Díaz-Esnal, Belén

Vega, José

Revistes Catalanes amb Accés Obert

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PRP: otro punto de vista
JOSÉ A.VEGAa Y BELÉN DÍAZ-ESNALb
La medicina actual se enriquece cada día gracias a los nuevos
conocimientos biológicos, y sin éstos no es posible establecer
terapias racionales. Los procesos biológicos son variables pero no
opinables, porque se fundamentan en la investigación básica activa
y nada debe ser considerado bueno o nocivo para un organismo en
tanto no se disponga de los datos a favor o en contra avalados y
contrastados. Por fortuna son más frecuentes los grupos de
investigación biomédica multidisciplinares que arrojan luz desde
diferentes ángulos sobre los procesos que acontecen en las
patologías y que, en consecuencia, hacen que las nuevas terapias
que se instauran tengan una base biológica y científica sólida. En
este contexto deben entenderse los párrafos que siguen. No se trata
de apoyar ni de rechazar el uso de una determinada terapia, sino
de incidir en los puntos débiles que, desde la perspectiva de la
investigación básica, tiene la utilización de algunos factores de
crecimiento en la clínica humana. Pretendemos poner de relieve
aspectos biológicos que no están definitivamente aclarados y que
deberían resolverse para conocer con exactitud qué se está
haciendo cuando se usan este tipo de tratamientos y cuáles son los
potenciales riesgos de su utilización. En ningún caso queremos
poner en entredicho los resultados clínicos que están ofreciendo
algunos estudios, especialmente los que se han efectuado con los
controles adecuados. A nosotros nos preocupa la escasez de
estudios experimentales y la ausencia de protocolos de
investigación generalizados. Se tiene la impresión de que en este
campo se han saltado las etapas preclínicas que normalmente son
preceptivas en otros tratamientos. Y ello, a nuestro parecer, hace
que algunos médicos pongan en entredicho el potencial
terapéutico de estos preparados.
La aplicación terapéutica del plasma rico en plaquetas (PRP) es un
procedimiento de biotecnología que se viene utilizando desde hace
algo más de una década con el fin de estimular y/o acelerar la
regeneración tisular tanto de los tejidos blandos como del hueso.
No se trata de apoyar 
ni de rechazar el uso de una
determinada terapia, sino 
de incidir en los puntos débiles
que tiene la utilización de
algunos factores de crecimiento.
aDoctor en Medicina. Profesor de Anatomía y Embriología. Departamento de Morfología 
y Biología Celular. Universidad de Oviedo. Asturias. España.
bDoctora en Farmacia. Instituto Asturiano de Odontología. Oviedo. España.
Correo electrónico: javega@uniovi.es
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Al realizar una revisión de la bibliografía sobre el tema, uno se da
cuenta de la confusión que existe incluso a la hora de referirse a los
preparados con los que trabaja. La denominación más adecuada es
la de “plasma rico en plaquetas”, entendiendo por tal una
concentración autóloga, no homóloga, de plaquetas humanas en
un pequeño volumen de plasma. Sin duda este término se adapta
mucho más a la realidad que los de “gel autólogo de plaquetas”,
“plasma rico en factores de crecimiento” o “concentrado autólogo
de plaquetas”. La tecnología requerida para la aplicación de PRP es
sencilla, y la mayoría de los autores coinciden en que aplicando
protocolos bien establecidos y concentraciones mínimas de células,
los resultados son casi siempre satisfactorios.
La reparación tisular tras una lesión es un proceso perfectamente
controlado y coordinado. Las etapas clave en este proceso incluyen
quimiotaxis (estimulación de la migración celular en respuesta a
señales químicas), proliferación y diferenciación de las células
precursoras específicas del tejido que hay que reparar, formación
de la matriz extracelular propia del tejido en reparación y
remodelación final. Además, para que el tejido neoformado sea
completamente funcionante debe revascularizarse y reinervarse. En
cada una de estas etapas o fases participan diferentes tipos de
células como los macrófagos, las células endoteliales, las células
precursoras mesenquimáticas latentes, las células de los bordes de
la herida y, por supuesto, las plaquetas de la sangre. Dirigiendo y
orquestando el complejísimo proceso de la reparación/regeneración
tisular hay una serie de pequeños polipéptidos denominados
colectivamente factores de crecimiento. En los últimos años se han
producido notables adelantos en el conocimiento de la función de
estas moléculas en los procedimientos de reparación y regeneración
tisulares, pero aún quedan importantes lagunas. La investigación
básica realizada en las últimas décadas ha permitido establecer los
patrones temporoespaciales de expresión de los factores de
crecimiento y sus receptores durante el desarrollo embrionario de
los tejidos y, más recientemente, en el curso de la curación de
algunas lesiones.
El fundamento biológico de la terapia con PRP es la liberación por
parte de las plaquetas de proteínas biológicamente activas,
especialmente factores de crecimiento, que son capaces de
intervenir en las diferentes etapas de la reparación tisular. Las
plaquetas contenidas en el PRP son capaces de liberar, al menos, 
7 factores de crecimiento básicos: los 3 isómeros del factor de
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crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF, PDGF, y
PDGF), 2 miembros de la superfamilia del factor de crecimiento
transformante b (TGF1 y TGF2), el factor de crecimiento del
