales del cristalino. Tesis Doctoral. Universi-
dad Autónoma de Barcelona, Bellaterra, 2000.
Barraquer J. Zonulólisis enzimática: contribución a la cirugía del cristalino. Ana-
les de Medicina y Cirugía, N. 148. Real Academia de Medicina de Barcelona, julio-
agosto 1958.
Bronner A, Baikoff G, Charleux J, Flament J, Gherard JP, Risse JF. La correction
de l’aphakie. Rapport Officiel de la Société Française d’Ophtalmologie. Masson,
Paris, 1983, p. 13.
Barraquer J. Viscocirurgia. La seva importància en la microcirurgia ocular. Reial
Acadèmia de Medicina de Barcelona. Barcelona 1988 (Conferencia d’ingrés com a
Acadèmic Numerari).
Barraquer R. La cirurgia de les cataractes i el nou mil·lenni. Reial Acadèmia de
Medicina de Catalunya. Barcelona 2004 (Conferència d’ingrés com a Acadèmic
Corresponent).
Waring GO, III. The 50 year epidemic of pseudophakic corneal edema. Arch
Ophthalmol 1989; 107:657-659.
Taylor HR, Sommer A. Cataract surgery. A global perspective. Arch Ophthalmol
1990; 108: 797-798.
World Health Organization. Fact Sheet N° 213. Blindness Vision 2020- The glo-
bal initiative for the elimination of avoidable blindness. http ://www.who. int./
mediacentre/factsheets/fs2l 3 (rev. 02/2000).
Organización Nacional de Ciegos Españoles. Datos visuales y
sociodemográficos de los afiliados a la ONCE. Registro de afiliados a la ONCE. http:/
/www.once.es (rev. 06/2004)
Stark WJ, Sommer A. Changing trends in intraocular lens implantation. Arch
Ophthalmol 1989; 107:1441-1444.
Piñero Bustamante A. Martín Leal F. Morón B. Implantación de LIO en España
1989. SECOIR 1990; 2 (2): 1-6.
Drews RC. Hic, hype hope. Ophthalmolgy World News 1995; 1 (3): 2.
Barraquer J. Surgery of congenital cataract. In: Esente I, Maumenee AE (eds.)
Cataract Surgery and Visual Rehabilitation. IIIrd International Congress. Florence, 9-
12 May 1984. Kugler Publications, Amsterdam 1985, pp. 277-288.
Haefliger E, Parel J-M, Fantes F, Norton EW, Anderson DA, Forster RK, Hernández
E, Feuer WJ. Accomodation of an endocapsular silicone lens (Phaco-Ersatz) in the
non human primate. Ophthalmology 1987; 94: 471-477.
Joaquim Barraquer i Moner


SESSIÓ INAUGURAL DEL CURS ACADÈMIC 2009: Lliçó inaugural: Evolució de la cirugia de la cataracta: passat, present i futur. Cirugia de l'acomodació

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Revistes Catalanes amb Accés Obert