Objective: To evaluate the clinical value of lactate measurement and nucleated red blood cell (NRBC) counts when compared to base excess (BE) in the blood collected from the placental segment of the umbilical vein.Methods: 25 umbilical cords from premature babies were sampled after placental delivery and cord clamping. Babies were followed until discharge. Statistics involved linear regression, Spearman's correlation, ROC curves, and Fisher's exact test.Results: the relationship between lactate in the umbilical vein blood and pH and BE was significant (p < 0.0001). A 4.04 mmol/L lactate level showed a sensitivity of 62.5% and a specificity of 94.1% in detecting pH <7.2 and BE < -10 mmol/L. NRBC counts were related to BE (p = 0.0095), but with a sensitivity of 37.5% and specificity of 82.4% in detecting BE < -10 mmol/L.Conclusions: Lactate is a valuable marker of fetal hypoxia when sampled from placental segment veins. NRBC counts demonstrated low sensitivity for the detection of acidosis.Fac Ciencias Med, Dept Pediat, São Paulo, BrazilHosp & Maternidade Santa Marina, Serv Pediat, São Paulo, BrazilUniversidade Federal de São Paulo, Escola Paulista Med, São Paulo, BrazilUniversidade Federal de São Paulo, Escola Paulista Med, São Paulo, BrazilWeb of Scienc

Araujo, Orlei Ribeiro de

Gea, Yvi

Silva, Luiz Vicente R.

Jornal de Pediatria

Araujo, Orlei Ribeiro de [UNIFESP]

LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

Importância clínica da dosagem de lactato e contagem de eritroblastos no sangue colhido no segmento placentário da veia umbilical para o diagnóstico de hipóxia-isquemia em prematuros

