Vives i Mañé, Josep

Revistes Catalanes amb Accés Obert

INVESTIGACLO DEL MOLL D'OS PER PUNCIONS
ESTERNALS REPETIDES EN MALALTS
D'AGRANULOCITOSI AGUDA:
RESULTATS I CONSIDERACIONS PATOGENIQUES
Conlunicaciti presentada el dia 26 de maig de 1966 pel doctor
JOSEP VIVES i MANE
Cap (let Sei v ei d'Hematologia de la Clinica B de la Facultat
de Dledicina de Barcelona ( Prot. Dl, Soriano)
COMa:PrE. - Seguint el qui primer va descriure la malaltia,
W. Scuut:rz, entenem per agranulocitosi una sindrome hematologica carac-
teritzada per una completa o quasi completa desaparicio dels neutrofils de
la sang circulant, sense alteracio dels eritrocits i plaquetes. A consegiiencia
d'aixo, l'individu afectat ofereix una resistcncia minima a les infections.
La causa sol esser medicamentosa, i la patogenia allcrgica, 1'6rgan de xoc
essent la sang, o be cl moll (Fos. Cal no confondre'l, com es fa sovint, amb
altres insuliciencies medullars d'origen toxico-medicamentos, que, be que
l'etiologia es idcntica, la patogenia, la clinica i el quadre medullar son
molt diferents.
El nostre material d'estudi comprcn 4o malalts vistos durant aquests
ultinis vint anys. Solament contenen aquells en els quals he pogut fer mes
(Fun examen citologic del moll d'os, per puncio esternal, o en cresta illia-
ca. Crec fonamental 1'exploraci6 per diverses puncions fetes en pots (lies,
ordinariament tres en una setmana o en deu (lies, que es el que sol durar
la sindrome, ja que la recuperacio en els casos favorables, que avui son la
majoria, es brusca, en forma de crisis, en contraposicio a les altres insu-
ficicncies medullars d'origen toxico-medicamentos que, ultra esser mes am-
plies (anemia i plaquetopcnia), son d'aparicio lenta i de recuperacio difi-
cil i tardana.
Aquesta exploracio seriada ens informa dels importants canvis eellu-
lars que, d'una manera podriem dir-ne espectacular, experimenta el moll
dos tin dia per altre.
La tccnica eutprada, tart en la puncio esternal com en la cresta illiaca,
es la torrent : solament tenint cura d'utilitzar un trocar de pot calibre
(o,o o be t mm de llum, tccnica pot dolorosa i poc espectacular; per
consegiient, facil de repetir. Contra allo que en general hom crew, el petit
diametre (la meitat del torrent) no dificulta 1'aspiracio d'abundosos gru-
niolls medullars. El malalt que ha estat una vegada punxat amb el trocar
de Rhor, per exentple, es molt dificil que es deixi convcncer per a repetir
la puncio at cap de 48 bores.
Els exarnens s'han fet a base d'extensions sobre porta, tenyides o tin-
tades pel colorant de Leishman.
Deixant de banda, en aquesta ocasio, 1'agent causal, nomes direm que
aquest potser pot tenir influcncia en la determinacio de 1'6rgan de xoc.
85
I I I I P. .S I A
Experiencics dc Rhor i Mocschlin demostren (Inc el piraniidd a( tea sobrc
la sang circulant . En individus scnsibilitzats doncn intcncionadamcnt una
petita dosi del medicament , que provoca al cap de poques hores una agra-
nulocitosi medulla abundosa de mielocits i estat febril ; Iota la sin-
drome cs de curta duracid . En medicina poques vegades es pode ► i fer tals
experiments en 1'home. Nosaltres no hem vist agranulocitosis per pi-
ramid6.
