A case of a patient with an irregular pigmented lesion of the lower eyelid margin simulating malignant tumor, which was treated based on the results of impression cytology and diagnosed by histopathological study is presented. The importance of cytological technique is emphasized as an effective and safe method that avoids unnecessary and extensive procedures.Apresenta-se relato de caso de paciente parda, com 47 anos de idade, havendo lesão pigmentada na margem palpebral inferior do olho direito, de aspecto irregular e heterogêneo, suspeitando-se clinicamente de lesão maligna. A paciente foi tratada com base no resultado da citologia de impressão e diagnosticada pelo exame histológico. Demonstra-se a importância da citologia para o planejamento da ressecção de lesões suspeitas como um método seguro e efetivo para assim se evitar cirurgias em áreas extensas da superfície ocular e de anexos.Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita FilhoUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Instituto da Visão Departamento de OftalmologiaInstituto de Oftalmologia Tadeu CvintalIOTCUNESPUNIFESP, Instituto da Visão Depto. de OftalmologiaSciEL

Barros, Jeison de Nadai

Cvintal, Tadeu

Oliveira, Claudia Akemi Shiratori de

Schellini, Silvana Artioli

Souza, Simone de Biagi

Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

Apresenta-se relato de caso de paciente parda, com 47 anos de idade, havendo lesão pigmentada na margem palpebral inferior do olho direito, de aspecto irregular e heterogêneo, suspeitando-se clinicamente de lesão maligna. A paciente foi tratada com base no resultado da citologia de impressão e diagnosticada pelo exame histológico. Demonstra-se a importância da citologia para o planejamento da ressecção de lesões suspeitas como um método seguro e efetivo para assim se evitar cirurgias em áreas extensas da superfície ocular e de anexos.A case of a patient with an irregular pigmented lesion of the lower eyelid margin simulating malignant tumor, which was treated based on the results of impression cytology and diagnosed by histopathological study is presented. The importance of cytological technique is emphasized as an effective and safe method that avoids unnecessary and extensive procedures.Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita FilhoUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Instituto da Visão Departamento de OftalmologiaInstituto de Oftalmologia Tadeu CvintalIOTCUNESPUniversidade Estadual Paulista Julio de Mesquita FilhoUNES

Oliveira, Claudia Akemi Shiratori de [UNESP]

Schellini, Silvana Artioli [UNESP]

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Melanosis in eyelid margin with malignancy suspect: case report

Apresenta-se relato de caso de paciente parda, com 47 anos de idade, havendo lesão pigmentada na margem palpebral inferior do olho direito, de aspecto irregular e heterogêneo, suspeitando-se clinicamente de lesão maligna. A paciente foi tratada com base no resultado da citologia de impressão e diagnosticada pelo exame histológico. Demonstra-se a importância da citologia para o planejamento da ressecção de lesões suspeitas como um método seguro e efetivo para assim se evitar cirurgias em áreas extensas da superfície ocular e de anexos.A case of a patient with an irregular pigmented lesion of the lower eyelid margin simulating malignant tumor, which was treated based on the results of impression cytology and diagnosed by histopathological study is presented. The importance of cytological technique is emphasized as an effective and safe method that avoids unnecessary and extensive procedures

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Melanose da margem palpebral com suspeita de malignidade: relato de caso

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Barros, Jeison de Nadai [UNIFESP]

