Serrallach i Milà, Narcís

Revistes Catalanes amb Accés Obert

INTENT DE VALORAC16 OBJECTIVA DE LA VIA
TRANSHU`IERAL EN L'EYPLORACIO SELECTIVA
ARTERIOGRAFICA DEL RONY6: CONCLUSIONS
DESPRES DE SETANTA CASOS
Comunicacio presentada el dia 18 de maig de 1967 per
NARCIS SERRALLACH i MILA
Nefro-urbleg de 1'Escola de Cardioangiologia de la Facultat
dc Medicina de la Universitat de Barcelona
Des del 1928, data en que R. Dos SANros, LAMAS i CALDAS collocaren
per primera vegada una substancia radioopaca dins l'aorta abdominal, per
puncio directa, i obtingueren la primera aortografia, molts camins nous
s'han anat obrint per poder arribar amb mes seguretat, menys cornplica-
cions i mes comoditat, a l'arteria aorta.
L'antiga tecnica dels descobridors continua tenint, en termes generals,
una total vigencia, be que la necessitat de perfeccionar la visualitzacio del
sistema arterial dels diferents organs ha fet neixer l'arteriografia selectiva
dels organs abdominals. Aquesta ha nascut al precis moment que, amb
seguretat i sense riscs, una sonda introduIda a l'aparell vascular ha pogut
cercar 1'arteria desitjada i sondar-la; ha nascut l'arteriografia selectiva.
Practicament les tecniques no es posaren a punt del tot fins els anys
1954-55 malgrat els esforcos de RADNEX i d'altres a partir del 1947. Aixi
veiem com HANS TILLANDER se serveix de l'arteria radial com a porta
d'entrada de la sonda radioopaca; BIERMAN i MILLER, de la carotida comu-
na; DE NUNNO i F. MORINO, de la humeral , i OEDMAN, EDHOLM i SELDINGER,
de la femoral.
Des d'aquest moment comenca ja una lluita entre els avantatges i els
desavantatges de cada tecnica, defensades o refusades segons les dificul-
tats, les complications i els perills de cada una. Practicament queden so-
bre la taula dues tecniques ben definides i sistematizades, cada una amb
els sous avantatges i els seus inconvenients: l'anterograda o transhume-
ral, i la retrograda o transfemoral.
No parlarem de l'arteriog-rafia selectiva renal des del punt de vista
urolbgic, sing que vull limitar-me a donar el nostre criteri sobre la tec-
nica tan magnificament exposada per DE NUNNO i MORINO en llurs comu-
nicacions.
L'enunciat es sobre setanta casos. Crec que aci caldria afegir que, efec-
tivament, aquests son els setanta primers registrats i controlats amb el
detail d'una tecnica a prova. Pero quan l'arteriografia es torna una tecnica
d'exploracio gairebe habitual o dins les seves indicacions, moltes mes se'n
feren i se'n fan sense el control rigoros del registre. Aixo fa que, be que
consten unes xifres, els casos son mes, i 1'experiencia se'n beneficia. Cap
discordanca no hi ha hagut entre els setanta primers i els que seguiren. Amb
99
4 NARCIS SERRALLACH I MILA
el major domini de la tecnica ha vingut, si es possible, un millorament dels
resultats.
Dins la sistematica exploratoria arteriografica selectiva utilitzem indis-
tintament les dues tecniques arteriografiques. La preferencia, doncs, no
existeix en la possibilitat, sing en la indicacio o la tecnica en si.
Tecnica. - S'incideix verticalment en 2 0 3 cm en el terc mitja del
brae esquerre i a la part anterointerna. En arribar al biceps s'obre la seva
beina anterior, o refusant amb un separador de Farabeuf la rnassa muscu-
lar s'incideix 1'aponeurosi posterior i cau directa sobre el paquet vasculo-
nervi6s del brae. Sota el nervi mitja i entre ambdues venes humerals hi ha
1'arteria. S'obre la beina i es disseca 1'arteria en un trajecte de 2 cm; pas-
sant uns fiadors de seda gruixuda s'enlaira Farteria per poder practicar la
simpatectomia tot ressecant l'adventicia arterial. Una petita arteriotomia
longitudinal permet d'introduir un cateter Cournand o Lehman recolzat
ampliament de punta, envaselinat i amb serum fisiologic heparinitzat dins
la Hum. Els nombres que hom acostuma a utilitzar son el 7-8 i el g. L'he-
mostasia es perfecta, ja que el forat d'arteriotomia tanca completament.
