Relata-se um caso grave de lesões acne-símile associada a amineptina (Survector®), proeminentes na face e dorso, acometendo outros sítios não afetados pela acne vulgar, como períneo, braços e pernas. As lesões apareceram após a auto-administração crônica de altas doses do medicamento. Lesões ceratoacantoma-símile também estavam presentes, tendo as lesões menores resposta satisfatória ao tratamento com imiquimod tópico. O relato é significativo pela raridade da doença.UNIFESP Universidade Federal de Minas Gerais da Faculdade de MedicinaUniversidade Federal de Minas Gerais Acadêmica de Medicinade Ciências Médicas de Minas Gerais Casa de Belo Horizonte Clínica DermatológicaUniversidade Federal de Minas Gerais Instituto de Ciências BiológicasUNIFESP, Universidade Federal de Minas Gerais da Faculdade de MedicinaSciEL

Bentes, Aline Almeida

Carvalho, Maria De Lourdes Ribeiro De

Guedes, Antonio Carlos Martins

Machado-pinto, Jackson

Anais Brasileiros de Dermatologia

Antonio Carlos Martins Guedes

Aline Almeida Bentes

Jackson Machado-Pinto

Maria de Lourdes Ribeiro de Carvalho

Crossref

Acne induzida por amineptina

Relata-se um caso grave de lesões acne-símile associada a amineptina (Survector®), proeminentes na face e dorso, acometendo outros sítios não afetados pela acne vulgar, como períneo, braços e pernas. As lesões apareceram após a auto-administração crônica de altas doses do medicamento. Lesões ceratoacantoma-símile também estavam presentes, tendo as lesões menores resposta satisfatória ao tratamento com imiquimod tópico. O relato é significativo pela raridade da doença

Guedes,Antonio Carlos Martins

Bentes,Aline Almeida

Machado-Pinto,Jackson

Carvalho,Maria de Lourdes Ribeiro de

LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

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Acne induzida por amineptina Acne induced by amineptine

Relata-se um caso grave de lesões acne-símile associada a amineptina (Survector®), proeminentes na face e dorso, acometendo outros sítios não afetados pela acne vulgar, como períneo, braços e pernas. As lesões apareceram após a auto-administração crônica de altas doses do medicamento. Lesões ceratoacantoma-símile também estavam presentes, tendo as lesões menores resposta satisfatória ao tratamento com imiquimod tópico. O relato é significativo pela raridade da doença.Universidade Federal de Minas Gerais da Faculdade de MedicinaUniversidade Federal de Minas Gerais Acadêmica de MedicinaFaculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais Casa de Belo Horizonte Clínica DermatológicaUniversidade Federal de Minas Gerais Instituto de Ciências BiológicasUNIFESP, EPM, Doutor em Dermatologia, São Paulo, BrazilSciEL

Guedes, Antonio Carlos Martins [UNIFESP]