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Arq Bras Oftalmol. 2009;72(5):706-9Melanosis in eyelid margin with malignancy suspect: case reportTrabalho realizado no Departamento de Oftalmologia,Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço daFaculdade de Medicina de Botucatu da UniversidadeEstadual Paulista “Julio de Mesquita Filho” - UNESP -Botucatu (SP) - Brasil. 1 Mestre em Cirurgia, Médica Oftalmologista da Univer-sidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho” -UNESP - Botucatu (SP) - Brasil.2 Doutor em Ciências Visuais responsável pela Citologiade Impressão do Departamento de Oftalmologia da Uni-versidade Federal de São Paulo e do Instituto da Visão -IPEPO - São Paulo (SP) - Brasil.3 Médica do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal -IOTC - São Paulo (SP) - Brasil.4 Diretor clínico do IOTC - São Paulo (SP) - Brasil.5 Livre-docente, Professora Titular e Chefe da Disciplinade Plástica Ocular da UNESP - Botucatu (SP) - Brasil.  Endereço para correspondência: Silvana ArtioliSchellini. Depto. de OFT/ORL/CCP. Faculdade de Me-dicina de Botucatu - UNESP - Botucatu (SP)CEP 18618-000E-mail: sartioli@fmb.unesp.brRecebido para publicação em 05.08.2008Última versão recebida em 19.03.2009Aprovação em 15.06.2009Nota Editorial: Depois de concluída a análise do arti-go sob sigilo editorial e com a anuência das Dras. Denisede Vuono Chinzon e Ana Estela Besteti Pires PonceSant’Anna sobre a divulgação de seus nomes como re-visoras, agradecemos suas participações neste processo.Claudia Akemi Shiratori de Oliveira1Jeison de Nadai Barros2Simone de Biagi Souza3Tadeu Cvintal4Silvana Artioli Schellini5Melanose da margem palpebral com suspeita demalignidade: relato de casoDescritores: Melanose/diagnóstico; Melanoma/patologia; Neoplasias da conjuntiva; Téc-nicas citológicas; Doenças palpebrais; Relatos de casos [Tipo de publicação]Apresenta-se relato de caso de paciente parda, com 47 anos de idade,havendo lesão pigmentada na margem palpebral inferior do olho direito,de aspecto irregular e heterogêneo, suspeitando-se clinicamente de lesãomaligna. A paciente foi tratada com base no resultado da citologia deimpressão e diagnosticada pelo exame histológico. Demonstra-se aimportância da citologia para o planejamento da ressecção de lesõessuspeitas como um método seguro e efetivo para assim se evitar cirurgiasem áreas extensas da superfície ocular e de anexos.RESUMORELATOS DE CASOSINTRODUÇÃOAs lesões melanocíticas da superfície ocular representam um amploespectro de condições, desde as benignas (como o nevo e as melanoses) amalignas, como o melanoma da conjuntiva(1-2). Sabe-se que alguns nevos ea melanose adquirida primária podem representar lesões precursoras domelanoma na superfície ocular, cuja mortalidade atinge 25% dos casos(3-4).Aproximadamente 75% dos melanomas da conjuntiva derivam das me-lanoses adquiridas com atipia. A identificação da atipia pelo exame histo-lógico é fundamental para se avaliar o risco de conversão da lesão emmelanoma(4).A suspeita de malignidade também pode ser avaliada pelo métodocitológico(5-6). A citologia de impressão é uma técnica para avaliação doepitélio da superfície ocular. Consiste na aquisição de camadas de célulaspor meio da aplicação de material poroso, geralmente papel filtro, o qual éoriginalmente comercializado para ultrafiltragem de soluções. Este exameapresenta vantagens sobre a citologia esfoliativa já que oferece maisconforto ao paciente do que o raspado com espátula ou escova, além demelhor preservar a morfologia celular. Por se tratar de um método não in-vasivo, múltiplas amostras podem ser obtidas de uma lesão, além de nãoacarretar cicatrizes, que podem ocorrer na superfície ocular após biópsiaincisional. Este exame tem sido empregado na avaliação de olho seco,deficiência de vitamina A, conjuntivite alérgica, insuficiência límbica, in-fecções microbiológicas e neoplasias(7). Nas neoplasias, observam-se célu-las de origem epitelial ou melanocítica com atipia(5-7).Para lesões pigmentadas na superfície ocular de adultos, sobretudo sehouver evidência de aumento da extensão ou espessura, recomenda-sesuspeitar de malignidade e instituir o tratamento. O exame histológico, alémde confirmar o diagnóstico clínico ou citológico, determina as margens72(5)03.pmd 16/11/2009, 13:25706 707Melanose da margem palpebral com suspeita de malignidade: relato de casoArq Bras Oftalmol. 