Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Departamento de ObstetríciaUNIFESP, EPM, Depto. de ObstetríciaSciEL

Mattar, Rosiane

Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia / RBGO Gynecology and Obstetrics

Rosiane Mattar

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A cerclagem para prevenção da prematuridade: para quem indicar? Cerclage for the prevention of prematurity: for whom should it be indicated?

Mattar, Rosiane [UNIFESP]

Repositório Institucional UNIFESP

139EditorialPalmer e Lacomme, em 1948, na França, e Lash e Lash, em 1950, nos Estados Unidos daAmérica divulgaram ao conhecimento médico condição que ficou conhecida como insuficiênciaistmocervical (IIC), em que há perda gestacional recorrente na forma de abortos tardios e/ou partosprematuros iniciados por cervicodilatação precoce, provocada por defeito local e não pela presençade contrações uterinas.As mulheres portadoras desta doença apresentam história característica, em que a dilataçãodo colo uterino se dá sem sintomas até que haja a rotura das membranas devida à exposição dasmesmas ao ambiente vaginal, o que é seguido por trabalho de parto ou de abortamento rápido, poucodoloroso e sem sangramento expressivo. A criança nasce viva, mas sofre índices elevados de morbi-mortalidade em razão da prematuridade. Para evitar este desfecho ocasionado pela IIC, logo depoisda descrição da doença, a cerclagem foi sugerida como tratamento capaz de evitar esta perda gesta-cional.A primeira técnica foi a proposta por Shirodkar em 1953, e previa que a colocação da suturafosse realizada após a abertura da mucosa vaginal. Em 1957, foi sugerida por McDonald a técnica decerclagem por via transmucosa, mais simples e com menos complicações.  Estas duas técnicas sãorealizadas por via vaginal e constituem a base de todas as variações descritas até o momento.Benson e Durfee, em 1965, descreveram a cerclagem realizada por via abdominal para aquelescasos em que a via vaginal fosse impossibilitada pela ausência ou irregularidade acentuada do colouterino.Cerclagem significa sutura em bolsa e foi idealizada como maneira de manter o colo fechado,impossibilitando anatomicamente sua dilatação antes do final da gravidez, evitando, assim, a pre-maturidade. Inicialmente indicada nas pacientes com perdas gestacionais com história de IIC enos casos de cervicodilatação com exposição das membranas, como tentativa heróica de salvaraquela gravidez, ela parecia garantir bons resultados.Pela facilidade de sua realização e pelos bons resultados obtidos nos casos de IIC, como classi-camente ela foi definida, esta cirurgia começou a ter suas indicações cada vez mais ampliadaspara outras ocasiões em que a prematuridade era temida.Foi tentada em casos de placenta de inserção baixa, com a perspectiva de que a sutura deter-minaria que o colo ficasse fechado e a área do orifício interno não se alteraria, e assim garantiriamenos risco de sangramento e prematuridade. Esta indicação no entanto, foi abandonada, apósrelativamente poucos casos clínicos, por ter sido observado que não impedia os episódios de hemor-ragia e não melhorava o prognóstico materno-fetal.Uma outra indicação da cerclagem surgiu com o conceito do colo uterino curto durante agravidez, conceito este que já existia pela observação clínica através do toque vaginal, mas que seampliou com o uso da ultra-sonografia.A introdução e a ampliação da utilização da ultra-sonografia em Obstetrícia, particularmentedos transdutores transvaginais, permitiu avaliar com muita precisão as medidas e a forma do colouterino durante a gestação e trouxe o conhecimento de que a cérvice uterina tem diferentes com-primentos em mulheres diversas, e que quanto menor o colo, maior é o risco de prematuridade.Existem controvérsias sobre o limite de comprimento representativo de risco, 25, 20 ou 15mm, havendo tendência dos estudos em adotar o ponto de corte de 20 mm, medido entre 22 e 24semanas de gravidez. Além disto, outros marcadores de risco de prematuridade têm sido avaliados,como o volume do colo, o sinal de afunilamento do orifício interno e a ausência do eco glandularendocervical, sem que seu real valor tenha sido estabelecido1-5.A cerclagem para prevenção da prematuridade: para quem indicar?Cerclage for the prevention of prematurity: for whom should it be indicated?Rosiane Mattar11 Professora Livre-Docente