Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas Ambulatório de TDAHUNIFESP, Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas Ambulatório de TDAHSciEL

Romano, Marcos

Brazilian Journal of Psychiatry

Romano, Marcos [UNIFESP]

LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

Manual Clínico do Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade

Repositório Institucional UNIFESP

Rev Bras Psiquiatr. 2007;29(1):96-8 97Manual Clínico do Transtorno do Déficitde Atenção/HiperatividadeWalter Camargo Jr e Ana G Hounie. Editora Info, 2005, 1.137pags. ISBN 8599516019O “Manual Clínico do Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade” (TDAH) é um lançamento oportuno, além deconstituir uma agradável novidade: uma mídia eletrônica emCD-ROM - um formato de mídia que possibilitou uma interfaceinteligente e amigável, com ferramentas que facilitam a leitu-ra, tornando mais fácil manipular suas mais de mil páginasdo que seria no papel (para os que não abrem mão da leituraem papel, o livro permite a impressão de suas páginas paraleitura). Alguns exemplos das ferramentas: basta clicar sobreo capítulo desejado, no índice, para saltar ao início dele; oacesso às tabelas, figuras e gráficos ao alcance do clique domouse e com o imediato retorno ao trecho do livro que seestava lendo; cada referência bibliográfica pode ser visualizadasimplesmente passando o ponteiro do mouse sobre sua cita-ção; os balões de texto são também usados para a inserção decomentários complementares ao texto, tornando sua leituramais estimulante e atrativa.O lançamento é oportuno devido à carência de literaturasobre TDAH direcionada a psiquiatras clínicos. Dos poucoslivros disponíveis em nosso país sobre o tema, a maioria sedestina ao público leigo; destes, alguns muito bons, como“No Mundo da Lua”, do colega Paulo Mattos, e “TDA/TDAH”,do psicólogo americano Thomas Phelan; outros, infelizmen-te, parecem ter se rendido a algo que o mercado enxergacomo mais um “modismo”, possuindo um apelo nitidamente“publicitário”, e mais atrapalham do que ajudam o entendi-mento dos pacientes que nos procuram, a ponto de ter setornado corriqueiro receber pacientes bipolares com um exem-plar desses embaixo do braço acreditando piamente ter TDAH.Mas, felizmente, há livros que vêm para acrescentar, e muito.É o caso desse Manual Clínico, cujo conteúdo vai muito alémdo que o modesto título sugere. É uma obra abrangente, amais completa que temos em português, e não fica a deverpara qualquer obra semelhante em outra língua. O caráterabrangente e aprofundado da obra tampouco a torna exclusi-va para iniciados no tema; pelo contrário, o iniciante no estu-do e/ou na clínica do TDAH se sentirá à vontade nessas pági-nas, pois os autores obtiveram sucesso na transmissão de umsaber adquirido após anos de experiência clínica. O livro ain-da pode ser utilizado como um guia de referência rápido; porexemplo, na hora em que se deseja saber como se faz a titulaçãoda dose de um psicoestimulante, ou ainda verificar rapida-mente qual, dentre as apresentações de metilfenidato dispo-níveis no mercado brasileiro, é a mais indicada para determi-nado paciente, considerando as comorbidades que apresenta,ou ainda como manejar os efeitos adversos mais freqüentesdas medicações mais prescritas.O livro inova ao reunir, entre os seus 52 autores, aquelescom expertise acadêmica em suas áreas a autores com gran-de experiência clínica, fornecendo em alguns capítulos o es-tado de arte naquele tópico e, em outros, relatos de casonarrados com fluidez que facilita a imersão na clínica do TDAH.A abordagem multidisciplinar amplia tanto a compreensão dasíndrome como o leque de opções terapêuticas. A obra é com-posta por 29 capítulos distribuídos em quatro seções: 1) Fun-damentos do TDAH: Histórico e Epidemiologia, Atenção, Me-mória, Neuropsicologia, Neuroquímica, Lobos Frontais, Ge-nética, Escola, e O Perfil das Famílias Brasileiras nos GrandesCentros. 2) Aspectos Clínicos: O Exame Psiquiátrico da Crian-ça, Exame Neurológico da Criança, O Adolescente, TDAH emAdultos, e Vida Conjugal, Família e Trabalho. 