Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Departamento de Diagnóstico por ImagemUNIFESPUNIFESP, Depto. de Diagnóstico por ImagemUNIFESPSciEL

Costa, Juliana Dantas

Fernandes, Artur da Rocha Correa

Ikawa, Marcos Hiroyuki

Natour, Jamil

Reis, Fernanda Andrade

Rosenfeld, André

Silva, Flávio Duarte

Revista Brasileira de Reumatologia

Reis, Fernanda Andrade [UNIFESP]

Rosenfeld, André [UNIFESP]

Ikawa, Marcos Hiroyuki [UNIFESP]

Silva, Flávio Duarte [UNIFESP]

Costa, Juliana Dantas [UNIFESP]

Natour, Jamil [UNIFESP]

Fernandes, Artur da Rocha Correa [UNIFESP]

LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

The relevance of imaging diagnosis of sports-related pubalgia

Fernanda Andrade Reis

André Rosenfeld

Marcos Hiroyuki Ikawa

Flávio Duarte Silva

Juliana Dantas Costa

Jamil Natour

Artur da Rocha Corrêa Fernandes

Directory of Open Access Journals

A importância dos exames de imagem no diagnóstico da pubalgia no atleta The relevance of imaging diagnosis of sports-related pubalgia

Repositório Institucional UNIFESP

rev bras reumatol, v. 48, n.4, p. 239-242, jul/ago, 2008ViNhetA imAgeNológicAimAgeNologic VigNetterespoNsáVeis: JAmil NAtour e Artur dA rochA ferNANdes239A pubalgia é um problema relativamente comum em atletas, acometendo cerca de 5% deste grupo de profissionais(1). Tal entidade afeta principalmente praticantes de esportes nos quais sejam necessários chutes repetitivos e mudanças bruscas de direção do movimento, particu-larmente no rúgbi, hóquei, tênis e futebol(1). Em geral, a queixa é insidiosa, notando-se piora gradativa e exacerbação dos sintomas quando são realizados movimentos específicos de chute, rotação ou adução da coxa. O diagnóstico diferencial de pubalgia é amplo, incluin-do, entre outras, doenças intra-articulares do quadril – como a rotura labral, sacroiliíte –, hérnia de disco lombar, bursite do iliopsoas, doenças da cavidade pélvica – como cistos de ovário e hérnias inguinais(2). Porém, neste espe-cífico grupo de pacientes, deve-se considerar inicialmente no diagnóstico diferencial osteíte púbica, disfunção dos adutores (incluindo rotura do tendão conjunto) e rotura da aponeurose do oblíquo externo e reto abdominal(1,3). A diferenciação clínica e subseqüente tratamento podem ser difíceis por causa da sobreposição dos sintomas, com-plexa anatomia local, achados ao exame físico e múltiplas possibilidades de diagnóstico diferencial(1,3). Em virtude de tais fatos, os exames de imagem são importante auxílio no estabelecimento do diagnóstico, visto que a ressonância magnética (RM) apresenta sensibilidade de 98% e especi-ficidade de 89% a 100% em pacientes com pubalgia(4). ANAtoMIA E FISIopAtoloGIAA sínfise púbica é articulação não-sinovial diartrodial, que se localiza entre os ossos púbicos, sendo cada superfície arti-cular recoberta por cartilagem hialina e separada por um disco fibrocartilaginoso, que funciona primariamente como dissipa-dor das forças de impacto na pelve durante a marcha(2,5,6). A Importância dos Exames de Imagem no  Diagnóstico da Pubalgia no AtletaThe Relevance of Imaging Diagnosis of Sports-Related PubalgiaFernanda Andrade Reis(1), André Rosenfeld(1), Marcos Hiroyuki Ikawa(1), Flávio Duarte Silva(1),  Juliana Dantas Costa(1), Jamil Natour(2), Artur da Rocha Corrêa Fernandes(1)Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.1. Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).2. Disciplina de Reumatologia da Unifesp.Endereço para correspondência: Artur Correia da Rocha Fernandes, DDI/Unifesp, Rua Botucatu, 740, 04023-900, São Paulo, SP, e-mail: artur_personal@yahoo.com.brCom o passar dos anos e conseqüente aplicação de forças à articulação, há o desenvolvimento de uma fenda fisiológica no disco fibrocartilaginoso, localizada usualmente na sua porção póstero-superior(2,5,6). Classicamente o tendão comum do grupamento adutor (constituído pelo grácil, adutores curto, longo e magno) e do reto abdominal têm inserções bem definidas no corpo do púbis e ramos adjacentes(5), sendo que tais tendões apresen-tam continuidade de suas fibras na região anterior da sínfise, caracterizando neste local aponeurose comum(5). Pela RM é possível identificar a íntima relação existente entre as fibras laterais do tendão reto abdominal em sua inserção, as fibras anteriores dos adutores longo e curto em sua origem, a cáp-sula articular da sínfise púbica e o periósteo anterior do osso púbico(4). Para melhor detalhamento e avaliação da sínfise púbica, o exame de RM deve ser