2009;72(5):706-9cirúrgicas(4). Quando comprometidas, há a necessidade de res-secção ampla para remoção dos melanócitos atípicos, o que poderesultar num aspecto pós-operatório esteticamente indesejável.Os autores apresentam um portador de lesão melanocíticada pálpebra, abordando aspectos diagnósticos e do tratamento.RELATO DE CASOA paciente M.T.C., 47 anos, sexo feminino, melanoderma,natural e procedente de Franca - São Paulo, apresentava, emjaneiro de 2005, queixa de irritação ocular e presença de“caroços” na margem palpebral inferior direita há dois anos,com piora no último ano. Como antecedentes oculares, haviasido submetida a cirurgias para remoção de pterígio primárioe pterígio recidivado em ambos os olhos, além de mais duasretiradas de “tumor conjuntival” no olho direito (sic). Ava-liando-se a história pregressa, em agosto de 2003 havia sidofeita biópsia excisional de “lesão hiperpigmentada conjun-tival” na área nasal e de lesão elevada na margem palpebralinferior direita, com aplicação de álcool absoluto no leito es-cleral e crioterapia na margem conjuntival. O exame histológicorevelava “mucosa conjuntival com processo inflamatório, ca-racterizado por infiltrado linfoplasmocitário envolvendo asglândulas, por vezes acometendo epitélio”. Em junho de 2004,a paciente foi submetida à nova retirada de tumor conjuntivalassociada à simblefaroplastia, com reconstrução de fórnice in-ferior utilizando membrana amniótica. O material não foi sub-metido a exame histológico.O exame oftalmológico em janeiro de 2005 apresentavaectrópio mecânico e lesão pigmentada com aspecto irregulare áreas ulceradas na margem palpebral inferior direita, naporção medial, acometendo extensão maior que 50% da mar-gem palpebral; havia também pigmentação difusa da margempalpebral e da conjuntiva tarsal inferior e nichos de pigmen-tação bulbar medial e canto medial adjacentes à carúncula;blefarite seborréica em ambos olhos (Figuras 1, 2 e 3). Acui-dade visual: 1,0 (Tabela de Snellen) em ambos os olhos; tono-metria: 14/15 mmHg e fundoscopia dentro da normalidade emambos olhos.Diante do quadro exposto, havendo lesões pigmentadasulceradas ocupando extensão significativa da margem palpe-bral, considerando-se os antecedentes prévios de suspeita demalignidade com laudos histológicos não conclusivos, man-teve-se a suspeita de lesão com potencial maligno.No intuito de auxiliar o diagnóstico e orientar o planeja-mento cirúrgico, optou-se pela citologia de impressão. Foifeita aplicação de papel filtro de acetato de celulose sobre alesão, realizando-se “imprints” na margem palpebral, conjun-tiva tarsal inferior e área da carúncula. O exame revelou“sinais de metaplasia escamosa com queratinização e processoinflamatório, mas sem evidências de células atípicas”.Optou-se pela exérese da lesão da margem palpebral comauxílio de pinça hemostática, dissecção para liberação dasmargens da incisão e sutura de aproximação das margens cirúr-Figura 3 - Lesão na margem palpebral inferior direita vista ao bio-microscópio. Note a irregularidade da margem palpebral na linha cinzenta. Linha ciliar preservada.Figura 2 - Lesão na pálpebra inferior direita à eversão palpebral. Nota-se lesão com pigmentação difusa, aspecto ulcerado e irregular e bordos elevados.Figura 1 - Aspecto da lesão pigmentada na margem palpebral e con-juntiva bulbar inferiores e carúncula no olho direito72(5)03.pmd 16/11/2009, 13:25707708 Melanose da margem palpebral com suspeita de malignidade: relato de casoArq Bras Oftalmol. 