3) Comorbidadese Diagnóstico Diferencial: Transtornos Psiquiátricos da Infân-cia, Transtorno Desafiador Oposicionista e Transtorno de Con-duta, Transtorno do Humor Bipolar, Transtorno Obsessivo-Com-pulsivo e Transtorno de Tiques, Transtorno de Ansiedade, Trans-tornos Neurológicos da Infância, TDAH e Epilepsia, Transtor-nos do Aprendizado, Processamento Auditivo e Transtornos deLinguagem. 4) Tratamentos: Psicoterapia de Crianças,Psicoterapia de Adultos, Treinamento de Pais, Coaching,Prognóstico, Psicofarmacoterapia.Na seção 1, o leitor encontrará revisões amplas e atuais daliteratura sobre a epidemiologia, a neuroquímica, a genéticae os aspectos neuropsicológicos do TDAH, além de obter co-nhecimentos sobre a neurofisiologia da memória e da aten-ção, e a questão da escola e da família. Um exemplo é orelato histórico completo da síndrome, desde as primeiras ob-servações de Hoffmann, psiquiatra alemão autor de contosinfantis, passando pelas primeiras descrições de casos clíni-cos de Still no Lancet, em 1902, e acompanhando as diver-sas transformações na descrição da síndrome e dos nomesque recebeu ao longo do tempo, sob influência das mudan-ças na nosologia psiquiátrica e na compreensão de possíveisfatores etiológicos do TDAH. A epidemiologia do transtorno ébem apresentada, incluindo uma discussão sobre a amplitudeda diferença entre os diversos estudos epidemiológicos e suasLivros98  LivrosRev Bras Psiquiatr. 2007;29(1):96-8possíveis razões. São apresentados ainda os principais mode-los neuroquímicos aceitos atualmente para o TDAH e acircuitaria cerebral envolvida. As disfunções executivas e osmais recentes estudos de genética molecular do TDAH, a par-tir das pesquisas com alelos dos genes que codificam algunsdos receptores de dopamina, são também apresentados. Oclínico receberá informações relevantes sobre o papel da fa-mília e da escola, quer como fontes de informação, quer comocoadjuvantes no tratamento.A seção 2 é composta de cinco capítulos. No primeiro, “OExame Psiquiátrico da Criança”, o leitor será guiado passo apasso no processo de conduzir uma entrevista clínica comcrianças através de diversos relatos de casos e exemplos dasprincipais perguntas a serem feitas, com a didática reveladorada experiência clínica do autor e da naturalidade com queexerce sua prática. O capítulo seguinte, sobre o exame neu-rológico da criança, é simples e direto, sugerindo ao clínico aobservação de alterações sutis que podem estar presentes noTDAH, bem como das alterações sugestivas de outro diagnós-tico. O próximo capítulo discorre sobre a adolescência, comseus comportamentos característicos, e as dificuldades trazidaspelo TDAH nessa fase da vida. No capítulo sobre TDAH emadultos, o leitor aprenderá como os sintomas do TDAH setransformam ao longo da vida, o que dificulta a aplicação decritérios diagnósticos em adultos e torna ainda mais necessá-rio um bom conhecimento da clínica do TDAH e do funciona-mento na vida que seus portadores apresentam, muito bemapresentado pelo autor, que demonstra experiência ainda raraem nosso meio. O capítulo seguinte aborda o impacto do TDAHna vida conjugal, na família e no trabalho.Na seção 3, o leitor encontrará informações suficientes so-bre as principais condições que podem ser confundidas como TDAH ou que comumente se sobrepõem a ele; dadosepidemiológicos, quadros clínicos e as principais condutasterapêuticas encontram-se bem apresentados, atendendo ple-namente aos objetivos de um Manual Clínico.A última seção é completa, abrangendo todas as modali-dades terapêuticas complementares à farmacoterapia que serevelaram eficazes para o TDAH. Um oportuno capítulo so-bre técnicas de Coaching para TDAH vem suprir essa lacunaem nosso meio; muitos adultos com TDAH, mesmo em usocorreto de medicamentos, permanecem com dificuldades deorganização e p lanejamento e com tendência àprocrastinação; o coach, ao desenvolver uma parceria sau-dável com o portador, ajudando-o a monitorar-se (a falta deautomonitoração é fonte