Repositório Institucional UNIFESP

0021-7557/07/83-02/186Jornal de PediatriaCopyright © 2007 by Sociedade Brasileira de Pediatria COMUNICAÇÃOBREVEClinical value of lactate measurement and nucleated redblood cell counts in the placental segment of the umbilicalvein of premature newborns for diagnosisof hypoxia-ischemiaImportância clínica da dosagem de lactato e contagem de eritroblastosno sangue colhido no segmento placentário da veia umbilical para odiagnóstico de hipóxia-isquemia em prematurosYvi Gea1, Orlei Araujo2, Luiz Vicente R. Silva3ResumoObjetivo: Determinar a validade clínica das dosagens de lactato econtagem de eritroblastos quando comparados com o excesso de bases(EB) em sangue do segmento placentário da veia umbilical deprematuros.Métodos: foram colhidas amostras de 25 prematuros, após ligadurae dequitação. Os prematuros foram seguidos até a alta. Estatística incluiuregressão linear, correlação de Spearman, curvas ROC, Teste de Fisher.Resultados: Lactato mostrou boa correlação com pH e EB(p < 0,0001). Níveis de lactato de 4,04 mmol/L mostraram sensibilidadede 62,5% e especificidade de 91,1% em discriminar pH < 7,2 e EB < -10mmol/L. Contagens de eritroblastos mostraram boa correlação com o EB(p = 0,0095), mas sensibilidade de 37,5% e especificidade 82,4% emdiscriminar EB < 10 mmol/L.Conclusões: Lactato é um marcador válido para hipóxia fetal, emamostras do segmento placentário das veias umbilicais. Contagens deeritroblastos apresentaram baixa sensibilidade na discriminação daacidose.J Pediatr (Rio J). 2007;83(2):186-190: Lactato, eritroblastos,prematuro, sofrimento fetal.AbstractObjective:Toevaluate the clinical value of lactatemeasurement andnucleated red blood cell (NRBC) counts when compared to base excess(BE) in the blood collected from the placental segment of the umbilicalvein.Methods: 25 umbilical cords from premature babies were sampledafter placental delivery and cord clamping. Babies were followed untildischarge. Statistics involved linear regression, Spearman’s correlation,ROC curves, and Fisher's exact test.Results: The relationship between lactate in the umbilical vein bloodand pH and BE was significant (p < 0.0001). A 4.04 mmol/L lactate levelshowed a sensitivity of 62.5% and a specificity of 94.1% in detectingpH <7.2 and BE < -10 mmol/L. NRBC counts were related to BE(p = 0.0095), but with a sensitivity of 37.5% and specificity of 82.4% indetecting BE < -10 mmol/L.Conclusions: Lactate is a valuable marker of fetal hypoxia whensampled from placental segment veins. NRBC counts demonstrated lowsensitivity for the detection of acidosis.J Pediatr (Rio J). 2007;83(2):186-190: Lactate, erythroblasts,premature babies, fetal distress.1. Pediatra. Mestre, Faculdade de Ciências Médicas, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP. Serviço de Pediatria, Hospital e Maternidade Santa Marina, SãoPaulo, SP.2. Mestre, Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), São Paulo, SP. Coordenador, Serviço de Pediatria, Hospital eMaternidade Santa Marina, São Paulo, SP.3. Doutor. Professor, Departamento de Pediatria, Faculdade de Ciências Médicas, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP.Artigo submetido em 03.07.06, aceito em 14.11.06.Como citar este artigo: Gea Y, Araujo O, Silva LV. Clinical value of lactate measurement and nucleated red blood cell counts in the placental segment of theumbilical vein of premature newborns for diagnosis of hypoxia-ischemia. J Pediatr (Rio J). 2007;83(2):186-190.doi 10.2223/JPED.1597186IntroduçãoMarcadores bioquímicos são instrumentos valiosos para adetecção de eventos hipóxico-isquêmicos. Historicamente, opH umbilical fetal e o excesso de base (EB) são usados comomarcadores de insulto hipóxico-isquêmico, refletindo a pro-dução celular de ácidos metabólicos em conseqüência de hi-poxemia. Sugeriu-se o lactato como um método útil nadetecção de hipóxia fetal1. As contagens de eritroblastos au-mentam com os níveis mais altos de eritropoietina em res-posta à hipóxia tecidual, e estudos demonstraram a relaçãoentre essemarcador e a hipóxia/isquemia perinatal2,3. Tantoa dosagem de lactato como a contagem de eritroblastos vêmsendo investigados como indicadores prognósticos a curto elongo prazo, porém, os resultados têm sido conflitantes1,4-6.O objetivo deste estudo foi avaliar a