L'estudi citologic del moll d'os en cls nostres malalts ens autoritza a
dividir-los en tres grups. En el go °Jo trobem inicialment un moll del goal
ha desaparegut la quasi totalitat de la scrie granulocitica ; solament per-
sisteix algun promielbcit . En canvi, crida 1'atenci6 la forta hiperplasia do
les cellulcs reticulars i plasmatiques . La scrie roja es normal o discreta-
disminu 'ida. Si tenini en couipte que les trey quartes parts del parcn-
quima mieloide cs constituit pels elements dc la serie granulocitica, ens
podem fer carrec del bait a que ddna floc la desaparicici d'aquesta, coni-
pensat en part per la hiperplasia dels elements del reticle (itats. Aixo
ddna Iloc a una iniatge medullar molt caracteristica . Es molt important i
(aracteristic el fort augment dels megacarii tits , la qual cosy pcrniet de
fcr el diagnostic diferencial sobrc les aplasies niedul•lars d ' origcn toxic,
en les quaffs els mcgacariocits semprc estan disminuits.
Aquest quadre resta inalterable en (lies successius , peso de sohte, alli
on solament 48 bores ahans no hi havia a penes cap element granulocitic,
ho veiem abarrotat de mielocits 1'endema, de mielocits niadurs,
i per ultim , metaniielocits i neutrofils scgmentats . Tots aquests elements
(mielocits, etc .) es caracteritzen per 1'abundosa i gruixuda granulacid. Men-
tre la medulla en els trey primers dies de la crisi es mielocitica , en la sang
circulant cncara no hi ha granulocits , pert a partir del quart dia irroni-
pen i augmenten bruscament fins a xifres de i o.ooo a 20 . 000 i adhuc
awl nombroses formes inimadures (mielocits): reacci6 leucenioide. Aixo
miai no ho fan les aplasies toxiques , com ja hem assenyalat ahans. Si en
aquests ens limitavem a fer solament una puncid , es podria cscau-
rc en el moment que la comenca a reaccionar (niedulla promie-
locitica ) interpretant malament el quadre amb possibilitat de (onfondre'l
amh els del grup segiient . La rcaccid critica leucenioide de la sang per-
durara solament 3-4 dies.
No semprc en aquests molls, podriem dir-ne aplastics , el curs es tan
favorable . Un den per cent d'aquests malalts. malgrat esperar cada dia la
crisi favorable guaridora , aquesta no apareix, i el malalt , en 1111 (ILiadre dc
sepsi toxica, va rapidament cap al desenllac. Sembla com si en esser inefi-
ca^os els antibiotics contra la sepsi , s'hi afegis un factor toxico -infeccids
que impedis la recuperaci6 del moll d'os.
En un segon grup (q malalts ) hem trobat durant el curs de l'agranu-
86
1('. 1. \gialmh'
(ilo^i agilda ilikililil.
BlocIllcig allib g1m)
allgincill dc Ini(h
dcIS clellicilt, (I(, LI
Clic "ImIlilo(it:lli,I
1111c,"tillicli)(it, I Inc-
)xII
.
claillicli)(il, (I'as-
111mislitlas
1'1(.^ 2.
I('Si aguda. Moll
Dc'ilpaluim.11 CIS uIc-
Im III, (1c] ImICTI(Im-
11i'l allib hipulti6fia
duk c1cilicills dc I'cS-
moll't ((cIhjIc' Icti-
( Illms I Ict I( Illo-plics-
Illat izilic'). 1111algc
Scmblam :1 tilla :tp!il
siii 1()\i(;l pcI() (Im.
Illuill i 1.1pidallicill
I c^ cI si b1c
1 1(.. :^. I I] AI 1(
lilm, du III(d] (I o'
(.11 1 'agi a 11 it Im i I o^i
't^11&1. I I I pci plasi;l
dc la 'Clic glallillo-
(iti(a (ploillicl6iii, I
Illicli)(ils) pscudo
hloqucig Inc(III1.1al
\qllc"ta illialge tC
'cillblilli(a allib 1111a
Icilm'i ;lgild.1
IX I I STU;.1CIO 1)EL MOLL 1)'OS PER I't'A'CLOA'S ESZERU.°LLS 5
locitosi un molt d'os ric en mielocits, sense metamielocits ni polinuclears
neutrofils. Aquests mielocits es distingeixen dels de la fase initial de recu-
peracio medullar del grup anterior, en que les granulacions son fines, nor-
nials. Precisatnent aquest detail ens permet de descartar la possibilitat que
en realitzar la primera punci6 ja hagues passat la face aplastica inicial.