Una injeccio d'una dosi petita de novocaina a l'i % fa cedir a l'acte l'an-
giospasme, si hi es, i la sonda progressa suaument per Farteria axilrar,
subclavia fins a 1'aorta i emboca aquesta fins als 6stiums de les renals. So-
vint horn renta la sonda amb solucio fisiologica heparinitzada.
Retirada la sonda, en acabar 1'exploraci6, deixem lliure el fiador arte-
rial mes distal, i pressionant l'avantbrac desobstruim la part distal de
l'arteria humeral arteriotomitzada. La sang ha de sortir vermella i amb
batec viu. Si no es aixi, s'aspira 1'embol i s'injecta solucio heparinitzada.
Sempre s'aconsegueix allo que hom desitja. La sutura de la incisi6 arte-
rial es pot fer amb punts solts o amb sutura continua a la manera de
Blalock.
Analitzarem ara els avantatges, els desavantatges, les dificultats i les
complications de la tecnica segons la nostra experiencia.
Com a avantatges podem comencar dient que el control sobre Farteria
i, per tant, del perill d'hemorragia es absolut, ja que queda dominada des
del primer moment pels fils fiadors. Aixo permet de canviar, si interessa,
en el curs de 1'exploraci6 el cateter diverses vegades; aquesta decisio es
d'una importancia definitiva, a vegades, per a obtenir una exploraci6 po-
sitiva. A mes, el risc de la maniobra es nul. L'arteria humeral en el nivell
que s'agafa no es terminal; la circulacio complementaria en cas d'accident
es faria per grans arteries com son la humeral profunda i les col-laterals
superior i inferior. Mai no pot arribar una isquemia de 1'extremitat.
La suavitat fisiologica de la progressi6 de la sonda tova pels vasos i el
cateterisme selectiu arterial es fa a favor de corrent. A mes, com que totes les
100
h(;. I. ((IcI 11ibic d( I . Molill(^. Arl(lio'^Ialij 'c1c(li\iI del, jbdolmlIA'I.
La 1,1111ilia Illo'na I*c'fal (inillalmi del biac si es Higa I*m(^^ria Imincral en cI wn
'Llpcliol de 1'exilcillilal.
1.1(;. Idelln(j j h ll.^' 1^ pci(') h Iligadtira aiierial '11,1 Icl cil cl lei(, "liIj," (ICI
brm,. Hom %(-it la bona (imila(i() (ompicinciii,"iria.
h(;. La Smith clillaw dills I'aol(a as(cildclit. Xcilifil dc h SlIb(I't\ia c^qllclla.
Fic. -- Sonda dill^ I%Iorta des(clident, l-'emcilillicill dcl \;Is d6fla Illia (1111-cu i till
(IcscillwIlallicill dc 1"Imia (Ilic difi(Illicil cl Hillic 1)^I' dcl (atelcl.
uu^. 5 i 4 - Fycll,),I (Ic l"IlIclia Iclud. I-A (aletcl
oblilla toIjIllicill 1%111^lia. Ell all1l)(16N el diag-
Tl(),t i( dc 1,(,\I)Iol m i(') 111c( "llm a (lei ^ ^ls foll CN ident
ell( al a de^pl-t"s de Ll illic( ( 6 de no\ o( ama dins Vart^^ria
VALORACI6 OBJECTIVA DE LA VIA TRANSHUMERAL 5
arteries del cos tenen una naixenca i un trajecte descendent , la rigidesa
en la guia d ' una sonda contra torrent queda resolta en la via anterograda.
Les qualitats de la via i la sonda permeten d'introduir un cateter
ample, de punta roma , a pesar del gran forat distal ionic; es totalment
atraumatica . En malalts que pateixen de lesions arterioscleroses no hi ha
el perill de despreniment de plaques d'ateroma dins 1'aorta.
L'entrada del cateter dins 1'arteria renal es facil , suau i delicada, ja
que en un tant per cent molt gran 1'arteria renal angula 45° sobre aorta
atnb obertura descendent de Tangle. El mateix corrent emboca la sonda.
Aixo permet 1'exploraci6 mecanica de 1'arteria , maniobra que to valor
diagnostic en els casos d'estenosi arterial. Sondada 1'arteria renal , l'absen-
cia de sortida de sang per 1'extremitat proximal del cateter en obrir
l'aixeta indica oclusi6 total de 1'orifici arterial per la sonda; si persisteix
despres d ' injectar novocaina a l'i resta fet el diagnostic , alhora que
la quantitat de contrast i la pressi6 en injectar ha de fer - se amb pruden-
cia, ja que en el rony6 estanc la pressio pot lesionar 1'arbre arterial renal.
