Garcia i Moll, Modest

Revistes Catalanes amb Accés Obert

EL CATETERISME DE LES VENES SUPRAHEPATIQUES
Comunicacio presentada el dia 16 de mare de 1967 per
M. GARCIA i MOLL
Cap del Departament d'Hemodinamica del Servci de Medicina General
i Cardiolooia ( Dr. Viera) de ]'Hospital de ]a Santa Creu i Sant Pau
(Barcelona)
INTRODUCCIG
WARREN i BRANON foren els primers a aplicar al territori de les venes
suprahepatiques la tecnica del cateterisme cardiac iniciada el 1929 per
FORSSMAN. El 1944 cateteritzen les venes suprahepatiques de sis subjectes
normals, registren la pressio en aquest nivell i recullen mostres de sang per
determinar el contingut en glucosa, nitrogen no proteic i oxigen.
Despres d'aquests, diversos autors empraren aquesta tecnica. MYERS,
el 1947, aplica al territori suprahepatic la idea llancada per HELI.EMS,
DEXTER i collaboradors en el hit vascular pulmonar. El caterer es conduit
a traves d'una de les arteries pulmonars al mes lluny possible dins una
arteriole fins a obstruir-la completament. En aquest moment, a traves del
caterer no registrarem la pressio arteriolar pulmonar, sino la capillar, que
s'haura transmes per la colulnna liquida irnmobil que queda entre 1'extrem
del caterer i el territori capillar pulmonar corresponent. MYERS, doncs, em-
peny el catcter per una branca venosa suprahepatica fins a arribar a blo-
quejar-lo i a produir l'oclusio completa de la seva Hum. En aquest moment
el man metre connectat anib la sonde registrars a traves de la columna
lfquida estatica, no pas ]a pressio venosa suprahepatica, sino la dels sinu-
soides hepatics, o sigui la pressio capillar pulmonar. Gracies a aquesta tec-
nica ens es possible, doncs, de mesurar la pressio capillar hepatica, o sigui
la pressio intrahepatica per via suprahepatica retrbgrada sense necessitat
de puncionar el parcnquima hepatic. A mes, des de FRIEDMAN i WEI-
NER (1951) es sabut que en condicions normals aquesta pressio mesurada
amb la suprahepatica obstruida cs molt semblant a la pressio portal.
Posteriorment, els treballs del mateix MYERS, junt amb els de PATON,
REYNOLDS I SHERLOCK (1953), KROOK (1953), WREN (1954), ANGELINO i
AcTIs-DATO (1954) entre d'altres, ban demostrat la utilitat d'aquesta explo-
racio en 1'estudi de la fisiopatologia de les sfndromes d'hipertensio portal.
53
4 M. GARCIA I MOLL
MATERIAL I METODE
El malalt no es sotmes a cap classe de premedicacio especial. Horn li dis-
seca una vena del plec del colze (de preferencia de medianobasilica dreta),
s'introdueix en la seva Rum un cateter de Cournand, i, sota control radio-
logic, es fa arribar fins a 1'auricula dreta a traves de la vena cava superior.
Despres es fa baixar per la vena cava inferior (fins mes avail de la desem-
bocadura de les venes renals) per retirar-lo en un segon temps fins a 1'en-
trada de les venes suprahepatiques. Amb relativa facilitat es pot penetrar
en aquestes i, seguint una de les branques, anar empenyent el cateter fins
a bloquejar-lo en una venula de petit diametre. Tant 1'entrada a la vena
cava com a les venes suprahepatiques es veu molt facilitada si hom pren
la precauci6 de buidar 1'ascitis si l'augment de la tensi6 intraabdominal
es degut a la seva presencia.
El cateterisme de les venes suprahepatiques es pot aprofitar per a portar
a terme diverses maniobres exploradores:
I.r Determinaci6 de pressions: Rutinariament fem una determinaci6
de pressi6 a nivell de 1'auricula dreta (AD), de la vena cava inferior dessota
de la desembocadura de les venes renals (VCI baixa), de la vena cava infe-
rior immediatament per dessota del diafragma (VCI alta), de la vena
suprahepatica amb la sonda lliure (V Sh 11) i de la vena suprahepatica
amb el cateter en posici6 obstrulda (V Sh o).
Les determinacions de pressions es portaren a terme amb un electro-
manometre Hellige. El nivell zero s'ha determinat amb la capsula de l'elec-
t.romanometre collocada a 5 cm per dessota de 1'angle de Louis.
z.° Determinaci6 oximetrica en sang venosa suprahepatica, que es
necessaria si es vol calcular l'index oximetric hepatic d'Angelino i Actis-
Dato.