D'altra banda, les puncions successives ens demostren la durada, per so-
bre els quatre (lies, en que el moll continua estacionari, Cosa que no passa
quan es tracta (let comenc de la recupcracio, tal cone hem dit abans en par-
lar clels malalts del primer grup.
Per ultiui tenim tin tercer grup amb solament un cas. Un lactant que
sobtadament presenta temperatures molt altes, leucopenia sense cap gra-
nulocit i un moll d'os extraordinariament abundos de mielocits de mida
gran i de figura monstruosa. En dies successius el moll no canvia fins at
Hove dia, que en realitzar la punci6 esternal era curull de mielocits nor-
mals, hues petits, :unb molts metantielocits i neutrofils segtnentats. Al mateix
temps aparegueren els primers neutrofils en la sang, que augmentaven
cada dia fins a arrihar en tres dies a una xifra global de leucocits de
120.000 per nun c (cent vim mil), amb nombroses formes immadures.
Aquesta reacci6 leuccmoide no dura mes enlla de sis dies; restaren des-
pres uns deu mil leucocits sense formes immadures. Aquesta malalta es
recupera del tot en tins quin(c (lies, i the seguida fins ara que ja to set
anus, i durant aquest temps ha presentat tres petites brotades.
AIECXNIsnn; DE LES A(RANII OCtrosts IMMMUAOA I I,i:RCIQLIFs. - Tres hipo-
tesis, totes and) suport experintetal , pretenen d'explicar el mecanisme
d'aquestes agranulo(itosis.
La primera , formulada per ACKROYD , estipula que el producte medica-
ntentos, corn it apten , forma , en ajuntar-se amb la prote'ina cellular (gra-
nulocit ), tin complex antigenic , contra el qual 1'organisme del inalalt se
scnsihilitza.
La segona , formulada per VintacuI:R, postula la formacio d'tin complex
antigen-anticos que s'adhereix it la celdula granulocitica i provoca la seva
list.
La tercera hipotesi, formulada per DAUSSr°r, es fonamenta en el fet
que alguncs vegades s'ha comprovat que els granulocits revestits de medi-
cament son aglutinats per serum del malalt, pert no per mateix serum at
goal s'ha addicionat hues medicament . Tot passa com si 1'antigen fos el
niateix medicament , un exces del qual, afegit al serum, fos capac de neu-
tralitzar 1'anticos , del qual aixi ja no en resta per a actuar sobre el medica-
ment adherit a la superffcie del granulocit. En aquesta hipotesi el granu-
locit rebria les consegiiencies del conflicte antigen - anticos, baldament no-
mes fes el paper do suport passiu.
Ii 1. 1 II L• 1 11.1A1.1
Les tres hipotesis tcnen de coutu cl fet clue la reaccici antigen-aillicos
tc hoc en la superffcie d'una dcterminada cclhda, d'una manera selec-
tiva.
Nosaltres personalment ens inclincin mes a la hipotesi d'AcKROvo, en
la qual el medicament actua coin it aptcn i en ajuntar-sc anto la protcina
cellular constitueix no complex antigenic. Aixi ens explicarieni cl dife-
rent lloc de 1'actuacid do 1'aptcn-tncdicautctt en cis nostres malalts.
En cis del printer grup el complex antigenic seria coustituit pet miclo-
cit mes medicament, i el conflicts lisaria aquclls mielocits: d'aci 1'aplasia
granulocitica (let moll d'os.
En els del segon grup el complex antigenic seria constituit pct granu-
locit mes medicament, i com que les proteines del granulocit madur sem-
blen esser diferents, des (let punt de vista antigenic, de les de hors pro-
genitors, els anticossos formats actuaricn solament lisant els granulocits
madurs i restaricn indenmcs ]furs progenitors medul-lars, cis quals, per
compensar el buit provocat en la sang, proliferarien intensament. El moll
d'os d'aquests malalts, ant's enrcra 1'intcrprctavcni coin produfit per iota
paralisi de la niaduracid (bloqucig).