dosagemde lactato ea contagem de eritroblastos no sangue colhido no segmentoplacentário da veia umbilical de prematuros em relação aosvalores de EB. Também investigamos as correlações do lac-tato e dos eritroblastos com os escores de Apgar e complica-ções maternas, e seguimos prospectivamente esseslactentes até a alta hospitalar, a fim de avaliar o valor prog-nóstico dos marcadores em relação ao desfecho a curtoprazo.MétodosAvaliamos 25 prematuros nascidos em um hospital terci-ário no Brasil entre abril de 2004 a janeiro de 2005. Os crité-rios de inclusão foram idade gestacional < 37 semanas, peso< 2.000 g, e consentimento informado assinado pela mãe. Oestudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas dainstituição.Malformações congênitas, diabetesmaterno e in-compatibilidade sangüínea foram usados como critérios deexclusão. Imediatamente após a dequitação, uma amostrade sangue de 0,5 mL foi coletada da veia umbilical no seg-mentopróximoà inserçãodaplacenta, utilizando-se seringasplásticas heparinizadas de5mL, edepois preservadanogelo.A amostra de sangue também foi colocada em frascos con-tendo fluoreto de sódio para a dosagem de lactato e em fras-cos de K3-EDTA para a contagem de eritroblastos. Agasometria foi realizada30minutosapósaamostragematra-vés de um analisador Rapid Lab 865 (Bayer). O lactato séricofoi analisado através de ummétodo enzimático (Ortho-Clini-cal Diagnostics – Vitros 750, Johnson & Johnson). Os eritro-blastos e leucócitos foram contados por meio de microscopiamanual do esfregaço sangüíneo, e a contagem foi confirmadapor um segundo técnico. Os eritroblastos foram calculadoscomo o número de eritroblastos por 100 leucócitos.A acidose ao nascimento é classicamente definida comoEB no sangue umbilical arterial menor que -12 mmol/L, queequivale aproximadamente a 2 desvios-padrão (DP) abaixoda média para recém-nascidos normais7-9. Nodwell et al.mostraram que os valores gasométricos são diferentes nossegmentos placentário e umbilical após ligadura do cordãoumbilical e dequitação. Os valores observados para o EB nosegmento placentário foram de -3,4 (média) ± 2,2 (DP)10.Definimos nosso critério de avaliação final para acidose comoEB igual ou inferior a -10 mmol/L, o que corresponde a 3 DPabaixo da média, com base nesses valores.Para o desfecho a curto prazo, coletamos prospectiva-mente informações sobre a ocorrência de infecção perinatal(definida pelos sinais e sintomas clínicos ou pela hemoculturapositiva, ou ambos), hemorragia periventricular ou intraven-tricular (avaliada por ultra-som craniano), enterocolite ne-crotizante, necessidade de drogas vasoativas, nutriçãoparenteral, hemoderivados, oxigênio, ventilação mecânica(invasiva ou não-invasiva). Os dados clínicos também foramcoletados para calcular o escore CRIB (Clinical Risk Index forBabies) nas primeiras 12 horas de vida11. A dosagem de lac-tato e correlações com a contagem de eritroblastos foram in-vestigadas para cada umdesses fatores. Os escores deApgare complicações maternas (infecção, hipertensão, rompi-mento precoce da bolsa mais de 18 horas antes do parto)tambémforamanalisadosquantoapossíveis relações comosmarcadores. Infecção materna foi definida como a presençade febre, leucocitose, ou antibioticoterapia pormotivos comoinfecção urinária ou pneumonia ao nascimento. Uma vez queoexameneurológico deprematuros não fornece informaçõesconfiáveis, esse critério foi excluído.A significância estatística das correlações entre osmarca-dores investigados e pH, EB, PCO2, saturação deO2 e nível deoxigêniono sangue foi determinadapela análise de regressãolinear com intervalos de confiança de 99%. Para a compara-ção entre os escores (Apgar e CRIB) e os marcadores, foiusada a correlação não-paramétrica de Spearman. Atravésdas curvas ROC (receiver operating characteristic) e de tabe-las de contingência, determinamos o valor dos marcadoresna discriminação da acidose, e estabelecemos os pontos decorte para esse parâmetro. Também investigamos a pre-sença de um valor maior que os pontos de corte definidospara aocorrência de fatores relacionados aodesfechoperina-tal através do teste exato de Fisher. A análise estatística foirealizada pelo software Analyse-it (www.analyse-it.com).ResultadosAs características clínicas, eventos perinatais e suas rela-ções com os marcadores estudados