Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)UNIFESPSciEL

Almeida, Maria Fernanda Branco de

Jornal de Pediatria

Universidade Federal de São Paulo, Dept Pediat, Div NeonatolUNIFESPSciEL

Almeida, Maria Fernanda Branco de [UNIFESP]

Repositório Institucional UNIFESP

256  Jornal de Pediatria - Vol. 80, N”4, 2004ReferŒncias1. Joseph KS, Kramer MS, Marcoux S, Ohlsson A, Wen SW,Alexander A, et al. Determinants of preterm birth rates inCanada from 1981 through 1983 and from 1992 through 1994.N Eng J Med. 1998;339:1434-9.2. Demissie K, Rhoads GG, Ananth CV, Alexander GR, Kramer MS,Kogan MD, et al. Trends in preterm birth and neonatal mortalityamong blacks and whites in the United States from 1989 to1997. Am J Epidemiol. 2001;154:307-15.3. Bettiol H, Rona RJ, Chinn S, Goldani M, Barbieri MA. Factorsassociated with preterm births in Southeast Brazil: a comparisonof two birth cohorts born 15 years apart. Paediat PerinatEpidemiol. 2000;14:30-8.4. Horta BL, Barros FC, Halpern R, Victora CG. Baixo peso aonascer em duas coortes de base populacional no sul do Brasil.Cad Saœde Pœblica. 1996;12 Supl 1:27-31.5. Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais. 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Brazilian Neonatal Research Network (BNRN):Very Low Birth Weight (VLBW) infant morbidity and mortality.Pediatr Res. 2001;49:405A.Quando devemos iniciar a fototerapiaem recØm-nascidos prØ-termo?When should we start phototherapy in preterm newborn infants?Maria Fernanda B. de Almeida** Professora adjunta, Disciplina de Pediatria Neonatal, Universidade Fe-deral de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP.A hiperbilirrubinemia indireta Ø encontrada em prati-camente todos os recØm-nascidos prØ-termo, principal-mente nos de muito baixo peso. Estudos evidenciam que agrande quantidade de glóbulos vermelhos com sobrevidadiminuída, o aumento da circulaçªo Œn-tero-hepÆtica da bilirrubina e a defici-Œncia na conjugaçªo hepÆtica da mes-ma sªo as condiçıes fisiológicas maisimportantes que explicam a hiperbilir-rubinemia. Adicionalmente, a demorana introduçªo da dieta enteral, comumnos prematuros criticamente doentes,pode limitar o fluxo sangüíneo intestinale intensificar a reabsorçªo Œntero-hepÆtica da bilirrubina.Assim, devido à imaturidade eritrocitÆria, hepÆtica e gas-trintestinal, a icterícia fisiológica Ø mais intensa do que ado termo, com concentraçªo de bilirrubina total entre 10 e12 mg/dl no quinto dia de vida, podendo nªo atingir valoresnormais atØ o final do primeiro mŒs1.Uma das causas específicas mais freqüentes inclui osextravasamentos sangüíneos, seja por hematomas exten-sos em membros superiores e inferiores devido a partotraumÆtico, seja por hemorragia intraperiventricular, espe-cialmente naqueles com idade gestacional inferior a 34semanas. Entretanto, apesar da investigaçªo apropriada dahiperbilirrubinemia indireta segundo a história e a evoluçªono recØm-nascido prØ-termo, a grande maioria nªo apre-senta uma etiologia determinada. AlØm disso, os pacientessubmetidos a cuidados intensivos po-dem apresentar a associaçªo de fatoresfacilitadores da impregnaçªo bilirrubí-nica em nível cerebral, tais como hipo-xemia, acidose, hipotermia, hipoalbu-minemia, hipercapnia, entre outros2.Apesar do encontro quase universalda hiperbilirrubinemia indireta no re-cØm-nascido prØ-termo, na dØcada de90 foram publicadas vÆrias pesquisas que nªo demonstramuma relaçªo causal entre hiperbilirrubinemia dentro delimites controlados (ou seja, bilirrubina total em mØdiainferior a 15 mg/dl) e alteraçıes neurológicas, auditivas,visuais, de linguagem e de desenvolvimento3-4.Entretanto, em 2001, Sugama et al.5 questionaram arara ocorrŒncia de encefalopatia bilirrubínica em prema-turos, ao detectarem kernicterus em dois pacientes de 31e 34 semanas de idade gestacional, respectivamente combilirrubinemia de 13,1 e 14,7 mg/dl, sendo que nenhumdeles apresentava sintomatologia sugestiva da doença noperíodo neonatal. O primeiro caso tinha quadro de