Machado-Pinto, Jackson

Repositório Institucional UNIFESP

An Bras Dermatol. 2009;84(1):71-4.71Acne induzida por amineptina *Acne induced by amineptineAntonio Carlos Martins Guedes 1 Aline Almeida Bentes 2Jackson Machado-Pinto 3 Maria de Lourdes Ribeiro de Carvalho 4Resumo: Relata-se um caso grave de lesões acne-símile associada a amineptina (Survector®), proeminentes naface e dorso, acometendo outros sítios não afetados pela acne vulgar, como períneo, braços e pernas. As lesõesapareceram após a auto-administração crônica de altas doses do medicamento. Lesões ceratoacantoma-símiletambém estavam presentes, tendo as lesões menores resposta satisfatória ao tratamento com imiquimod tópico.O relato é significativo pela raridade da doença.Palavras-chave: Acne vulgar; Ceratoacantoma; Erupção por drogaAbstract: We report one case of very severe acne-like lesions associated with amineptine (Survector®). Theywere most prominent on the face and back, but were also observed on sites not affected by acne vulgaris, suchas perineum, arms and legs. The lesions appeared after long-term self-medication of high doses.Keratoacanthoma-like lesions were also present, and the small ones were successfully treated with topicalimiquimod. The case is significant since the disease is quite rare.Keywords: Acne vulgaris; Drug eruptions; KeratoacanthomaRecebido em 16.09.2005.Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 26.08.07. * Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia – Hospital das Clínicas  (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil.Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: NoneSuporte financeiro: Nenhum / Financial funding: None1 Professor adjunto de Dermatologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Doutor emDermatologia pela UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.2 Acadêmica de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil.3 Doutor em Medicina pela Santa Casa de Belo Horizonte. Chefe da Clínica Dermatológica da Santa Casa de Belo Horizonte. Professor da Faculdade de Ciências Médicasde Minas Gerais – Belo Horizonte (MG), Brasil.4 Dermatologista. Doutora em Ciências, Área de Concentração: Imunoparasitologia, do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais (ICB/UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil.©2009 by Anais Brasileiros de DermatologiaCASO CLÍNICOINTRODUÇÃOA acne vulgar é inflamação das unidades pilossebá-ceas de algumas áreas do corpo (face, tronco e raramen-te na região glútea), que ocorre mais frequentemente naadolescência e apresenta formas clínicas bem definidaspela lesão preponderante: acne comedoniana, acnepápulo-pustulosa, acne nódulo-cística e acne conglobata.As lesões podem levar a cicatrizes escavadas, deprimidase hipertróficas, sendo essas seqüelas particularmentecomuns na acne nódulo-cística e na acne conglobata. Aacne grave inclui manifestações nodulares inflamatóriaspersistentes ou recidivantes, lesões pápulo-pustulosasextensas, cicatrização exuberante e/ou fístulas. 1 Em 1987 foi relatado um tipo especial de acneinduzida por um antidepressivo tricíclico (amineptina).2A acne induzida por amineptina é bastante peculiar porsua gravidade, sendo qualificada de “monstruosa”3 noscasos mais exuberantes; surge em idade tardia e apósuso prolongado de altas doses deste antidepressivo.4,5 Éforma característica e especial de acne que pode ter suacausa primária identificada ao exame clínico. Atinge pre-ferencialmente as mulheres, na idade de involução natu-ral da acne juvenil. É particularmente explosiva, profusa,ultrapassando os territórios habituais da acne, aparecen-do essencialmente na face, pavilhão auricular, pescoço,tórax, dedos e, por vezes, nos membros e períneo.5-7Geralmente é do tipo retencional, micro e macro-cís-tica, tendo lesões de dois a oito milímetros, comedões fecha-dos, brancos ou pretos e, muito raramente, inflamada. 