são apresentados na Ta-bela 1. As médias e desvios-padrão foram determinados daseguinte forma: lactato 4,26±3,78 mmol/L; contagem deeritroblastos 20,52±37,96 células/100 leucócitos; EB,-9,35±5,99 mmol/L; pH, 7,22±0,17; CO2, 46,06±17,74mmHg. A Figura 1 mostra a correlação entre os valores san-güíneos umbilicais para o lactato e EB (R2 = 0,72,p < 0,0001). Para a discriminação da acidose (EB< -10mmol/L), a área sob a curva ROC foi de 0,842. A sensi-Lactato e eritroblastos em prematuros – Gea Y et al. Jornal de Pediatria - Vol. 83, Nº2, 2007 187bilidade de um ponto de corte de 4,04 mmol/L para o lactatoem relação a um EB inferior ou igual a -10 mmol/L foi de62,5%, e a especificidade foi de 94,1%, com um valor predi-tivo positivo de 83,3%, e um valor preditivo negativo de84,2%.Osmesmos valores foramobservados para o pH. Em-bora o pH e CO2 não tenham sido usados como critérios deavaliação final, devido a sua variabilidade causada pelo me-tabolismo placentário e troca gasosa após a ligadura umbili-cal, observamos uma forte relação entre lactato e pH(R2 = 0,82, p < 0,0001), e entre lactato e PCO2 (R2 = 0,6,p < 0,0001). Houve uma fraca correlação entre lactato e bi-carbonato (R2 = 0,23, p = 0,014), e nenhuma correlação foiencontrada entre lactato e nível sangüíneo deO2, PO2 e satu-ração de oxigênio da hemoglobina, e escores deApgar. Os es-cores de Apgar também não apresentaram correlação com opH e EB.As contagens de eritroblastos se correlacionaram ao EB(R2 = 0,26, p = 0,009) e ao pH (R2 = 0,38, p = 0,009). Umponto de corte de 10 eritroblastos/100 leucócitos demons-trou baixa sensibilidade (40%) e uma especificidade de 80%para acidose mais grave (EB menor que -12 mmol/L). Para onosso critério de avaliação final (EBmenor que -10mmol/L),a contagem de eritroblastos não foi um método adequado,Tabela 1 - Características dos pacientes, eventos perinatais e sua relação com a dosagem de lactato e contagem deeritroblastosRelaçãocom lactatoRelaçãocom eritroblastosIdade gestacional (semanas, média ±DP, mínimo,máximo)33,57±1,98(29-36,8)NS* NS*Gênero (proporção entre meninos e meninas) 15/10 NS† NS†Escore de Apgar no 1º minuto (mediana, mín, máx) 8 (1-9) NS* p = 0,029(RS = -0,41)Escore de Apgar no 5º minuto (mediana, mín, máx) 9 (7-10) NS* p = 0,002(RS = -0,53)Peso de nascimento (kg, média ± DP, mín, máx) 1.701±0,233(1.075-2.000)NS* NS*Escore CRIB (mediana, mín, máx) 4 (1-12) NS* NS*Infecção materna (proporção e %) 9/25 (36%) NS† NS†Hipertensão materna (proporção e %) 6/25 (24%) NS† NS†Rompimento precoce da bolsa mais de 18 horas antesdo parto (proporção e %)10/25 (40%) NS† NS†Infecção perinatal (proporção e %) 13/25 (52%) NS† NS†Necessidade de hemoderivados 10/25 (40%) NS† NS†Necessidade de ventilação mecânica invasiva 9/25 (36%) NS† NS†Necessidade de nutrição parenteral 5/26 (19,2%) NS† NS†Necessidade de drogas vasoativas (proporção e %) 10/25 (40%) NS† NS†Enterocolite necrotizante (grau 2 ou superior de acordocom a classificação de Bell, proporção e %)3/25 (12%) NS† p = 0,026†Hemorragia periventricular ou ventricular(grau I a IV, proporção e %)5/25 (20%) NS† NS†NS = não-significativo; RS = Coeficiente de correlação de Spearman.* Correlação não-paramétrica de Spearman.†Teste exato de Fisher.188 Jornal de Pediatria - Vol. 83, Nº2, 2007 Lactato e eritroblastos em prematuros – Gea Y et al.com uma área sob a curva ROC de 0,577 (p = 0,26), sensibi-lidade de 37,5% e especificidade de 82,4%, valor preditivopositivo de 50% e valor preditivo negativo de 73,6%. A áreasob a curva ROC foi de 0,87 para a determinação de pH<7,2,para o ponto de corte dos eritroblastos, com sensibilidade de50% e especificidade de 88,2%. Os eritroblastos não se cor-relacionaram como nível de oxigênio no sangue e PO2 emos-traram uma correlação fraca com a saturação de oxigênio(R2 = 0,07, p = 0,018) e PCO2 (R2 = 0,33, p = 0,0027). Acontagem de eritroblastos e a dosagem de lactato apresen-taram relação entre si (R2 = 0,4, p = 0,0008), e a contagemde eritroblastos também mostrou uma fraca correlação comos escores de Apgar (p = 0,03 no 1º minuto e p = 0,02 no 5ºminuto).A dosagem de lactato e a contagem de eritroblastos nãoconseguiram prever complicações perinatais a curto prazo,comumaexceção: dentre os sete lactentes comcontagemdeeritroblastos igual ou superior a 10/100 leucócitos, três