de grandes prejuízos na vida diáriade um portador), estimulando-o e motivando-o a realizar emanter mudanças posit ivas em sua vida, é capaz depotencializar em muito os resultados do tratamento. Além dis-so, o coach aumenta a adesão ao tratamento, considerandoque freqüentemente o portador de TDAH se esquece de tomaros medicamentos. O último capítulo do livro aborda as dúvi-das mais comuns dos pais a respeito do uso de medicamen-tos, os fatores que podem influenciar a adesão ao tratamento,uma breve explicação sobre as catecolaminas cerebrais e osprincipais sistemas, os medicamentos utilizados, sua titulaçãoe seus mais freqüentes efeitos adversos. Entre os medica-mentos estimulantes (os mais eficazes e os mais prescritospara tratar o TDAH), o autor detalha as três apresentaçõescomerciais diferentes de metilfenidato disponíveis no Brasil, ometilfenidato de curta ação, o de longa ação de absorçãobimodal, e o de longa ação pelo sistema de liberação osmótica.Baseado em parte na literatura, em parte em sua grande ex-periência no manejo desses fármacos, o autor apresenta di-cas práticas de quando uma das apresentações é mais vanta-josa que as outras, de como potencializar a adesão ao trata-mento, de como lidar com os principais efeitos adversos, fa-zendo jus à proposta do Manual Clínico.A alta prevalência, o elevado grau de prejuízo que acarretaao longo da vida, o amplo espectro de problemas associados(índices mais elevados de acidentes automobilísticos, evasãoescolar, perda de empregos, divórcio, dificuldades nos cuida-dos parentais, maiores gastos com saúde, etc.), o perfil decomorbidades freqüentemente presentes e o fato de haver umtratamento altamente efetivo fizeram do TDAH uma questãode saúde pública nos EUA. Aqui, freqüentemente ainda sediscute se o TDAH de fato existe, ou se não se trata de umainvenção da indústria, ou se não é mais um modismo, e vezpor outra vemos profissionais dando declarações inverídicassobre o tema. Para nós, especial is tas em TDAH, adesinformação, a falta de conhecimento histórico e o precon-ceito saltam aos olhos em opiniões como essas. Vivemos ummomento em que o acesso à informação nunca foi tão fácil,principalmente devido à internet; com isso, muitos portadoresde TDAH têm procurado ajuda de forma crescente em consul-tórios psiquiátricos e serviços públicos de saúde mental; écomum ouvirmos colegas recebendo pacientes que entendi-am de TDAH mais do que eles mesmos. Infelizmente, a qua-lidade nem sempre boa da informação disponível, aliada àformação ainda precária dos profissionais, tem gerado críticase relatos de possível excesso de diagnósticos. Na verdade,não existem diagnósticos excessivos e sim diagnósticos equi-vocados, ou que deixaram de considerar comorbidades queprejudicam a resposta ao tratamento. A considerar as taxas deprevalência est imada, o que predomina ainda é osubdiagnóstico. A necessidade de capacitar mais profissionaisda área para o diagnóstico e tratamento do TDAH é premente.O TDAH é o transtorno mental mais diagnosticado em crian-ças; sua persistência em adultos já está amplamenteestabelecida na literatura e, no entanto, infelizmente, a mai-or parte dos psiquiatras de adultos não recebeu formação ade-quada para o seu diagnóstico e tratamento. A deficiência deformação decorre da concepção equivocada de que o TDAHseria um transtorno exclusivo de crianças e que teria remis-são espontânea com o crescimento. Com isso, adultos porta-dores da síndrome e que sofrem com baixo desempenho edificuldades de administrar a própria vida – e que muitas ve-zes, ao longo da vida, foram objeto de preconceito, escárnioou avaliação equivocada – acabam perdendo a oportunidadede um diagnóstico e tratamento corretos. Essa obra tem opotencial de corrigir essa deficiência e, por isso, sua leitura éimperativa para todos os profissionais da saúde mental.Marcos RomanoAmbulatório de TDAH, Unidade de Pesquisa em Álcool eDrogas (UNIAD), Universidade Federal de São Paulo(UNIFESP), São Paulo (SP), Brasil

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