para-lisia cerebral atetóide aos 3 anos de idade, e o segundonªo sustentava a cabeça aos 7 meses e tinha hipotonia detronco. A ressonância magnØtica evidenciou alteraçıescompatíveis com encefalopatia bilirrubínica, levando àVeja artigo relacionadona pÆgina 285Redes multicŒntricas e a qualidade da atençªo neonatal  Barros FC e Diaz-Rossello JLJornal de Pediatria - Vol. 80, N”4, 2004  257suposiçªo de que baixos níveis de bilirrubinemia podemocasionar lesıes neurológicas em prematuros e que aidentificaçªo de risco para a ocorrŒncia de kernicterus Ødifícil no período neonatal.Assim, atualmente ainda persiste o debate relativo aosriscos da hiperbilirrubinemia na predisposiçªo da lesªocerebral nos recØm-nascidos prØ-termo e à quantificaçªodeste risco. Constitui-se em um dos maiores desafios oconhecimento da maior concentraçªo tolerÆvel de bilirrubi-nemia indireta para evitar a encefalopatia bilirrubínicaneste grupo de pacientes. Apesar da maioria deles, emespecial os de peso ao nascer inferior a 1.500 g, sersubmetida à fototerapia, vÆrias questıes ainda persistem:Quando a fototerapia deve ser iniciada? Qual o nível debilirrubinemia para sua indicaçªo? Qual o valor mÆximo debilirrubinemia para considerar a falha da fototerapia eindicar a exsangüíneotransfusªo?Quanto ao início da fototerapia, pode-se introduzi-laentre 12 e 24 horas de vida, independentemente do nível debilirrubinemia, sendo denominada de forma profilÆtica,precoce ou agressiva. JÆ a iniciada na dependŒncia daconcentraçªo da bilirrubina sØrica Ø nomeada terapŒutica,tardia ou conservadora6.Hansen, em 19967, na tentativa de documentar ecomparar os diversos tipos de tratamento da icterícianeonatal em vÆrios países, enviou um questionÆrio paraneonatologistas de diversas unidades de tratamento in-tensivo neonatais da Europa, AmØrica do Norte, `frica e`sia. Dos 218 questionÆrios distribuídos, 108 foram pre-enchidos e devolvidos, sendo que 53 (49%) utilizavam afototerapia de modo profilÆtico. Em neonatos com peso de500 g, o valor de bilirrubinemia total considerado para oinício do tratamento variou entre 3 e 10 mg/dl nasprimeiras 72 horas de vida. Em prematuros com peso de1.500 g, o valor mínimo de indicaçªo variou de 5 a7 mg/dl, e o valor mÆximo, de 12 a 14 mg/dl nesseperíodo. AlØm disso, em 92 unidades neonatais (85%), oestado clínico do paciente Ø que determinava o momentoem que se deveria iniciar o tratamento.Nesse contexto, o estudo clínico controlado e randomi-zado de Leite & Facchini8 avalia dois esquemas (o precocee o tardio) de indicaçªo da fototerapia em neonatos compeso abaixo de 2.000 g sem doença hemolítica por incom-patibilidade sangüínea. Os autores acompanharam a evolu-çªo diÆria da bilirrubina transcutânea e concluíram ser oprimeiro esquema, iniciado com 12 horas de vida, maisseguro do que o segundo, iniciado quando a bilirrubinaficava igual ou maior que 8 md/dl, devido à manutençªo dabilirrubina abaixo de 10 mg/dl.Um ponto importante a ser destacado nesta pesquisase refere à irradiância espectral mØdia de 14 µW/cm2/nm,conseguida ao serem empregadas lâmpadas azuis espe-ciais, consideradas como padrªo-ouro. Assim, a irradiân-cia se manteve adequada, ideal e acima do que Ø geral-mente empregado em nosso meio, onde se tem referidovalor muito baixo, em torno de 4 µW/cm2/nm9, conside-rado como limite mínimo para que a fototerapia conven-cional se torne efetiva.Quanto à casuística, deve-se estar atento aos pacientesda faixa de peso ao nascer inferior a 1.000 g: quatro noesquema precoce e oito no esquema profilÆtico dentre os 81pacientes estudados. Esse nœmero Ø pequeno e nªo permiteconclusıes, conforme os comentÆrios dos próprios autores.Outro ponto a ser ressaltado Ø o emprego de fototerapiaprecoce com 12 horas de vida em recØm-nascidos entre1.501 e 2.000 g. Nesta faixa de peso, habitualmente seemprega a fototerapia conforme valores de bilirrubinemiaentre 8 e 12 mg/dl.Os autores favorÆveis à fototerapia profilÆtica acreditamque, ao ser iniciada precocemente, ela preveniria