Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de MedicinaUNIFESP, EPMSciEL

Liberatori Filho, A.w.

Lopes, Antonio Carlos

Revista da Associação Médica Brasileira

Repositório Institucional UNIFESP

Rev Ass Med Brasil 1998; 44(2): 75-6 75EditorialTratamento da insuficiência cardíaca – Aspectos atuaisA insuficiência cardíaca é uma síndrome classi-camente conceituada como uma incapacidade docoração em manter o débito cardíaco necessário auma perfusão tissular adequada. Entre as princi-pais patologias por ela responsáveis estão as valvo-patias, a hipertensão arterial sistêmica, a miocar-diopatia isquêmica, as miocardites e as pericar-dites, das quais algumas guardando relação com afaixa etária do paciente.A disfunção sistólica e diastólica são, habitual-mente, as causas das alterações hemodinâmicas esintomas da insuficiência cardíaca. O comprometi-mento sistólico do ventrículo esquerdo é responsá-vel pela maioria dos casos de falência crônica docoração e pode ser diagnosticado ecocardiogra-ficamente pela fração de ejeção ventricular esquer-da igual ou inferior a 0,40. A disfunção diastólica écaracterizada por sintomas de insuficiência cardí-aca com a fração de ejeção preservada (habitual-mente > 0,45).A disfunção neuro-hormonal, da qual fazem par-te, principalmente, a hiperatividade dos sistemasadrenérgico — determinando um estado tóxicoadrenérgico sobre os cardiomiócitos — e renina-angiotensina-aldosterona, o aumento plasmáticoda arginina-vasopressiva e do fator natriuréticoatrial, é semelhante nos dois tipos de disfunçãoventricular e nos permite caracterizar a insuficiên-cia cardíaca como uma endocrinopatia e, em umafase adiantada, como uma doença sistêmica daqual participam algumas citoquinas que compro-metem a função cardíaca. A presença de TNFα, noscasos avançados da doença, determina algumasmanifestações clínicas semelhantes às da síndro-me de resposta inflamatória sistêmica.Em relação ao prognóstico, ele é melhor quandoa disfunção do ventrículo esquerdo é sistólica, e aterapêutica depende fundamentalmente do tipo dedisfunção.O tratamento da disfunção diastólica do ventrí-culo esquerdo fundamenta-se em medidas que re-duzem os sintomas congestivos, como os diuréticose nitratos. Deve-se observar, contudo, que o usoexcessivo destas drogas pode reduzir significan-temente o volume diastólico final do ventrículoesquerdo, com conseqüente redução do débito car-díaco e aparecimento de hipotensão arterial sistê-mica. Medidas terapêuticas que possam atenuar asconseqüências dos processos patológicos iniciais,que levaram à disfunção diastólica, são objetivosque devem estar sempre em mente. Uma vez que nahipertrofia do ventrículo esquerdo o espessamentode sua parede e conseqüente redução da sua disten-sibilidade são freqüentes e determinantes da dis-função diastólica,  as drogas que reduzem a massaventricular e a hipertrofia, conseqüentemente,melhoram a função diastólica e, portanto, elas têmsua indicação1,2.Na cardiopatia hipertensiva com disfunção dias-tólica do ventrículo esquerdo, os bloqueadores decanais de cálcio, inibidores de enzima conversorade angiotensina e β-bloqueadores1,2 diminuem amassa do ventrículo esquerdo e melhoram a funçãodiastólica desta câmara. Em pacientes com miocar-diopatia hipertrófica, o verapamil, o marca-passoDDD mantendo o intervalo PR curto e a disopi-ramida podem melhorar os sintomas de insuficiên-cia cardíaca. Em determinados pacientes pode-serecorrer à miomectomia, com ou sem troca da valvamitral. A miocardiopatia isquêmica de longa evolu-ção é outra importante causa de insuficiência car-díaca por disfunção da diástole do ventrículo es-querdo. A melhora da isquemia é importante notratamento, usando-se para este fim os nitratos, osβ-bloqueadores