L'unic desavantatge es la durada superior de 1'exploraci6 i el fet que
requereix una petita intervenci6 quirurgica . Aquest requisit la fa totalment
inaccessible en segons quins Ilocs o circumstancies.
Practicament la dificultat 6nica esta en la impossibilitat relativa de
flanquejar fare aortic en els malalts amb aorta dura i desenrotllada amb
subcli via rigida i , per taut , sense cedir (veils i esclerosos ) 5 % dels nostres
casos ). L'experiencia adquirida ha fet que cada vegada siguin menys els
casos impossibles . Llevat en malalts amb avancada esclerosi aortica o en
grans desplacaments d'aorta per compressions extrinseques , el cateterisme
d'ambdues arteries renals s'aconsegueix sempre.
En veritat , les complications han estat nulles . En un cas dels primers
l'heparinitzaci6 obliga a donar sulfat de protamina per lleugera hematu-
ria, que cedf rapidament . Den malalts quedaren sense pols radial, pero
aquest es recupera en 7 al cap de zo dies. En dos no, pero sense cap ma-
nifestaci6 anormal.
De les complications que se citen sobre ruptura arterial a nivell de
l'arteriotomia , lesio intramural amb repercussio clinica ulterior , perfora-
ci6, ruptures de sonda, etc ., no n'hem vista cap. Tampoc lesions valvulars
aortiques , alteracions cardiaques , reaccions febrils per pirogens , arteritis,
aneurimes en la sutura (hem viscut un cas de la vora, no nostre ), intole-
rancies a la novocaina ni substancia de contrast . A vegades ens ha quedat
una petita hiperestesia de l'avanthrac, pero que se soluciona sempre.
En un cas, a una malalta afonica de feia uns quants anys, la injeccio
de novocaina intrarterial , a nivell de la subcliivia , tros tireocervical, li
feu recuperar la veu quinze dies; 1'afonia retorna despres.
L'angiospasuie , com he dit , cedeix meravellosament a l'administraci6
101
6 NARCIS SERRALLACH I MILA
de novocaina intraarterial. En el brae causa una forta calor i vermellor.
Les conclusions sobre la tolerancia de la via arterial al contrast i la no-
vocaina son convincents.
De la troinbosi distal de 1'artcria humeral en retirar el caterer, ja
n'hem parlat anteriornlent. s frequent a pesar de l'heparinitzacio, pero
la desobstruccio s'obte sempre (el pols radial retorna).
He intentat de donar una visio personal d'una tccnica que, be que
es coneix, es poc practicada; que to les seves indicacions i que els sous
grans eneinics son el factor temps i el requeriment d'una cirurgia petita,
pero a la fi cirurgia.
BIBLIOGRAFIA
TILLANDER, H. - Selective Angiographl' of the Abdominal aorta with a guided catheter.
Acta Radiol.n, vol. 45, p. 21, 1956.
DE NUNNO, R. - Arteriografia strumentale selettiva del rene. ((Ball. Mem. Soc. Piem.
de Chir.)), vol 25. P. 857, 1955.
DE NUNNO, R. - Technique, indications et limits de t'artdriographie selective instru-
mental du rein. ((La Presse medicale)), vol. 33, p. 792, 1957.
BIERMAN, H. R.; MILLER, E. R. i col. - Intra-arterial catheterization of viscera in man.
((Amer. J. of Roentg.)), vol. 66, p. 555, 1951.
ODMAN. - Percutaneous selective angiography of the main branches of the aorta. ((Acta
Radioln, vol. 45, P• 1577, 1957•
ELDLOM, P.; SELDINGER, S. I. Percutaneous catheterization of the artery. aActa
Radioln, vol. 45, p. 15, 1956.
SELDINGER, S. I. - Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography.
A new tecnique. «Acta Radiol.n, vol 39, p. 568. 1953.
MORINO, F. - L'arteriografia selettiva degli organi abdominali. Edizioni Minerva
Medica. Torino, 1959, giugno 18.
102


Intent de valoració objectiva de la via transhumeral en l'exploració selectiva arteriogràfica del ronyó: conclusions després de setanta casos

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Revistes Catalanes amb Accés Obert