de-senvolveram enterocolite necrotizante (42%, p = 0,026), eum caso apresentou perfuração do intestino. A dosagem delactato e a contagemde eritroblastos não se correlacionaramcom complicações maternas.DiscussãoO diagnóstico de hipóxia-isquemia ao nascimento é com-plicado, e a combinação demarcadores clínicos e dados labo-ratoriais seria útil para a identificação de prematuros commaior risco de dano cerebral4.Amostras da artéria umbilical podem ser limitadas pelopequeno volume e pela dificuldade na coleta, especialmenteem se tratando de cordões umbilicais finos. A veia umbilical,próxima ao local de inserção da placenta, pode ser uma alter-nativa para a amostragem, mas somente depois da dequita-ção. O metabolismo placentário e trocas gasosas continuamapós a dequitação e ligadura, afetando as dosagens no san-gue umbilical venoso. Isso se aplica principalmente às dosa-gens de oxigênio e PCO2, mas Nodwel et al. demonstraramqueaconcordância entreEBnosanguecoletadodosegmentoplacentário da veia umbilical, e no sangue coletado do seg-mento umbilical da veia ou artéria umbilical, é aceitável parafins clínicos10. Observamos que, no sangue coletado do seg-mento placentário da veia umbilical após a dequitação, a do-sagem de lactato mantém amesma boa correlação com o EBpreviamente relatado para as dosagens arteriais1. Portanto,o lactato tem potencial como um instrumento simples e ba-rato para o diagnóstico da acidosemetabólica associada à hi-póxia-isquemia em prematuros. Uma gasometria completacusta aproximadamente três vezes mais que uma dosagemde lactato.Contagens elevadas de eritroblastos no sangue umbilicalvenoso apresentam correlação com asfixia fetal aguda e crô-nica12. Pode haver a transferência de eritroblastos maternospara a circulação fetal quando a perfusão uteroplacentáriaestá comprometida, mas isso não é significativo para as con-tagens (uma célula materna para pelo menos 100 células fe-tais)13. As contagens de eritroblastos na circulaçãoplacentária também se correlacionam com as contagens nosangue umbilical14. Esses fatos, combinados com a hipótesede que a contagem de eritroblastos no sangue umbilical ve-noso não é influenciada pelo metabolismo placentário e liga-dura umbilical, tornam-na mais um instrumento paramonitorar as condições de recém-nascidos prematuros. Des-cobrimos que as contagens de eritroblastos apresentamfraca correlação como EB e pH, combaixa sensibilidade e va-lores preditivos positivos. A contagem de eritroblastos nãodeve ser recomendada para o diagnóstico clínico de rotina daacidose perinatal, pois os marcadores clássicos e dosagensde lactato ainda são mais apropriados.Nemadosagemde lactato nema contagemde eritroblas-tos foram úteis, como marcadores individuais, em prever odesfecho a curto prazo. Casos de enterocolite necrotizantecomcontagens elevadas de eritroblastos foram relatados an-teriormente15, sugerindo que as contagens de eritroblastosem prematuros podem ajudar a identificar grupos de risco.Há a necessidade de mais estudos prospectivos.Referências1. daSilva S, Hennebert N, Denis R,Wayenberg JL. Clinical value ofa single postnatal lactate measurement after intrapartumasphyxia. Acta Paediatr. 2000;89:320-3.2. Hermansen MC. Nucleated red blood cells in the fetus andnewborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001;84:F211-5.Figura 1 - Correlação entre lactato e EBIC = intervalo de confiança; R2 = coeficiente de corre-lação de regressão linear; y= coeficiente de inclinaçãoLactato e eritroblastos em prematuros – Gea Y et al. Jornal de Pediatria - Vol. 83, Nº2, 2007 1893. Schaefer M, Rowan RM. The clinical relevance of nucleated redblood cell counts. Sysmex J Int. 2000;10:59-63.4. Perlman JM, Risser R. Can asphyxiated infants at risk forneonatal seizures be rapidly identified by current high-riskmarkers? Pediatrics. 1996;97:456-62.5. Korst LM, Phelan JP, Ahn MO, Martin GI. Nucleated red bloodcells: an update on the marker for fetal asphyxia. Am J ObstetGynecol. 1996;175:843-6.6. Buonocore G, Perrone S, Gioia D, Gatti MG, Massafra C, AgostaR, et al. Nucleated red blood cell count at birth as an index ofperinatal brain damage. Am J Obstet Gynecol.1999;181:1500-5.7. Ross MG, Gala R. Use of umbilical artery base excess: algorithmfor the timing of hypoxic injury. 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