Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)Pontifícia Universidade Católica do Rio de JaneiroUNIFESPSciEL

Ambrósio, Renato

Revista Brasileira de Oftalmologia

Ambrósio, Renato [UNIFESP]

Repositório Institucional UNIFESP

85Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (2): 85-6EDITORIALCirurgia refrativa terapêutica: por que diferenciar?Therapeutic refractive surgery: why we should differentiate?No início dos anos 80, o advento de procedimentos cirúrgicos eletivos com o objetivo de reduzir a dependênciada correção visual por óculos ou lentes de contato determinou profundas mudanças na Oftalmologia. Embo-ra inicialmente controversos, os procedimentos refrativos rapidamente ganharam popularidade entre médi-cos e possíveis candidatos, determinando necessidade de evolução. Com isso, houve grande estímulo para pesquisasem cadeiras básicas e clínicas, o que aumentou o entendimento sobre diversos aspectos da fisiologia, patologia ediagnose em córnea e óptica ocular. Em consequência desta rápida evolução, a Cirurgia Refrativa alcançou reconheci-mento pela comunidade científica internacional e passou a ser considerada como subespecialidade da Oftalmologia.A necessidade de evolução esteve sempre relacionada ao fato destes procedimentos envolverem pacientes semdoença ocular além da ametropia (miopia, hipermetropia e astigmatismo). Com isso, as tecnologias relacionadas comtratamentos farmacológicos e cirúrgicos apresentaram e ainda sustentam um constante desenvolvimento. Destaca-se oadvento de diferentes tipos de laser, como o excimer laser e o laser de femtosegundo.(1) Inquestionavelmente, esta evoluçãovem proporcionando, de forma dinâmica e constante, um significativo aumento da segurança e da eficácia destesprocedimentos.  Neste cenário, o “padrão ouro” de  conduta é altamente mutável,  o que requer do especialista ouoftalmologista interessado nesta área, constante atualização e investimento.O conhecimento e o desenvolvimento tecnológico relacionados com a Cirurgia Refrativa também são aplica-dos em diferentes condições oftalmológicas, destacando-se a catarata.(2-4) Tanto o diagnóstico, como a indicação, planeja-mento e realização da cirurgia de catarata tiveram grande influência e benefício do progresso científico impulsionadopela nova subespecialidade. Em face desta incontestável revolução, observa-se a tendência mundial de sociedades  científicasrelacionadas com Catarata e Refrativa trabalharem em conjunto e se unificarem, como ocorreu no Brasil com a SBCII(Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares) e a SBCR (Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa).Adicionalmente, o diagnóstico  e tratamento de doenças da córnea também tiveram influência positiva deste conhecimentoacumulado, destacando-se o ceratocone.(5-6) Entretanto, as diferenças fundamentais na atuação verdadeiramente terapêuticae a cirurgia refrativa eletiva devem ser reconhecidas e devidadmente consideradas.Cirurgia refrativa eletiva vs TerapêuticaEletivo pode ser definido como aquilo que se escolhe, sendo fundamental existir mais de uma opção para haverescolha. Portanto, a Cirurgia Refrativa eletiva seria uma opção (alternativa) a outras formas eficientes de correçãovisual, como óculos ou lentes de contato. Nestes casos, óculos ou lentes de contato possibilitam correção ópticasatisfatória e relativamente adequada. Cabe ao cirurgião realizar exames que determinem a viabilidade e seguran-ça da cirurgia para cada caso, bem como adequado planejamento cirúrgico. Entretanto, a decisão para realizar taltipo de procedimento deve ser exclusiva do paciente, que deve estar informado dos riscos, benefícios e limitaçõespara uma decisão consciente.Por outro lado, no caso de procedimentos terapêuticos, a correção por meio de óculos ou de lentes de contato érelativamente insatisfatória para o paciente, o que pode ocorrer em níveis variados de limitação da acuidade (quan-tidade) e qualidade visual. Por exemplo, a acuidade visual corrigida pode ser inferior a 20/400 em um caso de ceratoconeavançado, ou mesmo de 20/20 em um caso de astigmatismo irregular que cause severo comprometimento da qualida-de visual do paciente e consequente impacto em sua qualidade de vida. Nestes casos, há tipicamente níveis elevadosde aberrações ópticas de ordens mais elevadas e a ceratoplastia (transplante de córnea) pode ser eventualmenteconsiderada. De fato, o transplante seria a única alternativa antes do advento de tecnologia que nos habilita pararealizar procedimentos refrativos terapêuticos que se apresentam, inquestionavelmente, como uma alternativa me-nos invasiva para reabilitação visual.Diversos procedimentos descritos originalmente com objetivo refrativo podem também ter sua indicação atualrelacionada com objetivos terapêuticos. Por exemplo, o implante de segmento de anel intracorneano para ceratocone foioriginalmente descritos para tratamentos refrativos. Por outro lado, o tratamento para promoção de ligações covalentes nocolágeno estromal (crosslinking) emergiu em centro de pesquisa de Cirurgia Refrativa, como procedimento puramenteterapêutico para estabilizar a progressão de ectasia.