3, 6-9Revista ABDV84N1Paginada1.qxp  17.02.09  17:58  Page 71FIGURA 1: Lesões micro e macrocísticas e ceratoacantoma-símile no dorso FIGURA 2: Aspecto histopatológico apresentando tampões córneos,lesão cística e, no centro, ilhotas de células disqueratóticas (HE 100x)FIGURA 3: Detalhe de área disqueratótica com aspecto de “vidro esmerilhado”, ceratoacantoma-símile (HE 400x)72 Guedes ACM, Bentes AA, Machado-Pinto J, Carvalho MLRAn Bras Dermatol. 2009;84(1):71-4.Na grande maioria dos casos, os doentes deprimi-dos consomem de dois a quatro comprimidos de ami-neptina por dia; trata-se de antidepressivo prescrito roti-neiramente em alguns paises, como a França.6 É muitoapreciado pelos pacientes por sua ação muito rápida,euforizante e tem atividade tipo anfetamina, levando atoxicomania verdadeira, por vezes dose-dependente. 6O tratamento da erupção acneiforme induzidapela amineptina consiste em supressão da droga, redu-ção da toxicomania associada, abertura cirúrgica dos cis-tos e uso de isotretinoína 1mg/Kg/dia por tempo prolon-gado. 5,6RELATO DE CASOPaciente de 52 anos, branca, sexo feminino, natu-ral e procedente de Belo Horizonte, MG, apresentandodepressão crônica, em uso de amineptina (Survector®100mg) por aproximadamente 30 anos (sic). Nos últi-mos anos, por automedicação, estava com uma dose deoito comprimidos ao dia. Subseqüentemente, em virtu-de do efeito cumulativo da droga, desenvolveu erupçãoacneiforme, tendo predomínio de lesões císticas, locali-zadas na face, região cervical, membros superiores,região glútea e vulva. Após seis anos passou a apresentarlesões ceratoacantoma-símile nas mesmas localizações(Figura 1). O quadro histopatológico das lesões ceratoa-cantoma-símile apresentava dilatação dos óstios dasglândulas sebáceas ou écrinas preenchidas por tampõescórneos e hiperplasia acentuada da camada malpighianapor possível queratinização metaplásica ou epidermóidesugerindo, por vezes, ceratoacantoma (Figura 2 e 3).Nessa ocasião, fez uso de isotretinoína (1,0mg/Kg/dia) etetraciclina nas doses usuais para acne (500 a 1000mg/dia), por aproximadamente dois anos, de formaintercalada, sem resposta terapêutica adequada. Aslesões eram pruriginosas e dolorosas. As maiores foramretiradas cirurgicamente para alívio dos sintomas, e asmenores foram tratadas topicamente com imiquimod a5% (3x/semana), levando à regressão clínica e deixandoatrofias residuais (Figura 4 e 5). Porém, em momentoalgum a paciente deixou de usar amineptina. Evoluiupara o óbito devido a problemas cárdio-circulatórios. Oexame de ressonância magnética mostrava imagens poli-plóides de padrão não definido no ventrículo direito eátrios. A necropsia não foi permitida.DISCUSSÃOOs riscos potenciais do uso de amineptina são odesenvolvimento de lesões acneiformes, alterações neu-rofisiológias e dificuldade de “desmame”. A acne induzi-da de forma iatrogênica aparece tardiamente (em médiaaos 42 anos de idade, extremos de 26 e 76 anos) e predo-mina no sexo feminino. São lesões exclusivamente dotipo retencional, micro e macrocísticas, e aparecem deRevista ABDV84N1Paginada1.qxp  17.02.09  17:58  Page 72Acne induzida por amineptina 73FIGURA 4: Lesões ceratoacantoma-símile no dorso, antes (A) e após (B) o uso tópico de imiquimodFIGURA 5: Lesão ceratoacantoma-símile no braço, antes (A) e após (B) o uso tópico de imiquimodAn Bras Dermatol. 2009;84(1):71-4.forma profusa e, nos casos mais graves levam a alteraçõesfaciais desfigurantes, denominadas por alguns autores de“monstruosa”.5 Aparecem depois de meses ou anos,quando o consumo ocorre em doses supra-terapêuticasou tóxicas.7,8 A intensidade das lesões está diretamenterelacionada à dose diária e ao efeito cumulativo da medi-cação.4,5,10 O prognóstico está relacionado com a possibi-lidade de um “desmame” completo e definitivo da droga.4 A análise de espectometria de massa permite identificarno plasma, na urina e até mesmo no conteúdo do cisto apresença de amineptina e seus metabólitos, o que pode-ria explicar a persistência da acne depois da abstinênciada droga.4,7,10,11 O medicamento se concentra não somen-te nas glândulas sebáceas, mas igualmente no suor. 4O ceratoacantoma é tumor de origem provável noinfundíbulo folicular de crescimento rápido e predomi-nando nas áreas expostas ao sol. É controversa a suabenignidade, pois alguns o têm