En canvi, el moll d'os (let ntalalt del terser grup cs evident quc es trac-
tit d'un btoqucig de la madtn-acio, pet gegantisnic i ICS nionstrilositats (leis
tniclocits, de 1'explicac id del goal estem ara per ara a les fosques; potser
nn deficit enziui;itic congenit dels tniclocits cis fa mes labils ills efectes
d'una noxa infecciosa i en provoca una maduracic defectuosa. Aquestes
alteracions morfologiglies tenon una certa semblanc;a amb les dels mielo-
cits de 1'ancniia pcrniciosa, i encara roes en els de certes medul-les de ma-
lalts que prenen medicaments citostatics.
El fet mes sorprenent comprovat per nosaltres i que no es valora en la
bibliografia es cl que passa en el moll d'os dels malalts del primer grup:
una aplasia granulocitaria niedullar que es niantc uns quants dies, i do
sohte, en el curs de poques bores, es transfornta en unit hiperplasia promic-
locitaria que iuunediatament es traducix ell una reaccid leucenu>icie en la
sang circulant. Aixo ho expliquem acceptant que el conflicte antigen-anti-
cos solainent afectaria cis elements grait uloci tics innnadurs (promielo(its),
pore respectaria cis elements reticulars indifcrenciats, que constitueixen
el compartiment germinal, de coniposicid antigenica difcrcnt, i per aixo
quedarien indetunes clef conflicts. 11 dit compartiment germinal, en bui-
dar-se el compartiment parenquimatds per lisis dels mietocits, tindria ten-
dcncia a fornir nous mielocits per mitosis heteroplastiques, els quals so-
rien inunediatanient lisats. En cedir l'acciti antigen-anticos, el contparti-
ntent germinal ja preparat inundaria de mielocits, sense traves, el buidat
compartiment parenquinlatds per restablir 1'equilibri. Ensems, cis mielo-
cits proliferarien intensament per omplir el buit provocat per la falta de
88
IN[ LSTIG.ICIO DLL MOLL U'OS PL71 i t'XCIO-A.S LSTLR.A'.-IL,S 7
granulocits en el coulpartinncnt de la sang circulant . A ixf tindrfenl la hiper-
trofia nliclocitaria del moll d'os i la reaccio leucemoide en la sang.
En el malalt del tercer grup la forty reaccio leucemoide observada,
ens 1'expliquenn en desfer -se bruscament el bloqueig : provocaria una
nladuracid rapida del nlielocits aulb prolifcracio exagerada per a onlplir
el bait existent de sang circulant.
DISC USSIO
1)r. COLOJILVES
I clicita el doctor Vlvis per la seva exposiclo tan completa dins 1'ordre
cl'investigacio hcmatolbgica pen laboratori. Dcnlana com a ampliacio, en
aqucst aspccte, si en la malalrta del tercer grup classificada corn a anemia
mcgaloblilstica la serie nlegacarioci:tica estava alterada. I si ho estava, si
es corresponia and) alteracions dins l'ordre clinic.
I)r. SURIVYAC
Agrairia quc cl colnunicant amplies la seva inforlnacio sobre 1'cpide-
iniologia dels casos obscrvats. Potscr ajudaria a discriminar el quc senlbla
atribu-ible it accio toxica, accio allergica o it la possibilitat d'un defecte
en/ilnatic.
Precisath ent la susccptibilitat al piranlido senlbla distribuir-se geogra-
ficanlent d'una manera oposada a la de la susccptibilitat a la prinlaquina,
cs it dir, es fa sobre grups ethics predominantment nordics, mentre quc la
de la prinlaquina es fa sobre grups mcridionals. No obstant aixo, es possi-
ble glle aquesta distribucio pugui esser afectada estadfsticament per des-
igtlaltats ell el consuI11.