maioreselevaçıes de bilirrubina sØrica e, com isso, diminuiria anecessidade de exsangüíneotransfusªo. Por outro lado, osinvestigadores que utilizam a fototerapia terapŒutica, comhiperbilirrubinemia indireta jÆ estabelecida, baseiam-se noconceito de que a eficÆcia da fototerapia aumenta quandointroduzida com níveis mais altos de bilirrubinemia. Adicio-nalmente, apesar de a bilirrubina ser considerada umagente neurotóxico, existem evidŒncias de que a bilirrubi-nemia neonatal benigna tenha uma funçªo fisiológica. Issoleva à especulaçªo sobre a real necessidade de se prevenire/ou tratar completamente a hiperbilirrubinemia fisiológicana populaçªo de recØm-nascidos de muito baixo peso, tªovulnerÆveis à lesªo oxidativa e disfunçªo hepÆtica mínima1.PorØm, os pesquisadores que preconizam o esquema tera-pŒutico nªo sªo unânimes quanto ao valor de bilirrubinasØrica para a indicaçªo de fototerapia: de 5 a 8 mg/dl6 e de8 a 12 mg/dl1.A Academia Americana de Pediatria, atØ 200210, consi-dera que nªo existem estudos adequadamente delineadosnem dados de observaçªo suficientes em prematuros debaixo peso sem doença hemolítica para fundamentar umarotina específica de tratamento. Assim, um tratamentomais agressivo, como exsangüíneotransfusªo, com níveisde bilirrubina total de 10 mg/dl, ou um tratamento maisconservador com valores de 15 a 20 mg/dl sªo aceitÆveispara os recØm-nascidos prematuros.A partir dessas consideraçıes, ressurge um interesseespecial no desenvolvimento de recØm-nascidos submeti-dos aos dois esquemas de fototerapia. Estudo recente deJangaard et al.11, divulgado em 2004, avaliou 95 recØm-nascidos com peso ao nascer inferior a 1.500 g que foramsubmetidos à fototerapia profilÆtica instituída com 12 horasde vida ou terapŒutica quando a bilirrubinemia total atingiunível igual ou superior a 8,8 mg/dl. Dos 87 sobreviventes,82 foram acompanhados do ponto de vista neurocomporta-mental atØ 12 meses, e 75, atØ 18 meses de idade gesta-cional corrigida. Paralisia cerebral e morte foram maisfreqüentes no grupo que recebeu a forma terapŒutica defototerapia. Os autores concluíram que bilirrubinemia baixapode estar associada a um melhor prognóstico nessesrecØm-nascidos.Considerando-se o desconhecimento sobre a melhorabordagem terapŒutica da hiperbilirrubinemia no prematu-ro, encontra-se em andamento um estudo prospectivo erandomizado para comparar a fototerapia iniciada entre 12e 24 horas de vida, independentemente da bilirrubinemia,Quando devemos iniciar a fototerapia em recØm-nascidos prØ-termo?  de Almeida MFB258  Jornal de Pediatria - Vol. 80, N”4, 2004e a fototerapia indicada quando a bilirrubinemia total Ø igualou maior que 8 mg/dl nos prematuros de peso entre 501 e750 g e igual ou maior que 10 mg/dl naqueles entre 751 e1.000 g. A exsangüíneotransfusªo tem sido considerada seníveis iguais ou superiores a 13 e 15 mg/dl, respectivamen-te, sªo obtidos no primeiro e segundo grupos. Os resultadosdesse estudo devem fornecer importantes informaçıes arespeito dos riscos e benefícios da fototerapia nessespacientes, uma vez que o desenvolvimento neurológico serÆavaliado com 18 e 22 meses de idade gestacional corrigida6.A abordagem do prØ-termo de muito baixo peso combilirrubina sØrica aumentada continuarÆ a ser baseadaprincipalmente em evidŒncias epidemiológicas. Assim, aprevençªo do kernicterus em prematuros ainda Ø um pro-blema sem soluçªo e nos dias atuais, ainda vigora a fraseque Lucey proferiu em 1982, pois nªo existe, provavelmen-te nunca existiu e nunca existirÆ um nível de bilirrubinapara afastar a doença.12ReferŒncias1. Cashore WJ. Bilirubin and jaundice in the micropremie. ClinPerinatol. 2000;27:171-9.2. Watchko JF, Maisels MJ. Jaundice in low birthweight infantspathobiology and outcome. Arch Dis Child Fetal Neonatal.2003;88:455-8.3. Scheidt PC, Bryla DA, Nelson KB, Hoffman HJ. 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When should we start phototherapy in preterm newborn infants?

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