2009;72(5):706-9gicas (da conjuntiva tarsal à linha cinzenta) com fio de ácidopoliláctico 7-0. Foi realizada também a ressecção da lesão pig-mentada da conjuntiva bulbar medial, com fechamento poraproximação simples (Figura 4).O resultado do exame histológico revelou inflamação crô-nica inespecífica, focos de incontinência pigmentar e metapla-sia escamosa, com presença de melanófagos, sem atipias, micro-organismos ou células gigantes multinucleadas e ausência demalignidade.No 15º pós-operatório, a paciente mostrou melhora doaspecto de irregularidade da margem palpebral inferior direita,estando satisfeita tanto do aspecto estético, como da sinto-matologia e até o momento não apresenta sinais de recidivada pigmentação.COMENTÁRIOSUma ampla variedade de lesões pigmentadas pode servista clinicamente na superfície ocular. O diagnóstico podeser difícil e ter graus variáveis de potencial maligno.O diagnóstico diferencial de uma lesão pigmentada con-juntival inclui: os nevos e as melanoses (raciais e secundárias/reacionais), benignas; a melanose adquirida/idiopática e omelanoma, a primeira pré-maligna e a segunda maligna comgraus variáveis de invasão e disseminação(1-2).Os nevos são o tipo de tumor benigno mais frequente daconjuntiva, mais comum em mulheres(8). Têm aspecto espes-sado, podendo conter cistos de inclusão epitelial. A localiza-ção é, em geral, na região interpalpebral, no limbo, na pregasemilunar ou na carúncula(8). A paciente, além de lesõespigmentadas na conjuntiva bulbar medial e carúncula, apre-sentava uma pigmentação dispersa (e não uma lesão bemdelimitada) que acometia a conjuntiva da margem palpebrale tarsal, que é uma localização rara de nevos.Embriologicamente, os melanócitos da pele e da conjun-tiva originam-se da crista neural e migram para as camadasbasais do epitélio. Na melanose ocular congênita, os melanó-citos falham na sua migração e ficam sequestrados nos teci-dos moles da órbita, bainhas do nervo óptico, derme palpebral(nevo de Ota), úvea, esclera e episclera. Portanto, na melanoseocular congênita, a conjuntiva propriamente dita pode não serafetada, de forma que quando se mobiliza a conjuntiva, obser-va-se que a pigmentação mantém-se imóvel no plano profun-do, condição diferente do caso aqui descrito.A melanose primária adquirida (MAP) apresenta-se comouma lesão unilateral, pigmentada, plana, difusa na conjuntivabulbar e tarsal de indivíduos adultos, geralmente da raça bran-ca(2). Pode apresentar uma taxa de progressão para melanomade 13% a 25%, nos casos de MAP com atipia grave(3). Como apresença de atipia não é distinguível ao exame clínico, é pru-dente considerar a biópsia em todos os casos de melanose con-juntival unilateral, principalmente em indivíduos de meia-idade.O melanoma de conjuntiva ocorre por volta da quarta asétima décadas de vida, com preferência pelo sexo feminino epela raça branca, como uma massa elevada com pigmentaçãovariável, na área interpalpebral e perilimbar; é uma neoplasiarara (cerca de 2% dos melanomas oculares e menos de 1% detodos os tumores malignos do olho), contudo com altas taxasde mortalidade(9).No caso em discussão, a suspeita foi de uma lesão compotencial maligno, uma vez que havia aspecto heterogêneo eirregular, com destruição da margem palpebral, além dos ante-cedentes de remoção de outras lesões suspeitas de malignidade.Optou-se pela investigação devido à suspeita de mela-nose primária. Após o resultado da citologia de impressão eanalisando o resultado do exame histológico, concluiu-se tra-tar de um caso de melanose secundária ou reacional, prova-velmente decorrente do quadro reacional à inflamação crôni-ca (blefarite crônica), em paciente com características de tipode pele com tendência à hiperpigmentação, além das repe-tidas intervenções cirúrgicas a que foi submetida.Nesses casos, a pigmentação decorre da liberação de mela-nina pelos melanócitos. A melanina é fagocitada por macró-fagos (melanófagos) e os agregados de melanófagos resultamem aspecto enegrecido e espessado à conjuntiva, sem repre-sentar melanoma(9). Isto se confirma no diagnóstico