e os bloqueadores dos canais decálcio3, e em casos selecionados, a angioplastiacoronária e a revascularização do miocárdio.As drogas que reduzem a fibrose intersticial, pormenor síntese de colágeno pelos fibroblastos, comoantagonistas da aldosterona, não demonstrarameficiência no tratamento de disfunção diastólica doventrículo esquerdo. Em vista da taquicardia po-der reduzir o enchimento diastólico ventricular,piorando a insuficiência cardíaca, deve-se mantera freqüência cardíaca dentro dos valores ideaisutilizando-se β-bloqueadores1 ou amiodarona4,5 e,em algumas eventualidades, recorrer à ablação porradiofreqüência com cateter de pontos específicosdo sistema de condução.O tratamento inicial de pacientes sintomáticoscom disfunção sistólica do ventrículo esquerdo con-siste no uso de diurético, digital6 e inibidores daenzima conversora de angiotensina II (ECA). O usoprolongado de diurético isolado está associado aalterações hemodinâmicas adversas e à ativaçãoindesejável de mecanismos neuro-hormonais, taiscomo aumento de atividade adrenérgica, do nívelde vasopressina-arginina, e à maior atividade dosistema renina-angiotensina. O digital isolado nãomelhora  o prognóstico de pacientes com disfunçãoventricular sistólica, embora diminua o número deinternações e melhore a qualidade de vida6. A adi-ção de inibidor da ECA ao digital e diurético efetiva-mente melhora o prognóstico dos pacientes cominsuficiência cardíaca. Não havendo tolerância aesta droga, e não surgindo complicações, a hidra-Rev Ass Med Brasil 1998; 44(2):75-676lazina e o dinitrato de isossorbida devem substituí-la. Inibidor da ECA deve, portanto, sempre quepossível fazer parte do esquema terapêutico pormelhorar a sintomatologia, a qualidade de vida e aperfusão miocárdica, corrigir as alterações neuro-hormonais e atenuar a remodelação ventricular evascular. Ao ser introduzido, deve-se reduzir a dosede diurético, diminuindo-se, assim, o nível de reninaplasmática e, conseqüentemente, a possibilidade dehipotensão arterial. A dose deve ser a maior possíveltolerada pela paciente, no que diz respeito ao nívelpressórico, a função renal, à hipercalemia, e a ou-tros possíveis efeitos colaterais.Os bloqueadores dos receptores AT1 da angioten-sina II, teoricamente, poderão ser úteis no trata-mento da insuficiência cardíaca por disfunçãosistólica, em substituição aos inibidores de ECA7,com a vantagem de não acarretar tosse e impedir aação da angiotensina formada por meio de viasalternativas quando do uso dos inibidores da enzi-ma conversora; tais drogas, contudo, não aumen-tam a meia-vida da bradicinina, benéfica no paci-ente com falência ventricular.Havendo refratariedade à terapia tríplice, blo-queadores de canal de cálcio podem ser úteis. Aamlodipina8 e a felodepina3 parecem ser bem tole-radas por pacientes com miocardiopatia dilatadaisquêmica ou não; o emprego destas drogas poderámelhorar a sobrevida dos pacientes3,8.Alguns estudos têm demonstrado que os β-blo-queadores associados ao esquema tríplice podemmelhorar a função ventricular esquerda sistó-lica1,9,10 e, conseqüentemente, os sintomas, a classefuncional e a sobrevida dos pacientes por reduzir oefeito tóxico das catecolaminas, em nível elevado,sobre o sistema adrenérgico dos cardiomiócitosaumentando a densidade e sensibilidade dos β-receptores destas células do coração. Realmente,após três meses do uso destas drogas em pacientesclasse funcional II e III, constata-se aumento demRNA para síntese de β1-receptores nestas células.O benefício do uso prolongado de amiodarona nadisfunção do ventrículo esquerdo com insuficiênciacardíaca ainda não foi definitivamente estabeleci-do4,5. Em alguns estudos com esta droga, a melhorana sobrevida não foi observada, e, em