do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) -São Paulo (SP), Brasil.Correspondência:Rua Dr Diogo de Faria, 477 – apto 31 – 04037-000 – São Paulo – SP – Fone: (11) 55759458, (11) 96097979 – e-mail: rosiane.toco@epm.brRecebido em: 10/3/2006 Aceito com modificações em: 30/3/2006140O reconhecimento de que o colo curto se associa a nascimentos pré-termo e a analogia com aIIC clássica fizeram com que se indicasse a cerclagem como tentativa de evitar a prematuridade.Assim, assistimos nos últimos anos a enorme aumento da aplicação desta cirurgia em pacientescom colo denominado curto, com ou sem a vivência de partos prematuros prévios.Nas últimas décadas também assistimos a maior procura pelos métodos de reprodução assis-tida e melhores resultados na obtenção de gestações, o que provocou aumento expressivo no núme-ro de gestações múltiplas, acompanhadas pelo risco da prematuridade inerente a elas. Tambémnestes casos as modificações do colo uterino, como esvaecimento e dilatação precoces, muitasvezes observados nas gestações múltiplas, fizeram com que presenciássemos a crescente indica-ção de cerclagem para estes casos, com o intuito de propiciar maior idade gestacional dos conceptosao nascimento e melhorar a sobrevida dos mesmos.Devemos ponderar, entretanto, quais os benefícios e riscos que acompanham este númerocrescente de cerclagens. Hoje, decorridos 50 anos de uso da cerclagem, a prematuridade continuaa representar grave problema obstétrico, valoriza-se a prática da medicina baseada em evidênciase a literatura permanece polarizada em relação à eficácia da cerclagem.Os primeiros ensaios clínicos para avaliação da eficácia da cerclagem em pacientes com IICforam realizados por Rush et al.6 e Lazar et al.7, que referiram não ter encontrado diferença signifi-cativa no prognóstico das pacientes submetidas à cirurgia e comparadas àquelas para as quais seadotou o repouso. Pelo contrário, observaram nas primeiras maior tempo de hospitalização e febre.No entanto, estes estudos foram realizados em grupos populacionais pequenos, e não alcançaramrepercussão no meio médico.O primeiro grande impacto foi fornecido por estudo multicêntrico, coordenado pelo Royal Collegeof Obstetricians and Gynaecologists8, que analisou 1292 mulheres e observou no grupo submetido àcirurgia maior tempo de hospitalização, maior uso de tocolíticos e índices de morbidade febril maiselevados, indicando que a cerclagem era importante para redução de prematuridade somente nogrupo de alto risco, isto é, nas mulheres com prematuridade prévia. Foi demonstrado em meta-análise com estes estudos que somente um parto antes de 33 semanas de gestação é obtido com aprática de 25 cerclagens em pacientes com diagnóstico de IIC.Em pacientes com risco prévio de prematuridade, Althuisius et al.9 verificaram menor fre-qüência de rotura prematura de membranas e parto pré-termo. Odibo et al.10, em meta-análise,observaram tendência para prevenção de parto pré-termo com menos que 34 semanas, pelo uso dacerclagem, nas pacientes de risco, isto é, as com perdas gestacionais de segundo trimestre ante-riormente.No caso da cerclagem de urgência, praticada na vigência de cervicodilatação e exposição dasmembranas, alguns relatos referem que com ela se alcança maior idade gestacional ao nascimen-to11, prolongando a gravidez, em média, 7 semanas12, porém com índices elevados de corioamnioni-te. Por outro lado, em ensaio clínico, Althuisius et al.13 referiram que, embora ela determine maioridade gestacional ao nascimento,  observa-se o mesmo índice de sobrevida neonatal.Não existem estudos randomizados adequados e não há conduta estabelecida para estes ca-sos. Entretanto, há que se ter muito bom senso na indicação da cirurgia nestas condições, princi-palmente pelo risco de infecção intra-uterina, que pode provocar a necessidade de histerectomiaposterior e a morte materna.Quanto à cerclagem por via transabdominal, existe concordância em que deva ser indicadasomente nos casos em que há impossibilidade da cirurgia por via vaginal, pois ela apresenta maio-res riscos de morbidade materna, relacionada a casos de hemorragia na passagem da sutura, roturadas membranas, riscos da laparotomia e da cesárea14. Os últimos estudos têm mostrado que, noscasos de história clássica de IIC em que se indicou a cerclagem transabdominal, houve melhoria doprognóstico, com menos casos de parturição antes da 32ª semana e