Dr. I ER.A,i.A1)EL i SEND
Its refereix a clues giiestions:
1.^ Sobre tractanient: Ouan i ell quina quantitat hone cotncnca a
dollar curticoides. I)osis it la infancia i als adults.
2.^ Podria el comunicant donar roes inforrnacio sobre ens ferments
quc actuen sobre la niaduracio de la serie blanca.
89
8 f. 1It I,1 I Al.I%h
I)r. f'IF'E.S i ,HASP'
En resposta al doctor tmntifesta es tractava d'una nena
(IC Vint meson que tinguc dos brots (f'agranulocitosi, un al cap de trcnta
(lies de ncixer, i un altre al cap de Vint mesos. A l'interval, o sigui gllan
tenia setzc meson, poguc csser observada una anemia niegaloblastica anth
plaquetopcnia i que cedi anib acid filic. Els megacariicits en
el moll d'os crell hipersegntcutats. Els brots (l agranulocitosi :utaven acont-
panyats d'una forta plaquetopcnia i distninuci(' de ntegacaribcits en el
moll d'os. Es tracta d'un cas molt especial (pie nicreix una conunlicacin a
part. Ara tc sis anus, i alternen perio(les tl'ancmia tnegaloblastica antb
altres de normals.
Grant a ]a del doctor SURIN) c. dill que no tenini cap can
atrihuible d'una mancra (crta al piramidti, al cloramfenicol, ni a la pri
maquina. Aquest ultim medicament s'usa poc al nostre pals: en
canvi, cis dos primers es prodiguen excessivament. En cis nost.res casos pot
exclourc's la patogcnia toxi(a pets motius ja exposats. Fn canvi, crcu evi-
dent. la patogcnia al•lergica; en la nena del tercer grup creu possible ulla
idiosincrasia provocada per tin deficit. enzintatic de les cel•Inles miniatures
del parenquinta hematopoictic, ,la que l'agranulocitosi no era pin-a, sin()
gtte anava acontpanvada de plaquetopcnia i disntinuciti (leis critroblasts
medul•lars. Reforca aquesta tesi el fet que ell cis intervals de Ics crisis acu-
sava una deficiencia global de l'henuttopoiesi (megaloblastosi). f s una
nena que ara ja tc sis antis, amb una minus-v;dua congenita de 1'6rgau
micloide.
Respccte it les dues tliiestions pl:uttcladcs pcl doctor Ft:RN'sND :z I Suoi,
(ontesta qnc:
t.a Sobre tractanient : no n'ha parlat pcrquc l'indolc (leis tomes apor-
tats a la SOCiP:TAr Dr: no perniet que host s'ocupi do
tenics clinics. No obstant aixo, es pot dir (pie abans de 1'epoca (leis anti
bi< tics o bacteriostatics nomes podien csser tractats a base de nucleutids,
transfusions, adhuc radiotcrapia bssia estintulant, and) restilbats, en con-
,lunt, deplorables. La niortalitat era d'un So %. Actualnicnt el pronostic
s'ha invertit, i la terapeutica mcs a(lequada cs a base d'antibibtics a dosis
massives i de corticoterapia.
,.a Sobre els ferments que actuen en la maduraciO dels elements de
la serie blanca granulocftica: no cn pot donar cap informacio pcrquc cis
qfl
INVESTIGACIO DEL MOLL D'OS PER PUA'CIO\S ESTERV'ALS 9
ignora. Crew en llur cxistencia i en Ilur alteracio, pero en la bibliografia
solament ha pogut trobar una afeccib descrita per Kos- MAN Cl 1956 com
it agranulocitosi congenita, amb gegantisme cellular i de pronostic rapid
infaust, provocada per una manca absoluta de la capacitat de maduracio
dcls mielocits, resistant a tota terapeutica.
91


Investigació del moll d'os per punicions esternals repetides en malalts d'agranulocitosi aguda: resultats i consideracions patogèniques

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Revistes Catalanes amb Accés Obert