feito de maneira direcionada, utilizando um FOV (field of view, área de interesse do exame) menor, pois isso permite melhor detalhamento anatômico. Os planos axial e sagital são os preferidos na avaliação de tal articulação, especialmente nos casos em que a avaliação dos tendões se faz necessária.O disco fibrocartilagíneo e a articulação da sínfise apre-sentam as seguintes relações anatômicas: anteriormente são recobertos pela aponeurose criada pelos tendões do reto abdominal, grácil e adutor longo(2);	posteriormente	não	são	observadas	fortes	estruturas	de	contenção;	por	isso,	hernia-ções posteriores e póstero-superiores do disco fibrocartilagí-neo são comuns, sendo encontradas muitas vezes mesmo em pessoas assintomáticas(5). Estas estruturas superiormente são recobertas pelo ligamento púbico superior, não se encontran-do musculatura local associada(2) e inferiormente apresentam íntima relação com os tendões dos músculos grácil e adutor longo, bem como com o ligamento arqueado. 240 rev bras reumatol, v. 48, n.4, p. 239-242, jul/ago, 2008Reis e cols.A B Cpubalgia do atletaA pubalgia do atleta está relacionada a alterações da sínfise púbica ou aos tecidos de partes moles adjacentes e são, em geral, secundárias a mecanismo de estresse por meio da porção anterior da sínfise, por causa do desequilíbrio mecânico das forças. Tais forças resultam em lesão crônica à sínfise púbica propriamente dita, do ligamento inguinal (e respectivas aponeuroses), bem como dos tendões pro-ximais dos adutores(1), da inserção do reto abdominal e de sua fáscia(4).A musculatura adutora, como dito anteriormente, é constituída pelo grácil, adutores longo, curto e magno, sendo sua principal função a adução da coxa associada a certa flexão do quadril(7,8). A origem desses tendões é pe-quena e, por este motivo, é alvo de carga elevada durante a atividade esportiva, predispondo à formação de roturas e tendinopatia(7). A principal lesão observada em tais tendões é a avulsão, que geralmente ocorre na sínfise púbica, na sua inserção(3,9) (Figura 1). Observa-se como fator causal na maioria dos casos a sobrecarga, sendo difícil diferenciar o músculo afetado apenas pelo exame clínico(9). À radiografia, lesões agudas são vistas como fragmen-tos ósseos avulsionados. Já nas lesões subagudas, podem ser vistas áreas mistas, uma associação entre esclerose e alterações líticas. As lesões crônicas (resultantes de micro-traumas repetitivos e sobrecarga) podem estar associadas com protuberâncias ósseas(9). À RM, alterações da inserção do músculo reto abdomi-nal, associadas ou não a alteração do tendão dos adutores, geralmente estão associadas à alteração da medular óssea da sínfise e do sinal da fenda secundário, caracterizado por hipersinal em T2 (Figura 2). A presença de tal sinal é explicada pelo desenvolvimento de processo degenerativo com conseqüente redução do suporte sangüíneo no local, o que leva ao aparecimento desta fenda, localizada na porção ínfero-lateral da sínfise, entre o disco, os tecidos capsulares e a cartilagem hialina(5) e em continuidade com a fenda fisiológica da fibrocartilagem(6). A alteração tendínea geralmente ocorre em localização semelhante em todos os pacientes, junto às fibras insercio-nais do tendão do reto abdominal, na região ântero-inferior do osso púbico, 1 cm lateral à sínfise (Figura 3). Quando Figura 1 – Rotura do músculo adutor longo esquerdo, na sua inserção na sínfise púbica. Imagens axiais ponderadas em T2 (A), T1 pós-contraste (B) e coronal ponderada em T2 (C) evidenciam hematoma localizado no local de inserção do músculo adutor longo esquerdo na sínfise púbica (setas em A e C). Há realce periférico do hematoma organizado após a injeção do meio de contraste (seta em B). Figura 2 – Alterações crônicas da sínfise púbica secundárias a osteíte púbica e tendinopatia crônica. Imagens coronais ponderadas em T1 (A), T2 (B) e T1 após a injeção de gadolínio (C). Observa-se alteração de sinal da medular óssea, bem como irregularidades da superfície articular e cisto subcondral na porção superior direita da sínfise. Notar, neste caso, a presença do sinal da fenda secundária, caracterizado por hipersinal em T2 na borda inferior da sínfise nas imagens ponderadas em T2 e após injeção de contraste (setas). A B Crev bras reumatol, v. 48, n.4, p. 239-242, jul/ago, 2008A Importância dos Exames de Imagem no Diagnóstico da Pubalgia no Atleta241ambos os tendões (reto abdominal e adutores) estão envol-vidos, a lesão geralmente é confluente, estendendo-se