3.r Injecci6 de contrast a traves del cateter per obtenir una epihepa-
tografia, si aquest esta enclavat, o una venografia suprahepatica, si esta en
posici6 Iliure.
4.t Obtenci6 de mostres de sang venosa suprahepatica per determinar
la concentraci6 d'una substancia determinada (per exemple la bromosul-
fonaftaleina o el verd d'indocianina) que ha estat injectada en una vena
sistemica i poder determinar aixi el debit hepatic mitjancant el principi
de Fick.
El cateterisme de les venes suprahepatiques ha estat practicat a 65 ma-
lalts procedents del Servei de Patologia Digestiva del Dr. Vilardell (Hos-
pital de la Santa Creu i de Sant Pau, de febrer de 1963 a juny de 1966).
54
EL CATETERISME DE LES VENES SUPRAHEPATIQUES
RESULTATS
5
Sis d'aquests 65 malalts no tenien una hipertensio portal, i el cateterisme
fou fet per contribuir a descartar-la en els casos que tenien ascitis obi esple-
nomegalia, o be aprofitant la practica d'una exploracio hemodinamica
cardiaca.
En els altres 59 malalts la hipertensio portal fou io vegades d'origen
prehepatic, 23 d'origen intrahepatic (2 presinusoidal i 21 postsinusoidal), 20
d'origen posthepatic (4 per compressio extrinseca de les suprahepatiques i
i6 per hipertensi6 articular dreta) i 2 del tipus d'aport; finalment, en un
cas 1'origen fou mixt prehepatic i intrahepatic postsinusoidal, i en 3, mixt
intrahepatic postsinusoidal i posthepatic.
Pressions mitjes en mm Hg
N.° i
VCI alta
5,5
VCI baixa
8
Grad.
2,5
V Sh Ii
7
N.° 2 5 7 2 7
N.° 3 5 7 2 4
N.° 4 7 11 4 ii
N.° 5 6 8 2 8
N.° 6 5 13 8 12
N•° 7 9 13 4 9
N.° 8 5 12 7 7
N.° 9 2 12 10 6
N.° io 4 24 20 5
N.° i i 6 38 32 9
µ 51,2 19,8 14,6
TAULA I
Aci ens referirem exclusivament als valors tensionals trobats en aquests
malalts en els diferents nivells (auricula dreta, vena cava inferior alta i
baixa, i vena suprahepatica lliure i obstruida). Aquests valors son especifi-
cats a la figura i.
En 15 casos hem trobat un desnivell tensional a l'interior de la VCI.
Aquest era secundari a una compressio extrinseca exercida 2 vegades per
un quist hidatidic retrohepatic, 2 vegades per un hepatoma del lobul
esquerre i 11 vegades pel mateix fetge cirrbtic (be que nomes en 5 d'aquests
casos el gradient ens sembla valorable, fig. 2).
55
6 M. GARCIA I MOLL
COMENTARI
Els resultats obtinguts son molt similars als que presenten els diversos
autors que s'han ocupat del terra.
Val la pena de cotnentar un moment el comportament del gradient
tensional vena suprahepatica obstrufda (V Sh o), vena suprahepatica lliure
(V Sh 11). El seu valor initja normal es de 2,9 mmHg; en el bloqueig
intrahepatic postsinusoidal auglnenta d'una mancra patologica (el seu
valor mitja es 15,5 mmHg) i, al contrari, en les hipertensions d'auricula
dreta es inferior al normal (I,g mmHg). Pero si analitzem mes detallada-
ment el grup de les cardiopaties amb hipertensio auricular dreta veurem
que corn mes alta es aquesta i, per tant, com mes alta es la hipertensio
del territori vends suprahepatic i capillar hepatic, mes es va reduint el
gradient fins a esser nomes d'1,1 mmHg, o adhuc arribant a desapareixer
per complet en alguns casos. Amb BENHAMOII creiem que la disminucio
d'aquest gradient tradueix la distensio progressiva del sistema vends sotmes
a la hipertensio i a l'estasi sanguinia; aquesta distensio comporta una dis-
Cardiopatics
Pressions mitjes en nzna Hg
AD VCI Sh li Sh en Grad.
