Hepatitis C virus treatment in advanced cirrhosis: impact in natural history, safety and efficacy

Abstract

Introdução: A cirrose hepatica pela hepatite C (HCV) e a maior indicacao de transplante hepatico (TxH) na maioria dos centros do ocidente. A recorrencia virologica da infeccao e praticamente universal e a velocidade de progressao da fibrose apos o transplante e maior que no imunocompetente. Embora estudos previos tenham relatado pequenas taxas de resposta e aumento da incidencia de infeccoes bacterianas, o tratamento antiviral pode ser alternativa viavel para individuos com cirrose avancada, mas ainda sem possibilidade de TxH. Objetivos: Determinar a eligibilidade dos pacientes com cirrose pelo HCV referidos para transplante hepatico. Avaliar a seguranca do tratamento e o impacto na historia natural da doenca. Avaliar a eficacia do tratamento e os fatores associados a resposta. Material e Metodos: Estudo prospectivo, que avaliou pacientes com cirrose por HCV referidos para centro de transplante por descompensacao previa e/ou comprometimento da funcao hepatica. Criterios de inclusao para tratamento: idade entre 18 e 70 anos; Child-Pugh <11; MELD &#8804;18; plaquetas &#8805;30.000/mm3; neutrofilos &#8805;750/mm3; hemoglobina &#8805;8 g/dL; creatinina&#8804;1,5 mg/dL; ausencia de descompensacao vigente. O tratamento foi proposto com interferon peguilado &#61537;-2b (0,75-1,5 &#61549;g/Kg) e ribavirina (500-1250 mg/d) de acordo com parametros clinicos e laboratoriais estabelecidos para este estudo. Os individuos tratados e os nao tratados foram acompanhados em dois periodos, P1 e P2, sendo que P1 se estendia da inclusao ate tres meses apos o tratamento e P2 do final de P1 ate o final do seguimento. Os desfechos clinicos em cada periodo foram comparados para avaliar o impacto do tratamento na historia natural. Resultados: Foram avaliados 123 pacientes. Noventa pacientes constituiram a casuistica, 39 incluidos para tratamento (56,4% do sexo masculino, 35,9% Child B/C, MELD 11,6 &#61617; 2,5) e 51 nao tratados (60,8% do sexo masculino, 78,4% Child B/C, MELD 13,9 &#61617; 4,1). Vinte e dois pacientes (56%) completaram o tratamento. Suspensao prematura foi necessaria em 14 (35,9%), principalmente por descompensacao apos quadro infeccioso (n=5). Doze (30,8%) apresentaram infeccao e 14 (35,9%) tiveram descompensacao no P1. A taxa de resposta virologica sustentada (RVS) foi de 20,5%. Resposta virologica rapida (RVR) se associou a obtencao de RVS por intencao de tratamento (100% vs. 21,7%; p<0,001) e per protocol, com valor preditivo positivo de 85,7% e valor preditivo negativo de 92,3%. Aumento da dose de interferon (55,5% vs. 100%; p<0,05) se associou a suspensao do tratamento. Ao se comparar os pacientes tratados com os nao tratados, observou-se que o grupo tratado apresentou incidencia (30,8% vs. 49%; p=0,07) e numero de infeccoes (0,5 &#61617; 0,9 vs. 0,7 &#61617; 1,1; p=0,27) no P1 semelhante a coorte nao tratada, mas a incidencia (35,9% vs. 64,6%; p<0,05) e o numero de descompensacoes (0,7 &#61617; 1,1 vs. 1,7 &#61617; 2,2; p<0,05) permaneceram menores. A mortalidade em todo o seguimento foi menor no grupo tratado (21% vs. 51,2%; p<0,05). Em analise de regressao logistica, somente menores valores de albumina (OR=0,24; p=0,007) foram preditores da ocorrencia de infeccoes e apenas a classe de Child (OR=3,75; p=0,004) se associou independentemente ao risco de descompensacao da cirrose no P1. O unico preditor independente de mortalidade foi a pontuacao de Child na ultima avaliacao disponivel (OR=1,91; p=0,034). Conclusoes: O tratamento foi possivel em parcela significativa de pacientes e, embora tenha apresentado tolerancia e resposta modestas, nao teve impacto independente na ocorrencia de infeccoes, descompensacoes ou na sobrevida. O bom desempenho da RVR visto nesta casuistica pode auxiliar a decisao de manutencao do tratamentoBV UNIFESP: Teses e dissertaçõe