Orozco, Lluís

Revistes Catalanes amb Accés Obert

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PRP: un punto de vista
LLUÍS OROZCO*
Es inevitable, la innovación siempre viene asociada a la
controversia. No es preciso remontarse a los principios de la
anestesia ni a los de la vacunación, nuestra generación ha podido
asistir a debates encarnizados, incluyendo acusaciones de carácter
economicista, sobre la eficacia de la técnica artroscópica en las
lesiones meniscales o de los partidarios del tratamiento
“conservador” de las fracturas contra los del tratamiento “cruento”.
Es la evidencia la encargada de descartar o asentar la pretendida
innovación y de matizar las indicaciones. Pero generar evidencia
científica requiere mucho esfuerzo, mucho tiempo y, desde luego,
mucho dinero, cosas de las que no siempre se dispone, sobre todo
si el objetivo es determinar la eficacia de un producto autólogo.
Otra cosa será si se trata de dar valor a un nuevo producto
farmacéutico o a un nuevo implante quirúrgico.
Hemos de suponer que este editorial, digamos “favorable” a los
factores de crecimiento, debe referirse en realidad al plasma autólogo
rico en plaquetas, o PRP, y no a un producto farmacéutico; por lo
tanto, por el momento nos encontramos en el supuesto de una
precaria dotación económica para la investigación. A pesar de ello,
debido a las observaciones clínicas, propias y ajenas, para nosotros
muy sugestivas de eficacia terapéutica, nos sentimos motivados a
estudiar el “fenómeno” PRP y obligados a transmitir a nuestros
colegas y a las autoridades sanitarias la conveniencia de prestarle
especial atención.
Creemos haber identificado muchas de las causas del desconcierto
que ha generado esta temática y el por qué de la disparidad de
criterios entre facultativos, unos entusiasmados con sus
experiencias, los otros desencantados. Por ello proponemos una
serie de cuestiones a modo de ejercicio que ayude a la reflexión y
comprensión del tema.
– ¿Hablamos de “factores de crecimiento de síntesis” o de 
“PRP”?
Conviene prestar especial
dedicación a la investigación 
del potencial terapéutico del PRP 
en lesiones deportivas.
*Institut de Teràpia Regenerativa Tissular. Centro Médico Teknon. 
Barcelona. España.
Correo electrónico: lluis.orozco@itrt.es
Documento descargado de http://www.apunts.org el 31/01/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
– ¿Con qué sistema se obtiene el PRP? ¿Cumple normas de buenas
prácticas de manufactura (normas GMP)? ¿Quién realiza el
procedimiento de obtención y preparación? ¿Dónde? ¿En el mismo
lugar que va a aplicarse o en un lugar distante? ¿En ambiente
quirúrgico o bajo flujo laminar?
– ¿Presenta un concentrado leucocitario o, al contrario, una
ausencia de leucocitos? ¿Presenta contenido de hematíes o ausencia
total de ellos? ¿El sistema de obtención provoca la rotura de la
membrana plaquetaria?
– ¿Demoramos la aplicación? ¿Cuánto tiempo? ¿Lo almacenamos?
¿Lo congelamos?
– La activación de la coagulación ¿la realizamos con trombina
bovina, con trombina autóloga, con cloruro cálcico? ¿Cuánto
tiempo antes de la aplicación?
– ¿Qué dosis de plaquetas administramos?
– ¿Con qué intención se realiza la aplicación de PRP? ¿Para
compactar injertos óseos, biomateriales, productos celulares? ¿Con
intención prorregenerativa de tejidos: óseo, muscular, piel,
cartílago? ¿Antiinflamatoria articular? ¿Antiinflamatoria tendinosa?
– La aplicación ¿se realiza en pacientes incluidos en un ensayo
clínico? Si es así, ¿se cumplen todos los requisitos que marca la Ley
del ensayo clínico y se ha comunicado la puesta en marcha del
estudio a la autoridad sanitaria competente?
– Las referencias bibliográficas que estamos consultando sobre el
PRP ¿se refieren a estudios en humanos, estudios in vitro o
estudios en modelo animal? Si es en animal, ¿de qué especie?
¿Ratón? ¿Cerdo? ¿Caballo?
– Etcétera, etcétera.
En cualquier caso, entendemos que no es discutible el valor del
PRP como coagulante, sellante y, en el campo de la “ingeniería
tisular”, como compactante de injertos y biomateriales. La
compactación se ha demostrado casi indispensable en el “relleno”
de defectos óseos no contenidos, muy frecuentes en cirugía
maxilofacial y también en recambios protésicos. Asumimos que el
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efecto compactante es sólo atribuible a la fibrina del PRP, y que los
factores de crecimiento que contiene no ejercen ninguna función
mecánica en estos supuestos.
En ocasión de diferentes ensayos clínicos con células madre
expandidas, nuestro grupo de trabajo ha tenido ocasión de estudiar
el comportamiento del PRP con depleción leucocitaria como
compactante y carrier celular. El seguimiento in vitro de células
mesenquiales de pacientes incluidos en ensayos clínicos nos
confirma la excelente viabilidad celular progenitora en el medio
PRP, al tiempo que la compactación del bioinjerto que resulta tras
la activación de la coagulación evita pérdidas celulares y permite
afirmar la exactitud de la dosis celular aplicada.