Sense H.P. 4,3 4,8 6,1 9 2,9
H.P. Presinusoidal 3 4,2 5,7 8,6 2,9
H.P. Postsinusoidal I.H. 3,4 4,8 6,8 22,3 15,5
8,9
Cardiopaties 11,8 11 ,8 13,2 15,1 1,9
I.V.D. 6,8 7 7,3 9,3 2
I.V.D. + 1.T. 19,4 19 19,1 20,4 1,3
Adiastolies 19,5 19,7 19,9 21 1,1
TAULA 2
minucio i fins i tot una anullacio de les resistencies vasculars collocades
entre els sinusoides i les venes suprahepatiques. El fetge queda aleshores
desprotegit, i la corba tensional del capillar hepatic presenta les mateixes
variacions morfologiques que la de 1'auricula dreta (fetge incontinent, se-
gons el concepte de MONIZ DE BETrENCOURT). Un altre desnivell tensional
que val la pena d'esser comentat es el que hem trobat entre el terc alt i
el mitja de la vena cava inferior en ii casos de cirrosi. Crec que no tots
poden esser objecte de la mateixa valoracio. Inicialment ja hem descartat
els gradients petits iguals o inferiors a 3 mmHg. Pero tampoc no hem
valorat gradients mes elevats (adhuc fins a 8 mmHg), si hi havia una elevacio
de la pressio suprahepatica lliure, que era igual o nomes una mica inferior
56
EL CATETERISME DE LES VENES SUPRAHEPATIQUES
a la de la vena cava inferior baixa. El motiu es el segment: hem vist que
la pressi6 de la vena cava inferior baixa to tin conrportament de tipus
esplancnic enfront dels inoviments respiratoris a l'igual que lit de la vena
suprahepatica lliure (augmenta amb la inspiraci6). Al contrari, el de la
vena cava inferior alta es similar at de I'auricula dreta (baixa amb la ins-
piracio). Per aixo tin augment important de la tensio intraabdominal (per
exenrple, si hi ha una ascitis), elevara la pressio de la vena suprahepatica
i de la vena cava inferior baixa, pero no la de Yalta. Entre aquests dos
segments s'instaurara tin desnivell tensional.
Pero en ri dels i 1 casos (tin 20,8 per cent de tots cls casos de cirrosi) no
pot invocar -se aquest niecanisme perque el gradient tensional es molt im-
portant (en tin cas arriba als 32 mmHg) i la pressi6 suprahepatica lliure es
molt mes baixa que la de la vena Cava inferior baixa (fig. 2). El fet que
aquest desnivell estigui situat en la porci6 iuxtahepatica de la VCI ens
fa pensar en t'existencia d'una compressi6 o, millor, d'una constriccici d'a-
questa pel fetge fibr6s i retret. Es tractaria de les formes anatonliques en
les quals el parenquima hepatic volta per complet o en gran part la vena
Cava inferior.
En resurn: la vena inferior baixa pot esser hipertensa per una hiper-
tensi6 intraabdominal, per una conlpressi6 extrinscca o per una associacio
d'aquests dos mecanismes.
La deterrninaci6 de la pressi6 en aquest segment infrahepatic de la
vena cava inferior es d'una gran importancia practica en el moment d'esta-
blir la indicacio d'una intervenci6 derivativa amb anastomosi portocava.
La pressi6 en aquest nivell pot fins i tot arribar a esser mes alta que la
mateixa pressio portal. Una anastomosi portocava en aquest cas esta total-
inent condeninada at fracas.
Cal que ens ocupenr tambe breument dels 8 casos en que no foil possible
d'entrar amb el cateter a les suprahepatiques. Quatre d'aquests cren cls
inalalts que tenien un veritable bloqueig de les supra hepatiqties per com-
pressio extrinscca (2 per tin quist hidatfdic retrohepatic, i 2 per tin hepa-
tonia de lobul esquerre). En tin cas es tractava d'una cardiopatia en mat
estat, i abandonarem 1'exploraci6 despres d'uns pocs intents de penetracio.
Els 3 rnalalts restants form els primers de la serie, i tots tenien una ascitis
important anib gran hipertensio intraabdoninal i hiperelevacici diafrag-
matica. D'en^.a que prenem sistematicamen la precauc16 de buidar l'ascitis
abans de fer el cateterisme, no hem tornat a tenir aquest problema.
57
8 Al. GARCIA I MOLL
DISC USS16
Dr. MOISES BROGGI i VALLES
Aquesta exploracio tensional venosa suprahepatica complementa les
mides directes en l'arbre portal, proses per puncio transesplenica, que es
la que fonamentalment emprem nosaltres.
Dr. GARCIA i MOLL
Realment estic d'acord que el cateterisme suprahepatic complementa
amb dades fisiopatologiques el diagnostic sindromic fet amb la puncio
esplenica.
58


El Cateterisme de les venes suprahepàtiques

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Revistes Catalanes amb Accés Obert