das fibras insercionais do reto abdominal às fibras imediatamen-te adjacentes ou mesmo proximais contíguas dos adutores longo e curto, na superfície anterior do osso púbico, lateral à sínfise. A alteração da medular óssea do osso púbico apre-senta padrão de edema do osso subjacente, assimétrica, com predomínio na região anterior, o que auxilia no diagnóstico diferencial com a osteíte púbica.A avaliação da inserção dos tendões adutores e da própria sínfise púbica é difícil pela ultra-sonografia, em virtude de sua orientação e ao efeito anisotrópico por esta causado. Entre-tanto, o método pode ser de valia na caracterização de lesões musculares na sua junção miotendínea, seu grau de retração, bem como na análise de coleções hemáticas associadas(2,6,7). Osteíte púbica é resultado de trauma repetitivo na região da sínfise púbica. Sua fisiopatologia permanece incerta, porém a tensão aplicada pelos músculos adutores ou reto abdominal ou mesmo frouxidão ligamentar têm sido im-plicadas no mecanismo de lesão(3,6). À RM se observa edema medular ósseo simétrico da sínfise púbica, uni ou bilateral, que se estende da região anterior para a posterior, associado a alterações ósseas sem correspondente alteração na inserção do reto abdominal ou dos adutores(2,3,7) (Figura 4). Há correlação entre tal achado e a presença de instabilidade articular da sínfise, que é exacerbada pelo exercício(4). A radiografia pode mostrar redução ou alargamento do espaço articular, desalinhamento do púbis(6) e reabsorção ou esclerose do osso púbico adjacente à sínfise(3,7). Figura 3 – Tendinopatia do músculo reto abdominal direito. Imagens axiais ponderadas em T1 (A), T2 (B) e T1 pós-gadolíneo (C) evidenciam alteração de sinal do músculo reto abdominal à direita (seta), sem descontinuidade de suas fibras, associado a realce após a injeção do meio de contraste endovenoso. A B CFigura 4 – Osteíte púbica. Imagens axiais (A, B e C) e coronais (D, E e F) ponderadas em T1, T2 e T1 após a injeção do meio de contraste. Observa-se edema medular ósseo bilateral da sínfise púbica, mais evidente à direita (seta). As inserções tendíneas apresentam sinal e morfologia preservada (não demonstrado).D E FA B C242 rev bras reumatol, v. 48, n.4, p. 239-242, jul/ago, 2008Reis e cols.A osteíte púbica é doença autolimitada, com resolução completa dos sintomas em três a seis meses e seu tratamento é fundamentado no repouso articular(8). CoNCluSãoA sínfise púbica pode ser acometida por inúmeras pa-tologias, incluindo processos degenerativos, inflamatórios, metabólicos, traumáticos ou infecciosos. Porém, diante de atletas com queixa clínica de pubalgia, deve-se considerar inicialmente no diagnóstico diferencial a osteíte púbica e a disfunção dos adutores. Como a diferenciação clínica entre essas entidades pode ser difícil em virtude da sobreposição dos sintomas e dos achados ao exame físico, os exames de imagem, especial-mente a RM, são importante auxílio no estabelecimento diagnóstico e conseqüente tratamento de tal grupo de pacientes. REFERÊNCIAS1. Robinson P, Barron DA, Parsons W, et al.: Adductor-related groin pain in athletes: correlation of MR imaging with clinical findings. Skeletal Radiol 33: 451-7, 2004.2. Cunningham PM, Martin O’Connell DB, et al.: Patterns of bone and soft-tissue injury at the symphysis pubis in soccer players: observations at MRI. AJR 188: W291-6, 2007.3. Anderson K, Strickland SM, Warren R: Hip and groin injuries in athletes. Am J Sports Med 29: 521-7, 2001.4. Zoga AC, Kavanagh EC, Omar IM, et al.: Athletic pubalgia and the “sports hernia”: MR Imaging Findings. Radiology 247: 3797-807, 2008.5. Robinson P, Salehi F, Grainger A, et al.: Cadaveric and MRI study of the musculotendinous contributions to the capsule of the symphysis pubis. AJR 188: W440-5, 2007.6. Brennan D, O’Connell MJ, Ryan M, et al.: Secondary cleft sign as a marker of injury in athletes with groin pain: MR image appearance and interpretation. Radiology 235: 162-7, 2005.7. Brittenden J, Ronbinson P: Imaging of pelvic injuries in athletes. The British Journal of Radiology 78: 457-68, 2005. 8. Robinson P: Ultrasound of groin injury. Imaging 14: 209-16, 2002.9. Stevens MA, El-Khoury FY, et al.: Imaging features of avulsion injuries. Radiographics 19: 655-72, 1999. 10. Albers SL, Spritzer CE, Garrett Jr WE, Meyers WC: MR: findings in athletes with pubalgia. Skeletal Radiol 30:270-7, 2001.

http://dx.doi.org/10.1590/S0482-50042008000400007

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