como benigno comaspecto pseudomaligno, malignidade em regressão e,mesmo, uma variante do carcinoma escamoso. É afecçãodo idoso, com uma taxa de incidência anual de 104 /100.000. Os ceratoacantomas podem se desenvolver emlocais de trauma prévio. A maioria é do tipo “craterifor-me”, que cresce rapidamente, apresenta período de esta-do curto e então sofre regressão espontânea. Menos de2% pertencem a variantes destrutivas, sem regressão ecom crescimento invasivo persistente.12A doente descrita, após anos de uso e de dose ele-vada de amineptina, mostrou múltiplas lesões semelhan-tes ao ceratoacantomas, tanto do ponto de vista clínicoquanto histopatológico. Sendo reconhecida a origemfolicular do ceratoacantoma não se poderia ser taxativoquanto à sua origem em relação a esta doente, pois assuas lesões também ocorriam em áreas sem pelos, comoas palmas e plantas, bem como se associavam às dilata-ções tanto dos óstios das glândulas sebáceas como dasécrinas preenchidas por tampões córneos. Admite-se tra-tar de hiperplasia acentuada da camada malpighiana porpossível queratinização metaplásica ou epidermóide,lembrando ceratoacantoma. Não foi possível pesquisarmetabólitos da droga no interior dessas lesões. Como adroga pode ser encontrada na secreção sebácea e nosuor, haveria uma queratinização metaplásica nas lesõespápulo-queratóticas, tanto na glândula écrina (siringo-metaplasia) como na glândula sebácea, dando o aspectoacantótico hiperplásico e aparência vítrea. Este tipo dequeratinização é benigno e não é exclusividade destadroga, pois pode ocorrer em diversas dermatoses tumo-rais e inflamatórias, após a administração de substânciasexógenas tóxicas como quimioterápicos (doxorubicina,cytarabine), 2,3,7,8-tetrachlorodibenzeno-p-dioxine (cloracne),pantomima (injeção de óleo), antiinflamatórios não este-róides (benaxoprofeno). O mecanismo de formaçãodesta metaplasia não está bem definido, possivelmenteorigina-se por ação inflamatória crônica ou ação tóxica.A inflamação seria responsável por necrose celular quelevaria a posterior metaplasia epitelial no canal de excre-ção écrina. O acúmulo de substâncias tóxicas, especial-ABRevista ABDV84N1Paginada1.qxp  17.02.09  17:58  Page 73REFERÊNCIAS 1. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Suurmond D.Dermatologia: atlas e texto. 4 ed. São Paulo: McGraw-Hill;2002. p.1041.2. 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Navi D, Huntley A. Imiquimod 5 percent cream and thetreatment of cutaneous malignancy. Dermatol Online J. 2004;10:4. Review.ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS:Antonio Carlos Martins GuedesRua Padre Rolim, 515 Sala 708. Santa Efigênia30190 030  - Belo Horizonte - MGTel./fax: (31) 3274-8400Como citar este artigo/How to cite this article: Guedes ACM, Bentes AA, Machado-Pinto J, Carvalho MLR. Acne induzi-da por amineptina. An Bras Dermatol. 2009;84(1):71-4. mente medicamentos, seria responsável por efeito cata-lisador de diferentes tipos de processos como queratini-zação dos canais excretores, proliferação do epitélioductal, hidradenite écrina neutrofílica com necrose dasglândulas écrinas e queratinização associada a focos denecrose. Admite-se que haveria uma quimiotoxicidadedireta sobre os anexos da pele (glândulas sebáceas esudoríparas), colocando a amineptina com as demaisdrogas responsáveis por estes tipos de manifestaçõesagrupadas como toxidermias anexiais.4O imiquimod tópico a 5% é droga imunomodula-dora e que tem, recentemente, sido utilizada no trata-mento de neoplasias cutâneas como o carcinoma baso-celular e ceratoacantoma.13-16 Houve boa resposta daslesões menores ceratoacantoma-símile com o uso de imi-quimod a 5% tópico (3x/semana).O relato desse caso é significativo por sua raridade;sendo importante para chamar a atenção para uma erup-ção acneiforme cujo diagnóstico etiológico pode ser faci-litado pela relação com o uso abusivo de amineptina que,freqüentemente, é ocultado pelos doentes.                 An Bras Dermatol. 2009;84(1):71-4.74 Guedes ACM, Bentes AA, Machado-Pinto J, Carvalho MLR.Revista ABDV84N1Paginada1.qxp  17.02.09  17:58  Page 74