outros, umaimportante redução no risco total de mortalidade,mortalidade por insuficiência cardíaca e por mortesúbita foi constatada; deve-se considerar a possibi-lidade de acrescentar amiodarona ao esquematríplice, quando há arritmia cardíaca, principal-mente ventricular, e freqüência cardíaca acima  de90 bpm4.Em pacientes edemaciados, além do tratamentotríplice e do uso de drogas inotrópicas por viaendovenosa, a diálise com ultrafiltração tem-semostrado eficiente, melhorando a sintomatologia ea mortalidade. Em um grupo selecionado de paci-entes, com insuficiência mitral e/ou tricúspide, oemprego de marca-passo DDD com intervalo PRcurto para reduzir o refluxo sistólico mitral poderátrazer benefício.Deve ser ressaltado que o emprego de inibidoresda ECA ou de β-bloqueadores deve ser o mais precocepossível em relação ao início da doença cardíaca. Otransplante cardíaco é o mais eficiente tratamentopara insuficiência cardíaca grave refratária. É, con-tudo, disponível apenas a um pequeno grupo depacientes e, portanto, a terapêutica clínica deveráser sempre considerada. A cirurgia redutora deBatista tem melhorado a qualidade de vida, a funçãoventricular e a sobrevida de pacientes com mio-cardiopatia dilatada refratária ao tratamento clíni-co, em substituição ao transplante cardíaco. Contu-do, por ser um procedimento ainda recente, seusresultados necessitam de uma análise a longo prazo.A.C. LopesProfessor Titular e Chefe da Disciplina de Medicina de Urgência doDepartamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo— Escola Paulista de Medicina. A.W. Liberatori FilhoMédico Assistente da Disciplina de Medicina de Urgência doDepartamento de Medicina e Mestre em Ciências pela Universida-de Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina.1. Moser M, Hebert PR. Prevention of disease progression, leftventricular hypertrophy and congestive heart failure inhypertension treatment trials. J Am Coll Cardiol 1996; 27:1.214-8.2. Hall SA, Cigarroa CG et al. Time course of improvement inleft ventricular function, mass and geometry in patients withcongestive heart failure treated with beta-adrenergic bla-ckadi. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1.154-61.3. Cohn JN, Ziesche S et al. Effect of calcium antagonistfelodipine as supplementary vasodilator therapy in patientswith chronic heart failure treated with enalapril V HeFT III.Circulation 1997; 96: 856-63.4. Neel DR, Doval HC et al. Heart rate is a marker of amio-darone mortality reduction in severe heart failure.  J Am CollCardiol 1997; 29: 1.199-205.5. Julan DG, Camm AJ et al. Randomised trial of effect ofamiodarone on mortality in patients with left-ventriculardysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT.Lancet 1997; 349: 667-746. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patientswith heart failure. The Digitalis Investigation Group.   NEngl J Med 1997; 336: 525-33.7. Pitt B, Segal R et al. Randomised trial of Losartan versusCaptopril in patients over 65 with heart failure (evaluationof Losartan in the Elderly Study, ELITE).  Lancet 1997; 349:747-52.8. Packer M, O’Connor CM et al. Effect of amlodipine onmorbidity and mortality in severe chronic heart failure.   NEngl J Med 1996; 335: 1.107-14.9. Heidenreich PA, Lee T et al. Effect of beta-blockade onmortality in patients with heart failure: a meta-analysis ofrandomized clinical trials.   J Am Coll Cardiol 1977; 30: 27-3410. Packer M, Colucci WS et al. Double-blind, placebo-controlledstudy of the effects of carvedilol in patients with moderate tosevere heart failure: the precise trial.   Circulation 1996; 94:2.793-9.

Tratamento da insuficiência cardíaca -- aspectos atuais

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