bons índices de sobrevida fetal,que chegaram a atingir a cifra de 93,5%15. Há que se ressaltar, entretanto, que existem poucoscasos descritos até o momento, não permitindo conclusão a respeito da eficácia e segurança destacirurgia.Em relação às pacientes com diagnóstico provável de IIC em que a gravidez anterior foi trata-da com cerclagem e houve sucesso, há dúvida sobre a melhor conduta. Não existem estudosrandomizados sobre estes casos e a maioria das mulheres tem medo de evoluir a gravidez futurasem a cerclagem, portanto tem sido recomendado que a decisão seja conjunta entre o médico e apaciente, e baseada no bom senso.141Em gestantes com colo curto, embora os primeiros estudos tenham sugerido tratamento pelacerclagem, as últimas revisões têm questionado sua validade. Em colos com comprimento menorque 15 mm, observou-se no grupo submetido a cerclagem a mesma incidência de prematuridade emaior freqüência  de rotura prematura de membranas, sem diferença na sobrevida dos conceptos16em comparação ao grupo não submetido ao procedimento. Em pacientes com colo menor que 25mm, Rust et al.17 referiram que a cerclagem não melhorou os índices de prematuridade e suascomplicações, enquanto Althuisius et al.18 observaram que ela aumentou a idade gestacional doparto, mas não aumentou a sobrevida neonatal. Ao se estudarem as diferentes idades gestacionaisdo parto, não foi detectada diferença na ocorrência de parto prematuro antes da 34ª, 32ª ou 28ªsemana ou nos índices de mortalidade ou morbidade neonatal em pacientes com colo curto subme-tidas à cerclagem19,20.No maior estudo descrito até o momento, To et al.21, analisando 47.123 mulheres de baixorisco observaram que 470 apresentavam colo com comprimento menor que 15 mm. Entre as 253submetidas a estudo randomizado, não houve diferença na proporção de partos antes da 33ª sema-na, na mortalidade e morbidade perinatal ou materna entre os grupos com cerclagem e o de condu-ta expectante.Em pacientes com gestação múltipla, em que foi indicada a cerclagem profilática, não foiverificado menor índice de parto prematuro ou melhoria na idade gestacional22-24. Já se tentoubasear a indicação da cerclagem nas gestações múltiplas à identificação de colo curto ao US, mastambém nestes casos não se verificou melhor prognóstico em relação à ocorrência de parto prema-turo25.Observamos com preocupação a crescente onda de indicação de cerclagem. Esta cirurgia tor-nou-se tão integrada na prática obstétrica que os obstetras têm dificuldade em não utilizá-la12, masjá está definido que não há vantagens em se indicar cerclagem para pacientes de baixo ou médiorisco de perda gestacional de segundo trimestre26.Ela não deve ser indicada para o tratamento do colo curto rastreado pelo US, principalmentenas mulheres sem fator de risco para prematuridade27. Também não há que se praticar a cerclagemem pacientes com gestação múltipla.A cerclagem permanece como opção terapêutica somente para as pacientes de alto risco, comhistória clássica de IIC e nos casos de cervicodilatação em que se indica a cirurgia de urgência,desde que não haja contra-indicações.Julgamos que o bom senso deve permear as indicações cirúrgicas, sempre tendo em menteque não é verdade que a cerclagem seja cirurgia simples e de poucos riscos, e que na dúvida sobresua necessidade ou não, seria melhor realizá-la. Devemos disseminar no Brasil o conhecimento deque diversas complicações podem advir desta intervenção, inclusive a perda da capacidade reprodutorae a vida materna, e o fato de que, ao acreditar que a realização da cerclagem está auxiliando aquelagestação, podemos estar deixando de identificar e tratar a verdadeira causa da prematuridade.Referências1. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A, et al. The length of the cervix and therisk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human DevelopmentMaternal Fetal Medicine Unit Network. N Engl J Med. 1996;334(9):567-72.2. Oliveira TA, Carvalho CMP, Souza E, Santos JFK, Guaré SO, Mariani Neto C, et al. Avaliação do risco departo prematuro: teste de fibronectina fetal e medida do colo uterino. Rev Bras Ginecol Obstet.2002;22(10):633-9.3. Carvalho MHB, Bittar RE, Gonzáles M, Brizot ML, Zugaib M. 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Cerclage for the prevention of prematurity: for whom should it be indicated?

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