(7) Entretanto, outros procedimentos podem ser realizados com ambosobjetivos terapêutico e refrativo de forma tecnicamente muito semelhante. Por exemplo, um paciente com opacidadeestromal anterior associada a astigmatismo irregular por uma distrofia ou cicatriz após ceratite pode ser beneficiado comablação de superfície terapêutica. Neste caso, além da aplicação do excimer laser no modo PTK (Phototherapeutickeratectomy), a ablação personalizada no modo PRK (Photorefractive keratectomy) pelo wavefront total ou corneano e a86aplicação de mitomicina C são utilizadas de forma similar a uma ablação de superfície avançada para tratamento eletivode ametropia (correção visual a laser). Entretanto, os objetivos da ablação de superfície avançada em ambas as situaçõessão muito diferentes, bem como as medidas de resultado e sucesso.Na cirurgia terapêutica, o objetivo é proporcionar um estado que a visão seja possivelmente corrigida com refraçãoesfero-cilíndrica (óculos) para o paciente. Com isso a medida de sucesso estará relacionada com melhora da acuidadevisual corrigida. Nestes casos, o objetivo refrativo  é secundário. A cirurgia refrativa tem o objetivo  de redução daametropia para proporcionar visão sem correção e menor dependência de óculos ou lentes de contato.  Com isso, a acuidadevisual sem correção é a principal variável que representará a eficácia e o benefício decorrente do resultado da cirurgia.Entretanto, a comparação da acuidade visual com correção pré e pós-operatória sempre estará relacionada com a segurançade qualquer cirurgia oftalmológica.Enquanto a cirurgia refrativa é essencialmente opcional, existem situações especiais em que sua indicação temmaior necessidade. Por exemplo, um paciente com anisometropia e intolerância ao uso de lentes de contato pode não tercorreção satisfatória com óculos e, nestes casos, podemos considerar a indicação da cirurgia como terapêutica.Adicionalmente, outras situações podem ser relacionadas na indicação de cirurgia, como atividades  e profissões dopaciente (ex. atletas e militares).Um caso com indicação terapêutica pode, com a evolução do tratamento inicial, tornar-se relativamente refrativo.Por exemplo, um paciente com ceratocone é operado com implante de segmento de anel corneano, havendo acentu-ada melhora da acuidade visual corrigida com óculos para alta miopia. Nesse cenário, o implante de lente intraocularfácica para tratamento das aberrações de baixa ordem na abordagem Bioptics Terapêutico (R. Ambrósio Jr, OcularSurgery News, dezembro, 2011), teria objetivo refrativo, sendo sua necessidade a ser ponderada de acordo com cadacaso.Outro aspecto de capital relevância é relacionado com a confusão entre o caráter estético de cirurgias refrativaseletivas. De forma geral, toda cirurgia estética é opcional. Entretanto, a correção cirúrgica refrativa não tem, deforma alguma, cunho estético, mas sim, funcional pois um paciente com ametropia tem capacidade reduzida de exer-cer suas funções e tarefas simples do cotidiano.(8) De fato, a utilização de óculos pode ter um apelo estético e uma granderelação com a imagem da pessoa. Por exemplo, um paciente operado  de LASIK com refração próxima a plano e acuidadesem correção de 20/20, portanto sem necessidade de correção para melhorar acuidade visual, vem a pedir a prescrição deóculos para usar no trabalho, uma vez que ele, como psicoanalista, sente com sua imagem melhor com os óculos.Portanto, é fundamental a diferenciação da cirurgia refrativa com o objetivo de redução de correção visual e acirurgia terapêutica. Enquanto a cirurgia refrativa eletiva tem como objetivo a redução da dependência de correçãovisual (óculos ou lentes de contato), a cirurgia terapêutica visa reabilitação funcional da visão, sendo o objetivorefrativo secundário. O termo eletivo também pode ser utilizado para designar uma cirurgia sem urgência ou outrocaráter emergencial. De forma geral, toda cirurgia que pode ser planejada sem urgência é corretamente designadacomo eletiva. Neste contexto a cirurgia terapêutica é essencialmente eletiva, salvo em casos especiais em que existaindicação de urgência - o que seria relacionado com risco de evolução com sequelas. Entretanto, a questão maisfundamental da diferenciação entre a cirurgia refrativa com fins terapêuticos é relacionada com o quadro pré-ope-ratório, sendo a acuidade visual corrigida não adequada com óculos ou lentes de contato, o que está relacionado comelevados índices de aberrações de alta ordem. As implicações desta distinção devem ser consideradas nos pontos devista clínico e médico-legal.Renato Ambrósio Jr.Professor Associado da Pós Graduação em Oftalmologia,Universidade Federal de São Paulo, (SP), Brasil;Professor Associado da Pós Graduação em Oftalmologia,Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro, (RJ),Brasil;Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa (2012-2014).Ambrósio Júnior RRev Bras Oftalmol. 2013; 72 (2): 85-6REFERÊNCIAS1. Ambrósio R  Jr , A revolução dos lasers de femtossegundo na oftalmologia. Rev Bras Oftalmol. 201;70(4):207-10.2. Slomovic AR, Rocha G, Ahmed  II. Advanced technology intraocular lasers (IOLs) in cataract surgery. Preface. Int Ophthalmol Clin. 2012;52(2):xv-xvi.3. Rosen E. Cataract surgery is refractive surgery. J Cataract Refract Surg. 2012;38(2):191-2.4. Lindstrom RL. The future of laser-assisted refractive cataract surgery. J Refract Surg. 2011;27(8):552-3.5. Randleman JB. The expanding spectrum of refractive surgery. J Refract Surg. 2011;27(10):707.6. Koch DD. Refractive surgery for keratoconus: a new approach. J Cataract Refract Surg. 2000;26(8):1099-100.7. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol.2003;135(5):620-7.8. Olson RJ. Confessions of a refractive surgical skeptic. Arch Ophthalmol. 1998;116(7):966.

Therapeutic refractive surgery: why we should differentiate?

Renato Ambrósio Jr.

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Cirurgia refrativa terapêutica: por que diferenciar?

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-72802013000200002

Therapeutic refractive surgery: why we should differentiate?

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