endotelio vascular (VEGF) y el factor de crecimiento epidérmico
(EGF). También, pueden liberar factor de crecimiento insulina-like
(IGF) o factor de crecimiento de los hepatocitos (HGF). Además,
el PRP contiene proteínas plasmáticas como fibrina, fibronectina y
vitronectina, 3 proteínas que actúan como moléculas de adhesión
o matrices. Pero ¿qué son los factores de crecimiento? Son
proteínas pequeñas, de bajo peso molecular, que se producen y
actúan en el microambiente de las células sobre las que ejercen sus
funciones. Es decir, son mediadores paracrinos y/o autocrinos. 
Y ¿cómo actúan los factores de crecimiento? La casi totalidad 
de ellos actúa mediante la unión a receptores de transmembrana
específicos, los cuales, tras ligar el factor de crecimiento, activan
cascadas de señalización intracelular complejas que, en última
instancia, conducen a la activación/inactivación de genes
implicados en la proliferación y/o diferenciación celular.
En principio, pues, la utilización de PRP con el fin de establecer
una fuente transitoria y local de factores de crecimiento que
acelere la reparación/regeneración de los tejidos parece idónea
desde el punto de vista biológico, dado que en estos procesos
intervienen secuencialmente diferentes factores de crecimiento, la
mayoría de los cuales son producidos por las plaquetas. Entonces,
¿dónde pueden surgir los problemas? Justamente en la propia
naturaleza de los factores de crecimiento y en los receptores que
median sus funciones.
Durante el desarrollo embrionario en cada tejido y órgano, grupos
restringidos de células dentro de ellos expresan temporal y
transitoriamente receptores específicos para factores de crecimiento
determinados. Cuando un tejido alcanza el crecimiento final y sus
células están completamente diferenciadas, deja de expresar
receptores para los factores de crecimiento específicos. La
excepción a esta regla se da en células de reserva que tienen la
función de diferenciarse en casos de lesión: son las células
troncales. Pero cuando un tejido adulto, es decir, ya diferenciado,
padece una lesión, re-expresa o regula al alza (up-regulation) los
receptores que ya expresó en la embriogénesis con el fin de que, en
la medida de lo posible, se produzca una regeneración/reparación
estructural. Seguramente la acción de los factores de crecimiento
sobre las células troncales adopta un proceso que sigue al de la
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embriogénesis, pero ¿qué sucede con las células adultas? Hay que
tener en cuenta que la reparación/regeneración tiene lugar en un
tejido adulto, no embrionario, que experimenta una
desdiferenciación para reactivar genes que han permanecido
silentes durantes largo tiempo. Y ¿responden las células adultas
igual que las embrionarias o troncales a los factores de
crecimiento? En la embriogénesis los factores de crecimiento se
sintetizan en cantidades críticas y su producción está estrictamente
regulada. Con la utilización de preparados de PRP la
concentración local de factores de crecimiento seguramente se
incrementa mucho respecto a las condiciones fisiológicas.
Insistimos, al aplicar localmente una fuente exógena de factores de
crecimiento se está aumentando su concentración local, y aunque
sin duda ello pueda tener efectos biológicos beneficiosos en la
reparación/regeneración tisular, se desconoce si puede ejercer otras
funciones no justamente beneficiosas.
Uno de los interrogantes que aún no se ha resuelto
satisfactoriamente a escala experimental es cómo se regula la
expresión de los receptores para los factores de crecimiento en las
células lesionadas durante la regeneración/reparación tisular. Este
aspecto es de capital importancia, sobre todo si se tiene en cuenta
que en caso de up-regulation podría llevar a procesos de
proliferación celular no controlada que conduzcan a tumoraciones.
Hay que tener en consideración, además, que los receptores para
factores de crecimiento están codificados por proto-oncogenes que
son especialmente sensibles a las variaciones microambientales de
moléculas que puedan activarlos/desactivarlos. Si a ello se añade
que en la regeneración y/o reparación tisular se produce neo-
angiogénesis, la situación señala directamente hacia un proceso
oncogénico nunca deseado.
Hay que apuntar, en honor a la verdad, que hasta la fecha no se
han publicado resultados claramente negativos en la
reparación/regeneración tisular derivados de la utilización de PRP;
por tanto, consideramos que es necesario esperar algún tiempo
para que los resultados se confirmen.
Actualmente se dispone de prometedores resultados en animales de
experimentación y de resultados clínicos satisfactorios derivados de
estudios clínicos a pequeña escala, pero los detractores del uso del
PRP siguen fundamentando las dudas sobre su eficacia terapéutica
en que aún existen pocos estudios básicos y preclínicos. Nosotros
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suscribimos sólo la segunda parte de esta afirmación.
Consideramos que debería establecerse en un futuro próximo un
protocolo aceptado por todos los sanitarios que utilizan PRP con
el fin de realizar un estudio clínico lo más amplio posible. En
España existen grupos de trabajo con amplísima experiencia clínica
y experimental en el campo del PRP que podrían coordinar dicho
estudio.
Por otro lado, consideramos de capital importancia aclarar
definitivamente algunos puntos básicos de la biología del PRP,
especialmente el apuntado de posible potencial oncogénico.
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