Precisamente la intensa dedicación al estudio del potencial de las
células madre adultas expandidas en regeneración ósea, nos obligó
a desestimar el estudio encaminado a evaluar el PRP en este
sentido, pero antes ya habíamos tenido ocasión de registrar
observaciones clínicas, para nosotros sorprendentes, en algunos
casos de fracturas o retardos de consolidación y lesiones cutáneas.
Desde luego se precisan estudios bien diseñados y en fase avanzada
para ser categóricos. Hasta la fecha se considera que los ensayos
presentados no son suficientemente potentes1, pero como mínimo
estudios controlados en modelo animal ya determinan el efecto
favorable del PRP en la consolidación ósea2.
Nuestro máximo interés se centra ahora en el valor del PRP con
depleción leucocitaria al modo que propugna E. Anítua3 como
antiinflamatorio. Adaptando las características de obtención y
preparación a la especie, realizamos estudios en caballos deportivos
(Hospital Clínico Veterinario de la UAB, Dra. M. Prades),
aplicando infiltraciones intraarticulares y paratendinosas,
mostrando con niveles de significación la capacidad resolutiva de
nódulos tendinosos, de los derrames articulares siempre asociados
a la artrosis del caballo y de la cojera consecuente. Obviamente se
descarta el efecto placebo4.
Siguiendo el mismo protocolo se están obteniendo resultados similares
en el Hospital Clínico Veterinario de la Universidad Nacional
Autónoma de México (Dra. M. Masri) y en el Hospital Veterinario de
Mallorca (Dr. I. Abellanet), con un total de más de 300 casos
tratados. En todos estos centros no se ha registrado por el momento
ningún caso de complicación, efectos tóxicos ni adversos, y la terapia
con PRP puede ya considerarse de rutina.
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Con el soporte del Centro de Tejidos y Terapia Celular, en
humanos hemos llevado a cabo un ensayo fase I-II, sometido al
comité ético de investigación clínica (CEIC) de CM Teknon, que
nos ha permitido confirmar la viabilidad y la seguridad del método
al no registrar ninguna complicación ni efecto adverso tras más de
1.000 infiltraciones. Todos los hemocultivos practicados sobre
controles de la muestra infiltrada resultaron negativos.
En 87 pacientes afectados de gonartrosis de III-IV grado con dolor
refractario a los tratamientos habituales, analizamos el efecto
analgésico obtenido a los 3 y 6 meses de haber aplicado un total de
4 infiltraciones de PRP con periodicidad bisemanal. El resultado fue
que la disminución de la EVA superó el 45% en el 82% de los casos
tratados (p < 0,0005), cifra que según criterio de la OARSI supone
una alta eficacia terapéutica5. La misma valoración efectuada a los 6
meses determinó un aumento de la tasa de mejoría respecto a la
obtenida a los 3 meses (p < 0,0005). Estos resultados incentivan el
desarrollo de estudios multicéntricos en fase III que en estos
momentos se encuentran en fase avanzada de diseño.
También se encuentra pendiente de financiación un estudio a
doble ciego y multicéntrico, que se someterá al control de la
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios,
encaminado al tratamiento de lesiones musculares tipo tennis leg
en donde el PRP puede ejercer funciones adhesivas-sellantes,
prorregenerativas y antiinflamatorias y, por tanto, antifibróticas.
Participarán en dicho estudio importantes entidades sanitarias 
y deportivas públicas y privadas.
A este estudio musculoesquelético aportamos como datos de
seguridad e indicios de eficacia los obtenidos en fase I-II en más de
30 deportistas de élite y también los obtenidos en modelo animal
(perro), en el que analizamos la interfase electrodo-miocardio de
electrodos epicárdicos impregnados con o sin PRP. El umbral de
estimulación necesario fue la mitad frente a los casos control, y el
estudio anatomopatológico mostró clara tendencia a una menor
fibrosis frente a los controles6. El interés traslacional radica en 
que con PRP quizás podría lograrse doblar la vida del marcapasos
epicárdico (indicado en niños) y mejorar significativamente 
su función. Continuaremos estudios hasta lograr una “N” suficiente.
En definitiva, consideramos que la evidencia a favor del PRP, sea
como recurso terapéutico de primer orden o como adyuvante, se irá
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generando y concretando para múltiples aplicaciones7,8. La
sistemática de obtención y preparación se optimizará y adaptará a
estándares que permitan su aplicación con seguridad y quedará
absolutamente claro que la aplicación de PRP in loco dolenti de
lesiones deportivas no aumenta en ningún caso el rendimiento 
y lo que persigue es mejorar y/o acelerar la curación del deportista.
Hasta entonces los facultativos interesados en su manejo deben
solicitar asesoría adecuada y adaptarse a lo estrictamente regulado
en cuanto a terapias con productos sanguíneos. La característica
autóloga del PRP parece que descarta, a mi entender erróneamente,
el interés de la industria farmacéutica para este producto, pero
precisamente esta característica y el coste-eficacia favorable deberían
ser motivos suficientes para dedicarle atención preferente 
y a invertir recursos públicos que soporten la investigación.
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(en prensa).
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