histoló-gico, em que se observou presença de melanófagos.O risco de melanoma, apesar de raro, deve ser consideradoem vista de haver lesões com aspecto e comportamento forado usual, cujo diagnóstico só poderá ser elucidado por meiode exames laboratoriais(10).O interessante deste caso foi observar a dificuldade emestabelecer o diagnóstico em lesão pigmentada, com aspectoirregular, em paciente submetida a intervenções cirúrgicasprévias na mesma localização, causando confusão diagnóstica.No caso, a citologia de impressão permitiu um planejamentocirúrgico mais conservador. Além disso, foi observada a concor-dância do resultado do exame citológico com o histológico.Evidencia-se a importância dos exames complementares,neste caso a citologia de impressão, considerada relativa-mente simples e pouco onerosa, possibilitando recursos diag-nósticos seguros. Trata-se de uma técnica citológica que apre-Figura 4 - Aspecto da margem palpebral após remoção da lesão e sutura de aproximação das margens72(5)03.pmd 16/11/2009, 13:25708 709Melanose da margem palpebral com suspeita de malignidade: relato de casoArq Bras Oftalmol. 2009;72(5):706-9senta altas especificidade e sensibilidade, não somente naavaliação de lesões de origem melanocítica(5-6), mas tambémpara lesões epiteliais(7).CONCLUSÃOAs lesões pigmentadas da superfície ocular devem serobservadas cuidadosamente, principalmente quando localiza-das na margem palpebral, pois lesões benignas nesta área sãopouco frequentes. Se benignas, o paciente deve ser acompa-nhado periodicamente, observando-se mudanças no aspectoda lesão e a necessidade de intervenção cirúrgica. A citologiade impressão mostrou-se como um exame útil no auxílio diag-nóstico da melanose secundária.     ABSTRACTA case of a patient with an irregular pigmented lesion of thelower eyelid margin simulating malignant tumor, which wastreated based on the results of impression cytology and diag-nosed by histopathological study is presented. The impor-tance of cytological technique is emphasized as an effectiveand safe method that avoids unnecessary and extensive pro-cedures.Keywords: Melanosis/diagnosis; Melanoma; Conjunctivalneoplasms; Cytological techniques; Eyelid diseases; Casereports [Publication type]REFERÊNCIAS1. Cursino JW. Lesões pigmentares da conjuntiva bulbar. An Oftalmol. 1984;3(1):124-6.2. Shields CL, Shields JA. Tumors of the conjunctiva and cornea. Surv Ophthal-mol. 2004;49(1):3-24.3. Desjardins L, Poncet P, Levy C, Schlienger P, Asselain B, Validire P. [Prog-nostic factors in malignant melanoma of the conjunctiva. An anatomo-clinicalstudy of 56 patients]. J Fr Ophtalmol. 1999;22(3):315-21. French.4. Shields JA, Shields CL, Mashayekhi A, Marr BP, Benavides R, ThangappanA, et al. Primary acquired melanosis of the conjunctiva: risks for progression tomelanoma in 311 eyes. The 2006 Lorenz E. Zimmerman lecture. Ophthalmolo-gy. 2008;115(3):511-9.e2.5. Paridaens AD, McCartney AC, Curling OM, Lyons CJ, Hungerford JL. Impres-sion cytology of conjunctival melanosis and melanoma. Br J Ophthalmol.1992;76(4):198-201.6. Keijser S, Missotten GS, De Wolff-Rouendaal D, Verbeke SL, Van Luijk CM,Veselic-Charvat M, de Keizer RJ. Impression cytology of melanocytic conjunc-tival tumours using the Biopore membrane. Eur J Ophthalmol. 2007;17(4):501-6.7. Barros JN. Valor preditivo da citologia de impressão na avaliação de lesõesepiteliais da superfície ocular. [tese]. São Paulo: Universidade Federal de SãoPaulo; 2008.8. Schellini SA, Silva MRBM, Marques MEA, Padovani CR. Nevo Conjuntival.Avaliação clínica e histopatológica. Rev Bras Oftalmol. 1997;56(11):853-7.9. Brownstein S. Malignant melanoma of the conjunctiva. Cancer Control. 2004;11(5):310-6. Review.10. Vieira CGL, Guimarães CS, Assis CPS, Netto JA. Relato de um caso demelanoma de conjuntiva. Arq Bras Oftalmol. 2000;63(5):395-7.72(5)03.pmd 16/11/2009, 13:25709

http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27492009000500022

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