Tämän tutkimuksellisen kehittämistyön tarkoituksena oli analysoida lääkityspoikkeamien syitä ja etsiä yhdessä kuuden vanhustenhoidon yksikön henkilökunnan kanssa toteutettavia keinoja poikkeamien vähentämiseksi.
Tutkimuksellisen kehittämistyö eteni Engeströmin (1998) kehittävän työntutkimuksen mukaisesti. Ensimmäisen vaiheen aineistona käytettiin Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin kuudella terveys- ja vanhuspalveluiden tulosalueeseen kuuluvalla terveysaseman vuodeosastolla vuosina 2011-2012 tehtyjä lääkityspoikkeamailmoituksia. Lääkityspoikkeamat oli raportoitu HaiPro vaaratapahtumien raportointijärjestelmän kautta. Toisessa vaiheessa vuodeosastojen lääkehoitoon osallistuvalle henkilökunnalle tehtiin kysely, jolla kartoitettiin henkilökunnan käsityksiä lääkityspoikkeamiin johtaneista syistä ja heidän ehdotuksiaan keinoista lääkityspoikkeamien vähentämiseksi. Kolmannessa vaiheessa kolmella vuodeosastolla pidetyillä osastotunneilla etsittiin yhdessä henkilökunnan kanssa lääkityspoikkeamien vähentämisen keinoja käyttöön otettaviksi työyksikön omassa toiminnassa. Aineistot analysoitiin abduktiivisesti sisällön analyysillä.
Tulosten mukaan lääkityspoikkeamien syiksi esitettiin lääkelistan epäselvyyksiä, lääkärin määräysten toteuttamisen puutteita, työympäristöön liittyvää rauhattomuutta, työn keskeytymistä, huolimattomuutta ja kiirettä. Suurin osa lääkityspoikkeamien vähentämiseen tähtäävistä esitetyistä keinoista kohdistuivat työympäristöön ja toimintatapoihin, mutta myös henkilökunnan käyttäytymiseen ja ominaisuuksiin. Käyttöön otettavaksi yhdellä vuodeosastolla valittiin varfariini- lääkkeenjakolistan merkitseminen värikoodilla lääkkeen vahvuuden mukaan ja toisella vuodeosastolla sovittiin lääkelistojen tarkistamisesta säännöllisesti.
Tämän tutkimuksellisen kehittämistyön aikana löytyneitä syitä lääkityspoikkeamille ja keinoja niiden vähentämiseksi voidaan hyödyntää muissakin terveydenhuollon yksiköissä. Jatkotutkimuksien tulisi keskittyä hoitohenkilökunnan sitouttamiseen lääkityspoikkeamien ehkäisytyöhön ja etsimään pieniä käytännön ratkaisuja lääkitysturvallisuuden edistämiseksi.The purpose of this developmental research was to analyze causes of medication errors, and with the staff find out practical methods to reduce those errors.
This developmental research was based on Engeström’s (1998) developmental work research. In the first phase, this study analyses medication safety incidents recorded in adverse events reporting system in 2011-2012 on six geriatric wards in the South Karelia Social and Health Care District. In the second phase a survey was done with the staff on wards to scan their perceptions of the reasons leading to medication errors. Also their proposals of actions to reduce medication errors were explored. In the third phase there were meetings on three wards to find out in co-operation with staff about methods to enable a reduction of medication errors in their own work. The data were analyzed using abductive content analysis.
Factors related to medication errors included ambiguity of patient’s medication lists, lack of implementation of orders made by doctors, restlessness on the ward, interruptions of work, negligence and hurry.
Most of the methods proposed related to the circumstances and the organization of the work, but also the behavior and features of the staff. One of the wards chose to mark the warfarin distribution list with a color code for the different strengths of medication. On another ward, the decision to check the medications lists regularly was made.
Reasons for medication errors found by this developmental research and suggestions for changes could be utilized in other healthcare organizations. Further research should concentrate on staff commitment the reduction of medication errors, and through commitment develop small practical solutions to improve medication safety
